甲状腺功能亢进（外科）病历模版

甲状腺功能亢进（外科）病历模版入院记录姓名：XXX性别：女年龄：38岁职业：中学教师婚况：已婚籍贯：XX省XX市现住址：XX市XX区XX路XX号入院日期：202X年X月X日10:30记录日期：202X年X月X日15:00病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：发现甲状腺肿大伴心悸、多汗6年，加重伴双眼突出1年，药物治疗无效2个月。现病史：患者6年前无明显诱因出现颈部增粗，伴心悸、多汗、多食易饥，每日进餐4-5次仍感饥饿，半年内体重下降约8kg，同时出现双手细震颤、情绪易激动，就诊当地医院查甲状腺功能示FT311.2pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L）、FT430.5pmol/L（12-22pmol/L）、TSH0.02mIU/L（0.27-4.2mIU/L），甲状腺彩超示双侧甲状腺弥漫性肿大，诊断为“甲状腺功能亢进症（Graves病）”，予甲巯咪唑片10mgtid治疗，1个月后症状缓解，3个月后甲功正常，逐步减量至5mgqd维持治疗2年，期间甲功稳定后自行停药。停药1年症状轻度复发，未予重视。1年前颈部增粗加剧，伴双眼渐进性突出、畏光流泪、视物重影，心悸加重，活动后明显，多汗浸湿枕巾，2个月内体重再降5kg，双手震颤、情绪烦躁易怒，复查甲功示FT313.8pmol/L、FT438.6pmol/L、TSH<0.01mIU/L、TRAb42IU/L（<1.75IU/L），彩超示左侧甲状腺4.6×2.1×1.8cm、右侧4.8×2.2×1.9cm，实质回声不均、血流丰富（火海征）。予甲巯咪唑10mgtid治疗1周后出现全身皮疹瘙痒，改用丙硫氧嘧啶100mgtid治疗2个月，复查甲功示FT312.5pmol/L、FT435.2pmol/L、TSH0.01mIU/L，症状无缓解，为求手术收入我科。发病以来精神尚可，睡眠差（入睡困难、多梦），小便每日8-10次，大便每日2-3次、成形。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、外伤、输血史；否认食物过敏史；对甲巯咪唑过敏（皮疹、瘙痒）。预防接种史随当地。个人史：生于原籍，无疫区接触史。吸烟10年，每日5支，未戒烟；偶饮红酒（每月1次）。长期伏案工作，否认毒物、放射性物质接触史。月经婚育史：14岁初潮，平素周期28-30天、经期3-4天，经量中等。近1年周期延长至35-40天，经量减少，末次月经202X年X月X日。26岁结婚，育1女（10岁，体健），配偶体健。家族史：母亲患Graves病，40岁时行碘131治疗好转；否认家族遗传病史。体格检查T36.8℃，P98次/分，R20次/分，BP130/75mmHg。一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神烦躁，自动体位，查体合作。皮肤黏膜：皮肤潮湿多汗，无黄染、皮疹、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅无畸形，头发疏密可。眼：双眼突眼（右眼19mm，左眼20mm，参考值12-14mm），Stellwag征（瞬目减少）、Joffroy征（上视时前额无皱起）、Mobius征（辐辏不良）阳性，结膜充血水肿，角膜透明，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆（3mm），对光反射灵敏。耳：耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻：无畸形，鼻腔通畅，副鼻窦区无压痛。口腔：口唇无发绀，伸舌居中伴细震颤，牙龈无红肿，咽无充血，扁桃体无肿大。颈部：对称活动自如，无颈静脉怒张、颈动脉异常搏动。甲状腺Ⅱ度弥漫性肿大（超过胸锁乳突肌前缘），质中，表面光滑，随吞咽上下移动，双侧可闻及连续性血管杂音。气管居中。胸部：胸廓对称，胸骨无压痛。肺：双肺呼吸运动对称，叩诊清音，呼吸音清，未闻及啰音。心：心尖搏动位于左第5肋间锁中内0.5cm，范围2cm，无震颤。心率98次/分，律齐，心音有力，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹部：平坦，无胃肠型、腹壁静脉曲张，腹肌软，全腹无压痛反跳痛，肝脾未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。脊柱四肢：脊柱生理曲度存在，无畸形压痛。四肢无畸形，双下肢无水肿，双侧手指细震颤，闭目伸舌试验阳性，闭目难立征阳性。生理反射存在，病理反射未引出。神经系统：意识清楚，定向力正常，言语流利，肌力肌张力正常，腱反射亢进。辅助检查（202X年X月X日当地医院）：甲功FT312.5pmol/L、FT435.2pmol/L、TSH0.01mIU/L，TRAb35IU/L；血常规WBC6.8×10^9/L、Hb125g/L；肝功能ALT28U/L、AST22U/L；电解质K+4.1mmol/L；心电图窦性心动过速（96次/分），V4-V6导联ST段压低0.05mV；甲状腺彩超双侧弥漫性肿大、血流丰富。（202X年X月X日我院门诊）：甲状腺核素扫描弥漫性摄99mTc率增高；眼部MRI示双侧突眼、眼外肌增粗（内直肌、下直肌著），视神经无受压。初步诊断：1.甲状腺功能亢进症（Graves病，复发型，药物治疗无效）2.甲状腺相关性眼病（中度，活动期）3.窦性心动过速记录医师：XXX首次病程记录202X年X月X日16:00一、病例特点1.中年女性，慢性复发病程，药物治疗无效（甲巯咪唑过敏，丙硫氧嘧啶2个月甲功未达标）。2.典型高代谢症状：心悸、多汗、多食易饥、体重下降、双手震颤；甲状腺弥漫性肿大伴血管杂音；中度突眼伴眼征阳性。3.辅助检查：FT3、FT4显著升高，TSH降低，TRAb阳性；甲状腺彩超、核素扫描支持Graves病；眼部MRI证实突眼、眼外肌增粗。二、拟诊讨论（一）诊断及依据1.Graves病（复发型，药物治疗无效）：①甲亢病史停药复发；②高代谢症状+甲状腺弥漫性肿大+血管杂音；③甲功异常+TRAb阳性+影像学支持；④甲巯咪唑过敏，丙硫氧嘧啶治疗无效，符合手术指征。2.甲状腺相关性眼病（中度活动期）：①Graves病病史；②突眼+畏光流泪+复视；③眼征阳性+MRI示眼外肌增粗。3.窦性心动过速：甲亢高代谢所致，心率98次/分，心电图支持。（二）鉴别诊断1.结节性甲状腺肿伴甲亢：中老年多见，甲状腺不对称肿大伴结节，核素扫描示热结节，与本患者不符，可排除？2.桥本甲亢：甲状腺质硬，TPOAb、TgAb显著升高，后期甲减，本患者抗体待查，暂不考虑。3.甲状腺癌伴甲亢：多有质硬结节，彩超示边界不清、钙化，本患者无结节，暂不排除，需入院完善FNAB。（三）诊疗计划1.完善检查：血常规、肝肾功、电解质、凝血、血糖、TPOAb/TgAb、24h尿碘、胸片、心脏超声、甲状腺FNAB、基础代谢率。2.术前准备：丙硫氧嘧啶100mgtid抑制激素合成；普萘洛尔20mgtid控制心率、降低基础代谢率；待甲功接近正常、心率<90次/分、基础代谢率<+20%，加用卢戈氏液10滴tid减少甲状腺血流；眼部予左氧氟沙星、玻璃酸钠滴眼液护理。3.术前讨论后择期行双侧甲状腺次全切除术。4.术后监测甲功、血钙，预防并发症，予替代治疗。记录医师：XXX术前讨论记录时间：202X年X月X日10:00地点：外科示教室主持人：XXX主任医师参加人员：XXX副主任医师、XXX主治医师、XXX住院医师、XXX麻醉医师XXX住院医师：汇报入院后检查：血常规WBC7.2×10^9/L，肝肾功能正常，电解质K+4.2mmol/L，TPOAb12IU/L、TgAb15IU/L（正常），24h尿碘180μg/L（正常），基础代谢率+18%，心脏超声EF65%，甲状腺FNAB示弥漫性毒性甲状腺肿（无癌）。予丙硫氧嘧啶+普萘洛尔10天后，复查FT38.6pmol/L、FT424.5pmol/L、TSH0.02mIU/L，心率82次/分，症状缓解。XXX主治医师：患者手术指征明确，术前准备达标，无禁忌。建议行双侧甲状腺次全切除术，每侧保留背侧3-4g甲状腺组织，平衡甲亢治愈与术后甲减、甲状旁腺损伤风险。术中采用被膜下分离，精细保护喉返神经（避免牵拉、电灼），尽量保留甲状旁腺血供，误切则自体移植。XXX副主任医师：同意上述意见，患者伴中度突眼，手术控制甲亢可改善眼部症状，术后需及时替代治疗避免甲减加重突眼。术前继续卢戈氏液10滴tid3-5天，减少术中出血。术后监测血钙，警惕甲状旁腺功能减退，及时补钙。XXX麻醉医师：患者甲亢控制稳定，心肺功能好，可耐受全麻。术中避免用阿托品等增快心率药物，监测体温、心率，警惕甲亢危象先兆。XXX主任医师总结：①诊断明确，手术指征充分；②手术方案：双侧甲状腺次全切除术（每侧保留3g背侧组织）；③术中精细解剖，保护喉返神经、甲状旁腺；④术后监测甲功、血钙，预防并发症。定于202X年X月X日全麻手术。记录医师：XXX手术记录手术日期：202X年X月X日09:00-10:30手术医师：XXX主任医师、XXX主治医师麻醉方式：全麻手术名称：双侧甲状腺次全切除术手术经过：患者仰卧位，肩下垫枕，头后仰，颈部消毒铺巾。胸骨上窝两横指处顺皮纹做6cm弧形切口，切开皮肤、皮下、颈阔肌，游离皮瓣（上至甲状软骨上缘，下至胸骨上窝，两侧至胸锁乳突肌前缘）。纵切颈白线，分离甲状腺假被膜，暴露双侧甲状腺：弥漫性肿大，质中，表面光滑，血管增粗迂曲。先处理右侧：拉钩牵开胸锁乳突肌，分离上极，结扎切断甲状腺上动静脉前支（保留后支保护喉上神经外支），结扎切断中静脉。牵拉上极暴露下极，靠近包膜结扎切断下动静脉（避免损伤喉返神经）。被膜下分离，保留背侧3g组织，楔形切除大部分甲状腺，3-0可吸收线缝合残端。同法处理左侧，保留背侧3g组织。生理盐水冲洗术野，神经监测仪确认双侧喉返神经连续性好；见3枚甲状旁腺血供良好。彻底止血，放置14F负压引流球（经右侧戳孔引出）。逐层缝合颈白线、颈阔肌、皮下，可吸收线皮内缝合皮肤。术中出血50ml，未输血。标本送病理。手术顺利，患者安返病房。记录医师：XXX术后即时病程记录202X年X月X日11:00患者全麻下行双侧甲状腺次全切除术，手术顺利，麻醉清醒拔管后返回病房。神志清，精神可，生命体征：T36.7℃，P85次/分，R18次/分，BP125/70mmHg。切口敷料干燥，引流球通畅，引流出暗红色液体12ml。无呼吸困难、声音嘶哑、手足抽搐。处理：心电监护、吸氧2L/min；补液（5%GS500ml+维C2g）；头孢呋辛1.5gbid抗感染；卡络磺钠60mgqd止血；普萘洛尔10mgtid；卢戈氏液8滴tid；密切观察病情。记录医师：XXX术后第3天病程记录202X年X月X日09:00患者术后第3天，一般情况好，无发热、呼吸困难，声音正常，无手足麻木。进半流质饮食无呛咳。生命体征：P78次/分，BP118/70mmHg。切口敷料干燥，引流球引流出淡红色液体5ml（累计45ml），今日拔除引流球，换药见切口对合好，无红肿渗液。复查FT36.2pmol/L、FT418.5pmol/L、TSH0.03mIU/L，血钙2.25mmol/L。处理：停用抗生素止血药；卢戈氏液改为6滴bid；加用左甲状腺素钠50μgqd替代；鼓励下床活动。记录医师：XXX出院记录姓名：XXX住院号：XXXXXX入院日期：202X年X月X日出院日期：202X年X月X日住院12天入院情况：Graves病复发，药物治疗无效，伴中度突眼，甲功显著异常，甲状腺Ⅱ度肿大伴血管杂音。诊疗经过：入院完善检查后予术前准备，甲功接近正常后行双侧甲状腺次全切除术，手术顺利。术后抗感染、补液、控制心率、碘剂治疗，恢复好，无并发症。病理示弥漫性毒性甲状腺肿。术后予左甲状腺素替代。出院诊断：1.G