心脏骤停后目标温度管理专家共识

心脏骤停后目标温度管理专家共识心脏骤停是临床最危急的状况之一，尽管近年来心肺复苏技术不断进步，自主循环恢复（ROSC）率有所提高，但患者出院存活率及神经功能预后仍不理想。目标温度管理（TTM），既往亦称亚低温治疗，作为改善心脏骤停后昏迷患者神经功能预后的关键措施之一，其临床价值已得到多项高质量研究证实，并被国内外多个指南推荐。为进一步规范TTM的临床应用，优化治疗策略，提高救治效果，由多学科专家共同研讨，结合最新临床证据及实践经验，形成本共识。一、背景与意义心脏骤停后，机体经历全脑缺血再灌注损伤，引发一系列复杂的病理生理过程，包括兴奋性毒性、氧化应激、炎症反应、血脑屏障破坏、细胞凋亡及脑循环障碍等，最终导致神经元损伤和神经功能障碍。TTM通过降低脑组织代谢率、减少乳酸生成、抑制兴奋性氨基酸释放、减轻氧化应激和炎症反应、稳定细胞膜及血脑屏障等多种机制，减轻缺血再灌注损伤，保护神经功能。大量临床研究表明，对于心脏骤停后ROSC仍昏迷的患者，实施TTM可显著改善其神经功能预后，提高生存率。因此，在心脏骤停后综合救治体系中，TTM占据着不可或缺的重要地位。二、适用人群与时机适用人群：对于成人院外或院内心脏骤停，ROSC后仍处于昏迷状态（即对语言指令无有意义的反应）的患者，推荐实施TTM。无论初始心律如何（包括可除颤心律与不可除颤心律），均建议考虑TTM。启动时机：TTM应尽早启动。理想情况下，在ROSC后即开始评估，一旦排除禁忌证，应尽快开始降温。研究显示，延迟降温可能削弱TTM的神经保护效果。因此，在ROSC后第一个小时内开始降温，并在尽可能短的时间内（通常建议在启动降温后2-4小时内）达到目标温度，是改善预后的重要环节。三、目标温度的选择目前国际公认的目标温度范围为32℃至36℃。临床实践中，可根据患者具体情况（如基础疾病、ROSC时间、初始心律等）个体化选择目标温度。多项研究比较了不同目标温度（如32-34℃vs36℃）的疗效，结果显示在主要神经功能预后和生存率方面并无显著差异。因此，本共识认为，在32-36℃范围内选择一个恒定的目标温度（如36℃或34℃）进行管理均是合理的。关键在于维持温度的稳定，避免大幅波动。临床医生应结合患者个体情况及所在机构的经验，选择最合适的目标温度。四、目标温度的诱导、维持与复温（一）降温诱导TTM的诱导阶段应迅速、有效。常用的降温方法包括：1.体表降温：如冰毯、冰帽、冰袋（置于大血管处）、降温凝胶等。体表降温操作简便，但降温速度可能较慢，且易受环境温度影响。2.血管内降温：通过中心静脉导管引入温度可控的循环水进行热交换，降温速度快、温度控制精确，适用于需要快速达到目标温度或预计降温时间较长的患者。3.其他：如冷生理盐水静脉输注（通常为4℃生理盐水，可在短时间内输注一定量），可作为快速降低核心体温的辅助手段，但需注意容量负荷。在降温过程中，应密切监测核心体温，推荐使用食道温度、膀胱温度或肺动脉温度作为监测指标，避免仅依赖体表温度。同时，需警惕寒战的发生，寒战会增加代谢率和氧耗，对抗降温效果，应及时采取措施预防和控制（见下述“并发症的识别与处理”）。（二）温度维持达到目标温度后，需维持该温度一段时间，通常为24小时。维持阶段的核心是保持体温稳定，避免波动。此阶段仍需持续监测核心体温，并根据监测结果调整降温设备。血管内降温系统在温度维持的精确性方面更具优势。（三）复温复温过程应缓慢、平稳，避免因复温过快导致的脑再灌注损伤、脑水肿、颅内压升高及其他并发症（如电解质紊乱、心律失常）。推荐复温速度为每小时0.25℃至0.5℃，整个复温过程通常需要8-12小时或更长时间，直至恢复至正常体温（36.5℃-37.5℃）。复温方式通常为停止主动降温，让体温自然缓慢回升，或通过降温设备的加热功能进行控制性复温。复温过程中同样需要严密监测核心体温、神经系统体征及生命体征变化。五、TTM实施中的关键问题与管理TTM是一个系统性治疗过程，除了体温控制本身，还需对患者进行全面的器官功能支持与管理。（一）循环管理维持稳定的血流动力学是保证脑及其他重要器官灌注的基础。ROSC后患者常存在心肌顿抑、血管张力异常等情况，需密切监测血压、心率、心律、中心静脉压、心输出量（必要时）及组织灌注指标（如乳酸、尿量）。根据情况合理使用血管活性药物、正性肌力药物，维持适当的平均动脉压，以保证足够的脑灌注压。（二）呼吸管理TTM患者通常需要气管插管和机械通气支持。通气策略应个体化，目标是维持正常的氧合和适度的二氧化碳分压（避免过度通气或通气不足）。低碳酸血症可能导致脑血流量减少，高碳酸血症则可能增加颅内压。应监测动脉血气，指导通气参数调整。（三）神经系统评估在TTM期间及复温后，需动态评估神经系统功能。但需注意，低温本身会抑制神经系统功能，因此在体温恢复正常前，难以准确评估患者的真实神经功能预后。建议在复温至接近正常体温后（如36℃以上），且停用镇静药物足够时间后，再进行较为可靠的神经系统评估，包括意识状态、瞳孔反射、肢体活动、脑干反射等。避免在低温或药物影响下过早判定预后，以免做出错误决策。（四）内环境与代谢管理1.电解质紊乱：低温可影响多种电解质（如钾、钠、镁、钙）的分布和代谢，复温过程中也易出现波动，需定期监测并及时纠正。2.血糖管理：心脏骤停后患者常存在应激性高血糖，TTM期间血糖控制目标尚无定论，建议维持血糖在正常或略高水平，避免低血糖。应加强血糖监测，谨慎使用胰岛素。3.营养支持：TTM期间患者代谢率改变，复温后逐渐恢复。应根据患者情况，在血流动力学稳定后尽早开始肠内营养支持，以维护肠道功能，减少感染风险。（五）感染预防TTM患者免疫功能可能受到抑制，且多有创操作（如气管插管、中心静脉置管、导尿管等），感染风险增加。应严格执行无菌操作，加强手卫生，合理使用抗生素（根据临床指征）。监测体温时，需区分是感染性发热还是复温过程中的体温波动。六、TTM的终止与撤离TTM的终止通常指复温完成，患者体温恢复正常。但对于神经功能预后极差、出现不可逆多器官功能衰竭或存在明确TTM禁忌证的患者，在与家属充分沟通后，可考虑提前终止TTM。TTM技术的撤离应在复温至目标体温并稳定后，逐步停用降温设备。七、并发症的识别与处理TTM可能带来一系列并发症，临床医生应保持警惕，及时识别并处理。1.寒战：最常见的并发症之一。预防和处理措施包括：使用镇静药物（如丙泊酚、咪达唑仑）、阿片类药物，必要时使用肌松剂（需联合机械通气）；体表加温（如四肢保暖）以减少寒战阈值；某些药物如右美托咪定也可能有助于减少寒战。2.心律失常：低温可能导致心动过缓、房室传导阻滞等，严重时需起搏器支持。复温过程中也可能出现心律失常。3.凝血功能障碍：轻度低温即可影响血小板功能和凝血因子活性，增加出血风险。需监测凝血功能，必要时补充凝血因子或血小板。4.电解质紊乱：如低钾血症（复温期常见）、低镁血症、低磷血症等，需动态监测并纠正。5.感染风险增加：如前所述，需加强预防和监测。6.脑水肿/颅内压升高：虽然TTM的目的之一是减轻脑水肿，但在复温过程中仍可能出现，需密切观察神经系统体征，必要时监测颅内压并采取降颅压措施。八、总结目标温度管理是心脏骤停后昏迷患者综合救治策略中的重要组成部分，其核心目标是改善神经功能预后。临床实践中，应严格把握适应证与时机，个体化选择目标温度（32-36℃），规范实施降温、维