甲状腺癌病历模版

甲状腺癌病历模版入院记录姓名：XXX性别：女年龄：48岁民族：汉族婚姻状况：已婚出生地：XX省XX市职业：教师入院时间：2024年3月10日10:00记录时间：2024年3月10日16:00病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠主诉：发现颈部右侧肿物1年，增大伴吞咽异物感2个月。现病史：患者于1年前体检时行颈部B超检查发现甲状腺右侧叶低回声结节，大小约1.0cm×0.8cm，TI-RADS3类，甲功五项未见异常，当时无颈部疼痛、吞咽困难、声音嘶哑、呼吸困难、怕热多汗、畏寒乏力等不适，未予特殊处理，嘱每6个月复查。2个月前患者无意中触及颈部肿物较前增大，伴吞咽时轻微异物感，无饮水呛咳、声音改变、体重下降等伴随症状，遂于当地医院复查颈部B超：甲状腺右侧叶低回声结节，大小约2.0cm×1.5cm×1.2cm，边界不清，形态不规则，纵横比>1，内可见多发点状强回声（微钙化），CDFI示结节内血流信号丰富，TI-RADS4b类；甲功五项：FT₃4.2pmol/L（参考值3.1-6.8pmol/L），FT₄12.5pmol/L（参考值12-22pmol/L），TSH1.0mIU/L（参考值0.27-4.2mIU/L），TgAb25IU/mL（参考值<115IU/mL），TPOAb30IU/mL（参考值<34IU/mL），Tg15ng/mL（参考值<35ng/mL）。当地医院建议手术治疗，患者为求进一步诊疗来我院，门诊以“甲状腺右侧叶结节性质待查：甲状腺癌？”收入院。自发病以来，患者精神、饮食、睡眠可，大小便正常，体重无明显波动。既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史随当地规范进行。个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区、放射源及化学毒物接触史，教师职业，工作强度中等，无吸烟、饮酒嗜好。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1女（22岁，体健），月经规律，末次月经2024年3月5日。家族史：母亲有甲状腺良性结节病史，否认甲状腺癌、髓样癌或其他恶性肿瘤家族遗传史。体格检查T：36.5℃P：78次/分R：18次/分BP：125/80mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺右侧叶可触及一质硬结节，大小约2.0cm×1.8cm，位于腺叶中下部，边界欠清，表面不光滑，与周围组织轻度粘连，活动度差，无压痛；左侧甲状腺未触及明显肿物，右侧中央区（Ⅵ区）可触及一枚肿大淋巴结，大小约0.8cm×0.6cm，质中，活动度可，无压痛。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。专科检查甲状腺：右侧叶中下部可及一质硬结节，大小约2.0cm×1.8cm，边界欠清，形态不规则，与气管前组织轻度粘连，吞咽时活动度差；左侧叶及峡部未触及明显结节。颈部淋巴结：双侧颈部Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区未触及肿大淋巴结，右侧Ⅵ区（中央区）可触及1枚肿大淋巴结，大小约0.8cm×0.6cm，质中，无压痛，活动度可。辅助检查1.2024年1月15日当地医院颈部B超：甲状腺右侧叶低回声结节，TI-RADS4b类，大小约2.0cm×1.5cm×1.2cm，伴微钙化，血流信号丰富。2.2024年1月15日当地医院甲功五项+Tg：FT₃4.2pmol/L，FT₄12.5pmol/L，TSH1.0mIU/L，TgAb25IU/mL，TPOAb30IU/mL，Tg15ng/mL。3.2024年3月10日我院门诊颈部B超：甲状腺右侧叶中下部低回声结节，大小约2.1cm×1.6cm×1.3cm，边界不清，形态不规则，纵横比=1.3，内见多发微钙化，周边及内部血流信号丰富，右侧中央区可见数枚肿大淋巴结，最大约0.9cm×0.7cm，皮髓质分界不清，TI-RADS4c类；左侧甲状腺未见明显异常结节。4.2024年3月10日我院甲功五项+Tg+降钙素：FT₃4.1pmol/L，FT₄12.3pmol/L，TSH0.9mIU/L，TgAb22IU/mL，TPOAb28IU/mL，Tg14ng/mL，降钙素5pg/mL（参考值<10pg/mL）。初步诊断1.甲状腺右侧叶乳头状癌（cT1bN1aM0，中危）2.右侧中央区淋巴结转移待查首次病程记录2024年3月10日16:30一、病例特点1.中年女性，慢性病程，颈部质硬结节渐进性增大，伴吞咽异物感；2.专科查体：甲状腺右侧叶质硬结节，边界不清、活动度差，右侧中央区可触及肿大淋巴结；3.辅助检查：我院颈部B超示结节符合甲状腺癌影像学特征（边界不清、微钙化、纵横比>1），中央区淋巴结肿大；甲功、降钙素正常，排除髓样癌及甲功异常相关疾病；4.无甲状腺癌家族史，无放射暴露史。二、拟诊讨论（一）初步诊断：甲状腺右侧叶乳头状癌（cT1bN1aM0，中危），右侧中央区淋巴结转移待查。诊断依据：①中年女性，颈部质硬结节渐进性增大，符合甲状腺癌临床特征；②B超提示结节具有“边界不清、形态不规则、微钙化、纵横比>1”等恶性征象，中央区淋巴结肿大高度提示转移；③甲功及降钙素正常，排除髓样癌、亚急性甲状腺炎等疾病。（二）鉴别诊断1.结节性甲状腺肿：多见于中年女性，常为多发结节，边界清、形态规则，以粗钙化为主，B超TI-RADS多为2-3类，进展缓慢，无粘连及淋巴结转移，可通过细针穿刺抽吸活检（FNAB）鉴别。2.甲状腺腺瘤：多为单发结节，边界清、包膜完整，质地中等、活动度好，B超示边界清晰的低回声/等回声结节，血流信号不丰富，恶变率约10%，需病理确诊。3.桥本甲状腺炎合并恶变：桥本甲状腺炎患者常伴弥漫性甲状腺肿大，TPOAb、TgAb显著升高，部分患者可合并结节恶变，此时结节具有甲状腺癌影像学特征，需结合FNAB及病理鉴别。4.甲状腺髓样癌：多有家族史，降钙素显著升高，B超示结节可伴粗钙化，易发生颈部淋巴结及远处转移，本例降钙素正常，暂不考虑。三、诊疗计划1.完善术前检查：血常规、生化全项、凝血功能、感染筛查、胸片、心电图、颈部增强CT（评估淋巴结转移范围）、甲状腺FNAB明确病理诊断；2.术前准备：评估心、肺、肝、肾功能，排除手术禁忌；向患者及家属详细交代病情、手术指征、手术方案及风险（喉返神经损伤、甲状旁腺功能减退等），签署手术知情同意书；3.待FNAB确诊后，制定个体化手术方案；术后根据病理结果决定是否行碘131治疗及TSH抑制治疗方案。病程记录（入院第2天）2024年3月11日09:00今日查房，患者一般情况好，无特殊不适。昨日辅助检查回报：血常规WBC6.2×10^9/L、Hb125g/L、PLT220×10^9/L；生化全项（肝肾功能、电解质、血糖）未见异常；凝血功能PT12.5s、APTT35s、INR1.0；感染筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）均阴性；胸片示双肺纹理清晰，未见占位性病变；心电图示窦性心律，正常心电图；颈部增强CT示甲状腺右侧叶肿物，大小约2.2cm×1.7cm，右侧中央区可见3枚肿大淋巴结，最大约0.9cm，双侧颈部Ⅱ-Ⅴ区未见明显肿大淋巴结；甲状腺FNAB病理回报：（右侧甲状腺）乳头状癌。诊疗计划调整：1.患者FNAB确诊甲状腺乳头状癌，cT1bN1aM0，中危，无手术禁忌，手术指征明确；2.定于2024年3月13日在全麻下行“甲状腺右侧叶+峡部切除+双侧中央区淋巴结清扫术”，术前备血2U，术前30min预防性应用头孢呋辛钠1.5givgtt；3.术前向患者及家属再次交代术后并发症：①喉返神经损伤导致声音嘶哑、饮水呛咳；②甲状旁腺功能减退导致低钙抽搐；③甲状腺功能减退需长期服用左甲状腺素钠片；④淋巴漏、切口感染等。术前讨论记录时间：2024年3月12日15:00地点：甲状腺外科医师办公室主持人：XXX主任医师参加人员：XXX副主任医师、XXX主治医师、XXX住院医师记录人：XXX住院医师讨论内容：XXX主任医师：汇报病例核心信息：患者48岁女性，确诊甲状腺右侧叶乳头状癌（cT1bN1aM0，中危），颈部增强CT提示右侧中央区淋巴结肿大，甲功正常，无手术禁忌。现讨论手术方案、术中注意事项及风险防控。XXX副主任医师：同意手术指征，建议行“甲状腺右侧叶+峡部切除+双侧中央区淋巴结清扫术”，理由：①右侧中央区淋巴结肿大高度提示转移，清扫可清除潜在转移灶；②乳头状癌多中心性发生率约20%-30%，双侧中央区清扫可降低复发率；③保留左侧甲状腺腺叶，可减少术后甲状旁腺功能减退及双侧喉返神经损伤的风险。术中需重点辨认喉返神经及甲状旁腺，若发现甲状旁腺血供不良，需行自体移植。XXX主治医师：补充两点：①术中需行冰冻病理检查，明确中央区淋巴结转移情况，若冰冻提示侧颈区淋巴结转移，需扩大清扫范围至右侧Ⅱ-Ⅳ区；②术后TSH抑制治疗目标为0.1-0.5mIU/L（中危），需根据患者年龄、骨密度调整左甲状腺素钠片剂量，避免骨质疏松。XXX住院医师：患者无基础疾病，术后并发症风险相对较低，但需关注术后早期血钙、PTH变化，若出现低钙血症，需及时补充钙剂及维生素D；同时需告知患者术后4-6周需复查甲功、Tg，评估是否需要碘131治疗。XXX主任医师总结：1.手术方案：全麻下行甲状腺右侧叶+峡部切除+双侧中央区淋巴结清扫术，术中行冰冻病理检查；2.术中注意事项：精细分离喉返神经，保留甲状旁腺血供，必要时行甲状旁腺自体移植；3.术后处理：监测血钙、PTH，早期启动TSH抑制治疗，根据病理结果评估碘131治疗指征；4.风险防控：术前充分告知并发症，术后密切观察声音、饮水情况及血钙变化，及时处理并发症。手术记录手术日期：2024年3月13日手术时间：09:00-11:30麻醉方式：气管插管全身麻醉手术医师：XXX主任医师、XXX主治医师助手：XXX住院医师器械护士：XXX巡回护士：XXX手术名称：甲状腺右侧叶+峡部切除+双侧中央区淋巴结清扫术手术经过：患者取仰卧位，肩部垫高，头后仰呈“甲状腺手术体位”，常规消毒铺巾。取胸骨上窝2cm处横行切口，长约6cm，依次切开皮肤、皮下组织、颈阔肌，游离皮瓣（上至甲状软骨上缘，下至胸骨上窝）。切开颈白线，分离右侧甲状腺假被膜，显露右侧甲状腺腺叶，见右侧叶中下部一质硬结节，大小约2.2cm×1.6cm，边界不清，侵犯甲状腺被膜，与气管前组织轻度粘连。游离右侧甲状腺上极，结扎切断甲状腺上动、静脉（保留上极血管分支以保护甲状旁腺）；游离右侧甲状腺下极，结扎切断甲状腺下动、静脉，全程暴露右侧喉返神经（自锁骨下动脉至甲状软骨下角），确认无损伤。分离峡部，结扎切断峡部与气管前组织，完整切除右侧甲状腺腺叶及峡部。游离双侧中央区淋巴结清扫范围：上至甲状软骨下缘，下至胸骨上窝，两侧至颈总动脉内侧，清扫中央区脂肪及淋巴组织。右侧中央区清扫出6枚淋巴结，最大约0.8cm；左侧中央区清扫出4枚淋巴结，大小约0.3-0.5cm。术中辨认出甲状旁腺4枚（右侧2枚、左侧2枚），均保留血供；双侧喉返神经全程暴露，确认完整。将切除标本送冰冻病理检查，回报：（右侧甲状腺）乳头状癌，右侧中央区淋巴结转移2/6，左侧中央区淋巴结0/4。检查术野无出血，生理盐水冲洗切口，放置引流管2根（右侧中央区、左侧中央区），依次缝合颈白线、颈阔肌、皮下组织、皮肤，覆盖无菌敷料。手术顺利，麻醉满意，术中出血约50mL，未输血，患者安返病房。标本送常规病理检查。术后首次病程记录2024年3月13日12:00患者今日在全麻下行甲状腺右侧叶+峡部切除+双侧中央区淋巴结清扫术，手术顺利，麻醉清醒后安返病房。术后生命体征平稳：T36.5℃，P82次/分，R20次/分，BP130/85mmHg。切口敷料干燥，双侧引流管通畅，引出淡红色血性液体约20mL。患者发音清晰，无声音嘶哑、饮水呛咳，无呼吸困难。术后处理：1.全麻术后护理常规，禁食水6小时后改流质饮食；2.监测生命体征（每2小时1次），记录24小时引流液量及性质；3.给予头孢呋辛钠1.5givgttq12h抗感染，氨甲环酸0.5givgttbid止血，葡萄糖氯化钠注射液500mL+维生素C2givgttqd补液；4.明日复查血常规、生化全项、血钙、PTH、甲功；5.向患者及家属交代术后注意事项：避免颈部剧烈活动，观察有无声音嘶哑、手足抽搐等并发症。病程记录（术后第1天）2024年3月14日09:00今日查房，患者精神可，流质饮食，发音清晰，无饮水呛咳、手足抽搐等不适。切口敷料干燥，双侧引流管引流量约50mL（淡红色）。辅助检查回报：血常规WBC7.5×10^9/L、Hb118g/L；生化全项正常；血钙2.15mmol/L（参考值2.11-2.52mmol/L），PTH35pg/mL（参考值15-68pg/mL）；甲功FT₃3.2pmol/L、FT₄9.8pmol/L、TSH8.5mIU/L。处理：1.停用氨甲环酸，继续抗感染、补液治疗；2.给予左甲状腺素钠片50μgqd口服（晨起空腹），启动TSH抑制治疗；3.嘱患者适当活动颈部，继续观察引流情况及并发症。病程记录（术后第2天）2024年3月15日09:00患者精神好，半流质饮食，无不适主诉。切口敷料干燥，双侧引流管引流量约10mL（淡红色）。复查血钙2.20mmol/L，PTH38pg/mL。术后常规病理回报：（右侧甲状腺）经典型乳头状癌，肿瘤大小2.1cm×1.5cm×1.3cm，侵犯甲状腺被膜，右侧中央区淋巴结转移2/6，左侧中央区淋巴结0/4，未见脉管侵犯及远处转移；分期：pT1bN1aM0，中危。处理：1.拔除双侧引流管；2.维持左甲状腺素钠片50μgqd口服；3.请核医学科会诊，会诊意见：患者为中危乳头状癌，存在碘131治疗指征，建议术后4-6周行碘131治疗（清除残余甲状腺组织及潜在转移灶），治疗前需停左甲状腺素钠片2-3周或应