2025年版成人急性髓系白血病(非急性早幼粒细胞白血病)中国诊疗指南

2025年版成人急性髓系白血病(非急性早幼粒细胞白血病)中国诊疗指南本指南由中华医学会血液学分会、中国医师协会血液科医师分会组织国内血液病领域专家，结合近年来国内外成人急性髓系白血病（非急性早幼粒细胞白血病，以下简称非APLAML）的最新临床研究成果、药物可及性及我国临床诊疗实践，在既往指南基础上修订而成。本指南旨在规范我国成人非APLAML的诊断、危险度分层、治疗及随访管理，提高诊疗水平，改善患者生存预后，为临床医师提供科学、实用的诊疗依据。一、指南概述1.1修订背景与目的急性髓系白血病（AML）是一组起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，以骨髓和外周血中原始和幼稚髓系细胞异常增殖为特征，是成人最常见的急性白血病类型。其中，非APLAML约占成人AML的80%以上，其诊疗难度大、预后差异显著。近年来，随着分子生物学技术的快速发展，非APLAML的诊断已进入形态学、免疫学、细胞遗传学及分子生物学（MICM）整合诊断时代，靶向治疗、免疫治疗等新型治疗手段不断涌现，显著改变了非APLAML的诊疗格局。2025年版指南在2022年版指南的基础上，重点更新了诊断分型、分子生物学检测、危险度分层标准，新增了新型靶向药物、免疫药物的临床应用推荐，优化了不同人群（年轻适合强化疗患者、老年/不适合强化疗患者、复发难治患者）的治疗方案，明确了造血干细胞移植的时机和指征，同时完善了支持治疗和随访管理策略，旨在进一步推动非APLAML的精准诊疗，实现患者的个体化治疗，最大程度改善患者生存质量和远期预后。1.2适用范围本指南适用于年龄≥18岁的成人非APLAML患者的诊断、治疗及随访管理，涵盖初治、复发难治及缓解后巩固维持治疗等全病程。本指南不适用于急性早幼粒细胞白血病（APL）、儿童AML、慢性髓系白血病急变期及其他髓系增殖性肿瘤转化的AML患者。临床医师在应用本指南时，应结合患者的具体病情、合并症、体能状态及药物可及性，制定个体化诊疗方案。二、诊断与分型2.1诊断原则非APLAML的诊断需遵循MICM整合诊断原则，结合患者的临床表现、外周血及骨髓形态学、免疫学表型、细胞遗传学、分子生物学检测结果，进行综合判断，明确诊断及分型，同时为危险度分层、治疗方案选择及预后评估提供依据。诊断核心标准：外周血或骨髓中原始髓系细胞比例≥20%；若患者存在克隆性重现性细胞遗传学异常（如t(8;21)(q22;q22.1)、inv(16)(p13.1q22)或t(16;16)(p13.1;q22)、t(15;17)(q24.1;q21.2)除外）或融合基因（如RUNX1-RUNX1T1、CBFB-MYH11等），即使原始细胞比例<20%，也可诊断为AML。2.2各维度诊断要求2.2.1形态学诊断形态学诊断是AML诊断的基础，需对患者的外周血涂片、骨髓涂片进行瑞氏-吉姆萨染色，显微镜下观察细胞形态、比例及分化特征，明确原始细胞类型及比例。骨髓活检组织病理检查可辅助判断骨髓增生程度、原始细胞浸润范围及骨髓组织结构，适用于骨髓增生低下、干抽或疑似骨髓纤维化的患者。原始细胞定义：骨髓和外周血中未成熟的髓系细胞，包括原始粒细胞、原始单核细胞、原始巨核细胞等，需结合细胞化学染色（如过氧化物酶染色、非特异性酯酶染色）进一步鉴别髓系与淋系原始细胞。2.2.2免疫学诊断多参数流式细胞术（MFC）是免疫学诊断的首选方法，为2025年版指南I级推荐项目，可精准识别骨髓和外周血中原始细胞的免疫表型特征，明确髓系分化方向，鉴别AML与其他造血系统恶性肿瘤（如急性淋巴细胞白血病、骨髓增生异常综合征等）。核心检测指标：髓系相关抗原（CD13、CD33、CD117、MPO）、淋系相关抗原（CD3、CD19、CD20）、干细胞相关抗原（CD34、HLA-DR）及系列特异性抗原（如单核细胞相关抗原CD14、CD64，巨核细胞相关抗原CD41、CD61）。AML原始细胞通常表达髓系相关抗原，部分患者可伴有淋系抗原跨系表达。2.2.3细胞遗传学诊断染色体核型分析是细胞遗传学诊断的金标准，需对骨髓细胞进行体外培养后，进行染色体显带分析，明确染色体数目及结构异常。2025年版指南推荐，所有初治非APLAML患者均需常规进行染色体核型分析，检测结果是危险度分层的重要依据。常见异常核型：预后良好核型（如t(8;21)(q22;q22.1)、inv(16)(p13.1q22)、t(16;16)(p13.1;q22)）；预后中等核型（如正常核型、+8、t(9;11)(p21.3;q23.3)）；预后不良核型（如-5/5q-、-7/7q-、复杂核型（≥3种染色体异常）、t(6;9)(p23;q34.1)、t(9;22)(q34.1;q11.2)等）。2.2.4分子生物学诊断分子生物学检测是精准诊疗的核心，2025年版指南进一步扩大了必检基因范围，重点检测与AML预后、靶向治疗相关的基因突变及融合基因，为危险度分层、治疗方案选择提供依据。检测方法包括实时荧光定量PCR、二代测序（NGS）等，其中NGS可同时检测多个基因，推荐用于初治患者的全面分子筛查。必检基因：融合基因（RUNX1-RUNX1T1、CBFB-MYH11、MLL/KMT2A重排、NUP98重排等）；基因突变（FLT3-ITD、FLT3-TKD、IDH1、IDH2、NPM1、CEBPA、TP53、RUNX1、ASXL1、DNMT3A等）。2025年版指南新增推荐，将KMT2A（MLL）重排和FLT3-TKD作为危险度分层I级推荐指标，删除U2AFI、SRSF2、ZRSR2、EZH2、BCOR、STAG2基因突变的常规检测推荐。2.3诊断分型2025年版指南参照WHO2022造血与淋巴组织肿瘤分类标准及ICC（国际共识分类），以基因定义的生物学本质为核心，对非APLAML进行分型，主要包括以下类型：伴有重现性遗传学异常的AML：如AML伴t(8;21)(q22;q22.1)RUNX1-RUNX1T1、AML伴inv(16)(p13.1q22)或t(16;16)(p13.1;q22)CBFB-MYH11、AML伴NPM1突变、AML伴CEBPA双等位基因突变等；伴骨髓增生异常相关改变的AML：患者既往有骨髓增生异常综合征（MDS）病史，或骨髓中存在MDS相关细胞遗传学异常，或外周血/骨髓中原始细胞比例≥20%且伴有MDS相关形态学改变；治疗相关的AML（t-AML）：患者既往接受过化疗、放疗或免疫抑制剂治疗，治疗后出现AML，根据发病时间可分为烷化剂相关t-AML、拓扑异构酶Ⅱ抑制剂相关t-AML等；AML未特指型（AML-NOS）：不符合上述分型标准的AML，根据原始细胞分化方向可分为AML微分化型、AML未成熟型、AML成熟型、急性粒-单核细胞白血病、急性单核细胞白血病等。三、危险度分层非APLAML的预后差异显著，危险度分层是制定个体化治疗方案的核心依据。2025年版指南结合患者的年龄、体能状态、合并症、细胞遗传学、分子生物学检测结果，将非APLAML患者分为预后良好组、预后中等组、预后不良组，具体分层标准如下：3.1预后良好组满足以下任一条件即可归为预后良好组：伴有t(8;21)(q22;q22.1)RUNX1-RUNX1T1，且无KIT基因突变或KIT基因突变低负荷；伴有inv(16)(p13.1q22)或t(16;16)(p13.1;q22)CBFB-MYH11，且无KIT基因突变或KIT基因突变低负荷；伴有CEBPA双等位基因突变；伴有NPM1突变，且无FLT3-ITD基因突变或FLT3-ITD基因突变低负荷（等位基因比率<0.5）。3.2预后中等组满足以下任一条件即可归为预后中等组：正常核型，且无预后良好组及预后不良组相关基因突变；伴有NPM1突变，且FLT3-ITD基因突变高负荷（等位基因比率≥0.5）；伴有FLT3-TKD基因突变，无其他预后不良相关异常；伴有t(9;11)(p21.3;q23.3)KMT2A-MLLT3；伴有+8、+21、+13、del(9q)等孤立性染色体异常，无其他预后不良相关异常。3.3预后不良组满足以下任一条件即可归为预后不良组：伴有复杂核型（≥3种染色体异常，不包括预后良好组相关异常）；伴有-5/5q-、-7/7q-、del(17p)、t(6;9)(p23;q34.1)、t(9;22)(q34.1;q11.2)、inv(3)(q21.3q26.2)或t(3;3)(q21.3;q26.2)；伴有KMT2A（MLL）重排（除t(9;11)(p21.3;q23.3)外）；伴有TP53基因突变（尤其是双等位基因突变）；伴有RUNX1基因突变（孤立性或合并其他预后不良异常）；伴骨髓增生异常相关改变的AML；治疗相关的AML（t-AML）。注：危险度分层需结合患者的具体情况综合判断，对于合并多种基因突变或染色体异常的患者，需按照“就高不就低”的原则，归为预后不良组。同时，患者的年龄、体能状态、合并症等因素也会影响预后，临床医师需结合实际情况调整治疗方案。四、治疗原则与方案非APLAML的治疗需遵循“分层治疗、个体化治疗”的原则，根据患者的危险度分层、年龄、体能状态、合并症及药物可及性，选择合适的治疗方案，主要包括诱导缓解治疗、缓解后巩固强化治疗、维持治疗、造血干细胞移植及复发难治患者的治疗。同时，全程重视支持治疗，预防和治疗并发症，提高患者的治疗耐受性和生存质量。4.1治疗前评估所有初治非APLAML患者在治疗前均需进行全面评估，明确患者的病情、体能状态及合并症，为治疗方案选择提供依据，具体评估内容包括：一般情况评估：年龄、体能状态（ECOG评分或Karnofsky评分）、营养状况、既往病史（尤其是心、肝、肾、肺等重要脏器疾病史）、既往治疗史；实验室检查：血常规、肝肾功能、电解质、凝血功能、心肌酶谱、感染相关指标（如降钙素原、C反应蛋白、病毒学检测）、血型及HLA配型（70岁以下适合强化疗患者为II级推荐）；影像学检查：胸部CT、腹部B超（肝、胆、脾、肾），必要时进行心脏超声、头颅CT/MRI等检查，评估重要脏器功能及有无髓外浸润；MICM检测：完成形态学、免疫学、细胞遗传学及分子生物学检测，明确诊断、分型及危险度分层。4.2诱导缓解治疗诱导缓解治疗的目的是快速清除体内异常克隆细胞，使患者达到完全缓解（CR），为后续巩固强化治疗奠定基础。完全缓解的标准：外周血中无原始细胞，中性粒细胞绝对值≥1.0×10⁹/L，血小板≥100×10⁹/L；骨髓中原始细胞比例<5%，无髓外浸润；相关症状、体征消失，重要脏器功能恢复正常。根据患者的年龄、体能状态及危险度分层，选择不同的诱导缓解方案。4.2.1年轻（<60岁）、体能状态良好（ECOG评分0-2分）、适合强化疗患者此类患者优先选择强化疗方案，2025年版指南推荐以下方案：DA方案（柔红霉素+阿糖胞苷）：柔红霉素45-60mg/m²·d，静脉滴注，第1-3天；阿糖胞苷100-200mg/m²·d，持续静脉滴注，第1-7天。该方案是经典的诱导缓解方案，适用于所有适合强化疗的非APLAML患者；IA方案（去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷）：去甲氧柔红霉素8-12mg/m²·d，静脉滴注，第1-3天；阿糖胞苷用法同DA方案。该方案缓解率较高，适用于预后中等组及预后不良组患者；HA方案（高三尖杉酯碱+阿糖胞苷）：高三尖杉酯碱2-4mg/m²·d，静脉滴注，第1-7天；阿糖胞苷用法同DA方案。该方案适用于不能耐受蒽环类药物的患者；靶向药物联合化疗方案：对于伴有FLT3基因突变的患者，推荐在化疗基础上联合FLT3抑制剂（如吉瑞替尼、米哚妥林）；对于伴有IDH1/IDH2基因突变的患者，推荐联合IDH抑制剂（如艾伏尼布、恩西地平）。2025年版指南新增推荐，含中剂量阿糖胞苷的诱导治疗方案联合IDH抑制剂，可用于可耐受强化疗的IDH突变AML患者。诱导缓解治疗期间，需密切监测患者的血常规、肝肾功能、凝血功能及不良反应，及时调整治疗剂量，预防感染、出血、骨髓抑制等并发症。治疗结束后2-3周，复查骨髓涂片，评估缓解情况。若未达到完全缓解，可考虑更换诱导方案或进行挽救治疗。4.2.2老年（≥60岁）、体能状态较差（ECOG评分3-4分）、不适合强化疗患者此类患者耐受性较差，避免使用高强度化疗方案，优先选择低强度化疗方案、靶向治疗或支持治疗，以改善患者生存质量、延长生存期为主要目标，2025年版指南推荐以下方案：低强度化疗方案：如CAG方案（阿糖胞苷+阿克拉霉素+粒细胞集落刺激因子）、HAG方案（高三尖杉酯碱+阿糖胞苷+粒细胞集落刺激因子），适用于体能状态尚可、无严重合并症的老年患者；靶向治疗：对于伴有FLT3、IDH1/IDH2、NPM1等基因突变的患者，可单独使用靶向药物或联合低强度化疗。例如，艾伏尼布±阿扎胞苷推荐用于不能耐受强化疗的IDH1突变AML患者；吉瑞替尼可用于伴有FLT3-ITD/FLT3-TKD基因突变的老年患者；支持治疗：对于体能状态极差、合并严重脏器功能不全的患者，以支持治疗为主，包括输血、抗感染、营养支持、对症治疗等，缓解患者症状，提高生存质量。2025年版指南新增推荐，老年AML患者可整合中医药治疗，推荐黄连解毒汤、清瘟败毒饮等中药方剂联合标准支持治疗（Level1a证据）。4.3缓解后巩固强化治疗患者达到完全缓解后，需进行巩固强化治疗，目的是进一步清除体内残留的异常克隆细胞，降低复发风险，延长无病生存期（DFS）和总生存期（OS）。巩固强化治疗方案需根据患者的危险度分层、年龄、体能状态及诱导缓解方案选择，治疗周期一般为4-6个疗程。4.3.1预后良好组患者此类患者预后较好，可选择化疗巩固强化治疗，无需常规进行造血干细胞移植，推荐方案：中剂量阿糖胞苷单药方案：阿糖胞苷1-2g/m²，每12小时1次，静脉滴注，第1-3天，每4周为1个疗程，共4-6个疗程；联合化疗方案：如DA方案、IA方案，每4周为1个疗程，共4-6个疗程。对于伴有KIT基因突变的患者，可在化疗基础上联合酪氨酸激酶抑制剂（如伊马替尼）。4.3.2预后中等组患者此类患者预后中等，需结合患者的年龄、体能状态及供者情况，选择化疗巩固强化治疗或异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）：年龄<60岁、有合适供者的患者，推荐在巩固化疗1-2个疗程后，进行allo-HSCT，可显著降低复发风险；年龄≥60岁、无合适供者或体能状态较差的患者，选择中剂量阿糖胞苷单药或联合化疗方案进行巩固强化治疗，共4-6个疗程。对于伴有FLT3、IDH1/IDH2基因突变的患者，可联合相应靶向药物进行维持治疗。4.3.3预后不良组患者此类患者预后较差，复发风险高，优先推荐allo-HSCT，具体方案：年龄<60岁、有合适供者的患者，在诱导缓解后尽快进行allo-HSCT，移植前可进行1-2个疗程的巩固化疗，清除体内残留病灶；年龄≥60岁、无合适供者或体能状态较差的患者，可选择中剂量阿糖胞苷联合靶向药物（如FLT3抑制剂、IDH抑制剂）进行巩固强化治疗，或参加临床试验，探索新型治疗方案。4.4维持治疗维持治疗的目的是抑制体内残留异常克隆细胞的增殖，延长无病生存期，主要适用于预后中等组、预后不良组患者及无法进行allo-HSCT的患者。2025年版指南推荐以下维持治疗方案：靶向药物维持治疗：对于伴有FLT3基因突变的患者，推荐吉瑞替尼、米哚妥林等FLT3抑制剂维持治疗；对于伴有IDH1/IDH2基因突变的患者，推荐艾伏尼布、恩西地平维持治疗；对于伴有NPM1基因突变的患者，推荐阿扎胞苷联合维奈克拉维持治疗；化疗维持治疗：对于无靶向药物指征的患者，可选择低剂量阿糖胞苷、阿扎胞苷等药物维持治疗，每4-8周为1个疗程，维持治疗时间一般为1-2年；免疫治疗：对于PD-L1阳性或伴有高肿瘤负荷的患者，可联合PD-1/PD-L1抑制剂进行维持治疗，进一步降低复发风险。4.5异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）allo-HSCT是目前治愈非APLAML的唯一有效手段，适用于预后不良组患者、预后中等组有合适供者的患者及复发难治患者。2025年版指南明确了allo-HSCT的时机和指征，优化了移植前预处理方案及移植后随访管理策略。4.5.1移植指征预后不良组患者，年龄<60岁、体能状态良好、有合适供者，诱导缓解后尽快进行allo-HSCT；预后中等组患者，年龄<60岁、有合适供者，巩固化疗1-2个疗程后进行allo-HSCT；复发难治患者，经挽救治疗达到完全缓解后，尽快进行allo-HSCT；伴有TP53基因突变、复杂核型等高危因素的患者，即使达到完全缓解，也推荐尽早进行allo-HSCT。4.5.2供者选择优先选择人类白细胞抗原（HLA）全相合的同胞供者，若无同胞供者，可选择HLA全相合的无关供者、单倍体相合供者（如父母、子女、兄弟姐妹等）。2025年版指南推荐，单倍体相合造血干细胞移植的疗效与无关供者移植相当，可作为无合适全相合供者患者的首选。4.5.3预处理方案预处理方案需根据患者的年龄、体能状态、脏器功能及供者类型选择，主要包括清髓性预处理方案和降低强度预处理方案：清髓性预处理方案：适用于年龄<50岁、体能状态良好、无严重脏器功能不全的患者，如经典的Bu/Cy方案（白消安+环磷酰胺）；降低强度预处理方案：适用于年龄≥50岁、体能状态较差或合并严重脏器功能不全的患者，如氟达拉滨+环磷酰胺+白消安方案，可降低移植相关死亡率。4.5.4移植后管理移植后需密切监测患者的血常规、肝肾功能、免疫功能及移植相关并发症，包括移植物抗宿主病（GVHD）、感染、出血、肝静脉闭塞病等。同时，定期进行骨髓检查及分子生物学检测，监测残留病灶，及时发现复发迹象，尽早进行干预治疗。4.6复发难治性非APLAML的治疗复发难治性非APLAML是指诱导缓解治疗后未达到完全缓解，或完全缓解后6个月内复发（早期复发），或完全缓解后6个月以上复发（晚期复发），且常规化疗方案治疗无效的患者。此类患者预后极差，治疗难度大，2025年版指南推荐采用个体化挽救治疗方案，结合患者的复发时间、危险度分层、体能状态及药物可及性，选择合适的治疗方案。4.6.1挽救化疗方案对于体能状态良好的患者，可选择高强度挽救化疗方案，如FLAG方案（氟达拉滨+阿糖胞苷+粒细胞集落刺激因子）、MEC方案（米托蒽醌+依托泊苷+阿糖胞苷）、CLAG方案（克拉屈滨+阿糖胞苷+粒细胞集落刺激因子）等，缓解率约为30%-50%。4.6.2靶向治疗联合挽救化疗对于伴有FLT3、IDH1/IDH2、BCL-2等基因突变的患者，推荐在挽救化疗基础上联合相应靶向药物，可显著提高缓解率。例如，FLT3突变患者联合吉瑞替尼，IDH1突变患者联合艾伏尼布，BCL-2突变患者联合维奈克拉。4.6.3免疫治疗对于复发难治患者，可选择免疫治疗方案，如CD33单抗（吉妥珠单抗）、PD-1/PD-L1抑制剂、CAR-T细胞治疗等。其中，CAR-T细胞治疗在复发难治AML中的应用取得了显著进展，2025年版指南推荐其用于常规治疗无效的复发难治患者。4.6.4allo-HSCT对于经挽救治疗达到完全缓解的复发难治患者，尽快进行allo-HSCT，是改善患者预后的关键。对于无法达到完全缓解的患者，可考虑进行姑息性allo-HSCT或参加临床试验。五、支持治疗支持治疗是非APLAML治疗的重要组成部分，贯穿于诊疗全过程，可提高患者的治疗耐受性，预防和治疗并发症，改善患者生存质量，具体包括以下内容：5.1成分输血支持对于血红蛋白<60g/L或伴有明显贫血症状的患者，及时输注悬浮红细胞，纠正贫血；对于血小板<20×10⁹/L或伴有出血症状的患者，及时输注单采血小板，预防和治疗出血。输血前需进行血型鉴定和交叉配血，预防输血反应。5.2感染防治AML患者化疗后常出现骨髓抑制，中性粒细胞减少，感染风险显著增加，需加强感染防治：预防感染：保持病房清洁消毒，严格无菌操作，对于中性粒细胞<0.5×10⁹/L的患者，给予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或粒细胞-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF），促进中性粒细胞恢复；必要时给予预防性抗感染药物（如广谱抗生素、抗真菌药物）；治疗感染：一旦出现感染症状（如发热、咳嗽、腹泻等），及时完善相关检查，明确感染部位和病原体，根据病原体培养及药敏试验结果，选择敏感抗感染药物进行治疗。5.3脏器功能保护化疗药物常伴有肝肾功能损害、心肌损害等不良反应，治疗期间需密切监测肝肾功能、心肌酶谱，及时给予保肝、护肾、营养心肌等药物，避免使用肾毒性、肝毒性药物。对于伴有心功能不全的患者，调整蒽环类药物剂量，必要时更换治疗方案。5.4对症支持治疗对于伴有发热、疼痛、恶心、呕吐等症状的患者，给予退热、止痛、止吐等对症治疗；加强