甲沟炎的病历模板

甲沟炎的病历模板门诊初诊病历（急性嵌甲性甲沟炎）一般项目姓名：______性别：□男□女年龄：____岁职业：______联系电话：______就诊日期：______年____月____日科别：普外科/足踝外科主诉左侧/右侧踇趾甲沟红肿疼痛____天，加重伴脓性分泌物____天（或“反复踇趾甲沟红肿渗液6个月，再发伴肉芽增生1周”）现病史1.起病诱因：明确记录剪趾甲过深、穿挤脚运动鞋/高跟鞋、足部外伤、足癣搔抓破损、糖尿病足基础病变等；

2.症状演变：

-初期：____侧甲沟出现轻度红肿，胀痛明显，站立或行走时疼痛加剧，自行用0.5%碘伏湿敷____次/日，症状无缓解；

-进展期：____天前红肿范围扩大至____cm×____cm，疼痛转为搏动性，甲沟处出现淡黄色脓性分泌物溢出，量约____ml，伴/不伴低热（体温最高____℃）；

3.伴随症状：伴/不伴同侧足背淋巴结肿大、下肢肿胀、全身乏力；

4.既往处理：曾口服____抗生素/外用____药膏，效果____（无效/轻度缓解）。既往史1.基础疾病：□无□2型糖尿病（病史____年，血糖控制情况：空腹____mmol/L，餐后2h____mmol/L，用药：____）□足癣（病史____年，治疗情况____）□免疫缺陷病（如HIV感染、长期使用糖皮质激素）□其他：____；

2.既往发作史：□无□反复甲沟炎发作____次，末次发作____年____月，治疗方式____；

3.药物过敏史：□无□对____药物过敏。体格检查1.全身检查：体温____℃，脉搏____次/分，呼吸____次/分，血压____mmHg，神志清楚，无全身感染中毒体征；

2.专科检查：

-____侧踇趾：____侧（内侧/外侧/双侧）甲沟皮肤红肿，范围约____cm×____cm，皮温升高，压痛（+++），甲沟处可见____色脓性分泌物溢出，量约____ml，趾甲侧缘嵌入甲沟软组织____cm，甲沟旁可见____cm×____cm肉芽组织增生，质脆易出血；

-甲床：伴/不伴甲下积脓，甲床与趾甲分离范围约____%；

-足部其他：足背动脉搏动（+++），末梢感觉正常，足背淋巴结（□未触及肿大□触及肿大，约____cm×____cm，压痛+）。辅助检查□无（轻症）□血常规：WBC____×10^9/L，NE%____%，CRP____mg/L（提示感染程度）；

□血糖：空腹____mmol/L，糖化血红蛋白____%（糖尿病患者必查）；

□足部X线：____侧踇趾趾骨骨质无破坏/见局限性骨质疏松（排除骨髓炎）；

□分泌物涂片/培养：革兰氏____性菌，对____抗生素敏感（必要时）。诊断1.____侧踇趾急性/慢性嵌甲性甲沟炎（轻/中/重度）；

2.伴发诊断：□甲下脓肿□足背淋巴结炎□2型糖尿病□足癣（甲癣）□其他____。处理措施□保守治疗（适用于急性早期、无脓肿形成者）：

1.局部处理：0.5%碘伏溶液湿敷甲沟，每次15-20分钟，每日3次；外涂莫匹罗星软膏（百多邦）/夫西地酸乳膏，每日2次；

2.药物治疗：无药物过敏史者，予头孢克洛胶囊0.25g口服tid×5天；过敏者改用罗红霉素胶囊0.15g口服bid×5天；

3.护理指导：穿宽松透气鞋，避免长时间站立行走；禁止修剪患侧趾甲，炎症消退后修剪趾甲需保留侧缘超过甲沟1mm；

4.随访：3天后复诊，若红肿疼痛加重、出现发热及时就诊。

□手术治疗（适用于脓肿形成、嵌甲严重保守无效者）：

1.脓肿切开引流术：局部麻醉下，沿甲沟旁纵行切开0.5-1cm切口，用血管钳分离脓腔，彻底清除脓性分泌物，放置橡皮片引流条，每日换药；

2.部分拔甲+甲沟成形术：局部2%利多卡因神经阻滞麻醉下，拔除嵌入甲沟的1/4-1/3趾甲，切除甲沟旁增生肉芽组织，修整甲床侧缘（去除1mm宽甲母质，预防嵌甲复发），油纱条包扎，每2-3天换药1次；

3.术后用药：头孢呋辛酯片0.25g口服bid×3天；

4.注意事项：术后2周内患足避免沾水，减少活动。医生签名____________记录时间：______年____月____日____时____分门诊复诊病历（甲沟炎恢复期/慢性甲沟炎随访）一般项目姓名：______就诊日期：______年____月____日复诊科别：普外科/足踝外科初诊日期：______年____月____日主诉____侧踇趾甲沟术后____天，伤口换药/红肿疼痛较前减轻____天现病史初诊后遵医嘱____（口服抗生素/局部换药/手术治疗），目前____侧踇趾甲沟红肿范围缩小至____cm×____cm，疼痛____（消失/轻度胀痛），脓性分泌物____（消失/少量），____（伴/不伴）肉芽组织缩小；糖尿病患者血糖控制情况：空腹____mmol/L，餐后2h____mmol/L。体格检查专科检查：____侧踇趾甲沟红肿范围____cm×____cm，皮温____（正常/略高），压痛____（-/+），引流条____（已拔除/仍在位，引流液____ml），拔甲术后伤口____（干燥无渗液/少量血清性渗出，愈合良好），肉芽组织____（消失/缩小至____cm×____cm）；足背动脉搏动正常。辅助检查□血常规：WBC____×10^9/L，NE%____%，CRP____mg/L（感染已控制者可正常）；

□血糖：空腹____mmol/L（糖尿病患者）；

□分泌物培养：____（阴性/仍有菌生长，调整抗生素）。诊断1.____侧踇趾急性嵌甲性甲沟炎（恢复期）；

2.伴发诊断：□2型糖尿病□足癣（甲癣）□其他____。处理措施□调整治疗：

1.局部处理：停止湿敷，改用碘伏消毒后外涂莫匹罗星软膏，每日2次；拔甲术后伤口改用无菌纱布包扎，每3天换药1次；

2.药物调整：感染控制后停用口服抗生素；慢性甲沟炎伴甲癣者，加用伊曲康唑胶囊0.2g口服bid（冲击疗法：每月服1周，停3周，连用3个月），阿莫罗芬搽剂局部外涂趾甲，每周1次；

3.长期指导：剪趾甲时保持趾甲前端呈弧形，避免过深过短；选择鞋头宽松的鞋子，避免挤压；糖尿病患者每日监测血糖，控制空腹血糖在7-8mmol/L；

4.随访：慢性甲沟炎患者每月复诊1次，连续3个月，观察趾甲生长情况及复发情况。医生签名____________记录时间：______年____月____日____时____分住院病历（重度甲沟炎合并甲下脓肿/糖尿病足感染）一、入院记录一般项目姓名：______性别：□男□女年龄：____岁职业：______籍贯：______联系电话：______入院日期：______年____月____日入院科别：普外科/足踝外科入院诊断：____侧踇趾急性嵌甲性甲沟炎伴甲下脓肿、2型糖尿病主诉右侧踇趾甲沟红肿疼痛1周，伴发热、甲下积脓3天现病史患者1周前因穿挤脚运动鞋后出现右侧踇趾甲沟内侧红肿胀痛，自行用碘伏湿敷后症状无缓解，3天前红肿范围扩大至足趾前端，疼痛转为剧烈搏动性，甲下出现暗黄色积脓，同时出现低热，体温最高38.5℃，伴全身乏力、右侧足背淋巴结肿痛。就诊于社区医院，予头孢呋辛钠2.0givgttqd×2天，症状无改善，甲下积脓增多，为进一步诊治收入院。自发病以来，饮食睡眠差，大便正常，小便泡沫多，体重无明显变化。既往史1.2型糖尿病病史5年，平素口服二甲双胍0.5gtid，未规律监测血糖，空腹血糖波动于10-12mmol/L；

2.既往右侧踇趾甲沟炎发作2次，末次发作于2022年10月，予保守治疗后好转；

3.无药物过敏史，无高血压、心脏病病史，无手术外伤史。个人史平素喜穿挤脚皮鞋，每日站立工作8小时，不吸烟不饮酒，无疫区接触史。家族史母亲有2型糖尿病病史，无遗传性疾病家族史。体格检查1.全身检查：T38.2℃，P90次/分，R20次/分，BP130/80mmHg，神志清楚，精神差，皮肤黏膜无黄染，右侧足背可触及1.0cm×1.5cm肿大淋巴结，压痛明显，心肺腹未见异常，双下肢无水肿；

2.专科检查：右侧踇趾甲沟内外侧红肿范围约3cm×4cm，皮温显著升高，压痛（+++），甲下可见暗黄色积脓，甲床与趾甲分离范围约1/3，甲沟处可见脓性分泌物溢出，量约1ml，趾甲侧缘嵌入甲沟软组织0.3cm，足背动脉搏动（++），末梢感觉略减退。辅助检查1.血常规（2024-05-10）：WBC14.5×10^9/L，NE%86.7%，CRP65mg/L；

2.血糖（2024-05-10）：空腹11.8mmol/L，餐后2h16.2mmol/L；

3.足部X线（2024-05-10）：右侧踇趾趾骨骨质未见明显破坏；

4.肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，尿素氮6.2mmol/L，肌酐85μmol/L，基本正常。初步诊断1.右侧踇趾急性嵌甲性甲沟炎伴甲下脓肿；

2.2型糖尿病（血糖控制不佳）；

3.右侧足背淋巴结炎。医生签名____________记录时间：______年____月____日____时____分2024年5月10日16:001.病例特点：中年男性，慢性糖尿病病史，急性起病，诱因明确（穿挤脚鞋子）；右侧踇趾甲沟红肿疼痛伴发热、甲下积脓，社区抗感染治疗无效；专科检查提示甲沟红肿范围大，甲下积脓，足背淋巴结肿大；血常规提示细菌感染，血糖显著升高。2.拟诊讨论：诊断依据：①典型甲沟炎症状（甲沟红肿疼痛、脓性分泌物）；②甲下积脓体征明确；③血常规WBC及CRP升高，提示感染；④有2型糖尿病病史，血糖控制不佳为感染加重诱因。鉴别诊断：足癣继发感染：多有足癣瘙痒脱屑史，真菌镜检阳性，本例无足癣病史，暂不考虑；化脓性指头炎：为指腹弥漫性感染，整个指腹红肿张力高，无甲沟局部病变，与本例不符；趾骨骨髓炎：X线可见骨质破坏，本例X线无异常，暂排除，若感染迁延不愈需复查MRI。3.诊疗计划：完善检查：糖化血红蛋白、凝血功能、分泌物细菌培养+药敏、足部MRI（必要时）；血糖控制：予胰岛素泵持续皮下输注胰岛素，目标空腹血糖7-8mmol/L，餐后2h＜10mmol/L；抗感染治疗：经验性予头孢哌酮舒巴坦钠2.0givgttq12h，待药敏结果调整抗生素；局部处理：急诊行右侧踇趾拔甲+甲下脓肿清除+甲沟成形术；护理：抬高患肢30°，每日监测血糖4次（空腹+三餐后2h），术后每日换药。三、日常病程记录示例2024年5月11日10:00患者术后第一天，体温37.5℃，右侧踇趾伤口疼痛较前减轻，无明显脓性分泌物渗出。胰岛素泵输注胰岛素基础量2U/h，三餐追加量6U/餐，今日空腹血糖7.5mmol/L，餐后2h9.2mmol/L，血糖控制可。专科检查：右侧踇趾伤口油纱条固定，无渗血渗液，甲沟红肿范围缩小至2cm×2cm，皮温略高，足背淋巴结肿大较前缩小。分泌物培养结果回报：金黄色葡萄球菌，对头孢哌酮舒巴坦敏感。今日继续原抗生素方案治疗，伤口换药1次，予3%双氧水、生理盐水冲洗，更换油纱条。遵医嘱执行。四、手术记录手术名称：右侧踇趾拔甲+甲下脓肿清除+甲沟成形术手术时间：2024年5月10日18:00-18:30麻醉方式：右侧踇趾根部神经阻滞麻醉手术步骤：1.患者取仰卧位，右侧下肢常规消毒铺巾，2%利多卡因5ml行右侧踇趾胫侧、腓侧神经阻滞麻醉，待麻醉生效后铺无菌巾；2.用尖刀片沿右侧踇趾甲沟内外侧各纵行切开1cm切口，分离甲沟软组织，暴露嵌入的趾甲；3.用血管钳夹持趾甲侧缘，完整拔除右侧全踇趾甲，可见甲下暗黄色积脓约2ml，用刮匙彻底清除甲下脓腔及甲沟内肉芽组织；4.用3%双氧水、生理盐水交替冲洗脓腔3次，修整甲沟旁甲床侧缘，去除1mm宽甲母质（预防嵌甲复发）；5.脓腔放置橡皮片引流条，油纱条覆盖创面，无菌纱布加压包扎；6.手术顺利，出血约5ml，患者无不适，安返病房。手术医生签名：____________助手签名：____________五、出院记录一般项目姓名：______性别：男年龄：45岁入院日期：2024-05-10出院日期：2024-05-16住院天数：6天入院诊断：右侧踇趾急性嵌甲性甲沟炎伴甲下脓肿、2型糖尿病、右侧足背淋巴结炎出院诊断：同入院诊断出院情况患者体温正常，右侧踇趾甲沟红肿疼痛消失，伤口愈合良好，无渗液，足背淋巴结肿大消退。血糖控制稳定，空腹血糖7.2mmol/L，餐后2h9.0mmo