中国糖尿病足诊治指南

中国糖尿病足诊治指南糖尿病足作为糖尿病最严重的慢性并发症之一，其高致残率、高致死率及高昂的医疗花费，已成为严重影响患者生活质量、加重社会医疗负担的重要公共卫生问题。本指南旨在结合我国医疗实践特点与最新循证医学证据，为临床医师提供一套系统、规范且实用的糖尿病足诊治策略，以期提高我国糖尿病足的整体诊疗水平，降低截肢率，改善患者预后。一、定义与流行病学糖尿病足是指因糖尿病神经病变（包括自主神经病变）、周围血管病变和（或）合并感染等因素，导致糖尿病患者足部或下肢组织破坏的一种病变。其定义强调了神经病变、血管病变和感染这三大核心病理基础。在我国，随着糖尿病患病率的持续攀升，糖尿病足的发病率亦呈显著上升趋势。据相关统计，我国糖尿病患者中糖尿病足的患病率较高，且一旦发生，治疗难度大，预后不佳。糖尿病足溃疡患者年死亡率及截肢风险均显著增加，给患者家庭和社会带来沉重负担。因此，早期识别、规范诊治对于改善糖尿病足患者的预后至关重要。二、糖尿病足的评估与诊断（一）病史采集详细的病史采集是评估糖尿病足的基础。应重点关注：糖尿病病程、血糖控制情况（包括近期血糖波动）；既往有无足部溃疡、感染、截肢史；有无足部外伤史；有无吸烟、高血压、血脂异常等心血管危险因素；有无其他糖尿病慢性并发症，如肾脏病变、眼底病变等。同时，需了解患者的生活习惯、足部护理知识及家庭支持情况。（二）体格检查1.全身情况评估：包括生命体征、营养状况、有无发热等感染征象，以及心、肺、肾等重要脏器功能评估。2.足部局部检查：*视诊：仔细观察足部皮肤颜色（苍白、发绀、潮红）、温度（升高或降低）、有无干燥、脱屑、皲裂、胼胝、鸡眼、水疱、出血点、溃疡、坏疽、畸形（如爪形趾、夏科足）、肿胀、分泌物及其性质。特别注意趾间、足底、受压部位及易摩擦部位。*触诊：评估足部皮肤温度（双侧对比），触诊足背动脉、胫后动脉搏动情况（强弱、对称性）。若动脉搏动减弱或消失，提示下肢动脉供血不足。*神经功能检查：*感觉功能：10g尼龙单丝检查压力觉（最常用且推荐），音叉检查振动觉，针刺检查痛觉，棉签检查轻触觉。*运动功能：检查足趾背伸、跖屈肌力。*反射：检查膝反射、踝反射。*血管功能评估：除触诊动脉搏动外，可测量踝肱指数（ABI），ABI异常提示下肢动脉疾病。对于ABI异常或临床高度怀疑血管病变者，需进一步行影像学检查。（三）辅助检查1.实验室检查：*血糖及糖化血红蛋白（HbA1c）：评估近期血糖控制水平。*血常规：白细胞计数及分类、红细胞沉降率（ESR）、C反应蛋白（CRP）等炎症指标，有助于判断感染及炎症程度。*肝肾功能、电解质：评估全身状况及手术耐受性。*创面分泌物培养及药敏试验：对存在溃疡或感染的患者，应尽早进行，指导抗生素选择。2.影像学检查：*足部X线片：可发现有无骨质破坏、骨髓炎、关节病变、异物等。*超声检查：包括下肢血管彩色多普勒超声，可评估动脉狭窄或闭塞的部位、程度。*计算机断层血管造影（CTA）或磁共振血管造影（MRA）：对于拟行血管重建手术的患者，可提供更详细的血管解剖信息。*数字减影血管造影（DSA）：是诊断下肢动脉疾病的金标准，同时可进行介入治疗。3.神经电生理检查：如肌电图、神经传导速度测定，可客观评估周围神经病变的程度和范围。（四）诊断与分期根据患者的病史、典型临床表现（足部溃疡、坏疽、感染等）、结合体格检查及辅助检查结果，糖尿病足的诊断通常并不困难。重要的是对其严重程度进行评估，以指导治疗方案的选择。目前国际上常用的分级系统有Wagner分级系统和Texas大学糖尿病足分级分期系统。Wagner分级系统简单实用，应用广泛，主要基于溃疡深度及有无骨髓炎或缺血：*0级：有发生足溃疡危险因素，但目前无溃疡。*1级：表面溃疡，无临床感染。*2级：较深溃疡，常合并软组织感染，但无骨髓炎或深部脓肿。*3级：深度溃疡，伴有骨组织病变或脓肿。*4级：局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。*5级：全足坏疽。三、糖尿病足的治疗糖尿病足的治疗强调多学科协作（MDT），包括内分泌科/糖尿病专科医师、骨科/足病专科医师、血管外科医师、感染科医师、创面治疗师、护士、营养师等，共同制定个体化治疗方案。治疗目标是控制感染、改善血运、促进创面愈合、保存肢体、提高生活质量。（一）全身治疗1.血糖控制：积极控制血糖是治疗糖尿病足的基础。对于合并严重感染、手术等应激情况者，推荐采用胰岛素治疗，尽快将血糖控制在合理范围（一般空腹血糖<7.0mmol/L，餐后血糖<10.0mmol/L），但需注意避免低血糖。2.感染控制：*抗生素应用：对于明确感染的患者，应尽早经验性使用广谱抗生素，覆盖革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌，并根据创面分泌物培养及药敏试验结果及时调整。抗生素使用疗程需足够，一般需持续至感染控制、创面明显好转。*全身支持治疗：纠正贫血、低蛋白血症，维持水、电解质及酸碱平衡，改善营养状况，增强机体抵抗力。3.改善循环：*内科药物治疗：对于下肢动脉缺血患者，可使用抗血小板药物（如阿司匹林、氯吡格雷）、改善微循环药物（如前列腺素类药物、西洛他唑等）。*血运重建：对于严重下肢动脉缺血（如静息痛、溃疡或坏疽）且有手术指征者，应尽早评估并进行血管介入治疗（如球囊扩张、支架植入）或外科旁路手术，以恢复下肢血供，为创面愈合创造条件。4.其他并发症管理：积极治疗糖尿病肾病、视网膜病变、心血管疾病等其他慢性并发症。（二）局部创面处理1.创面评估：详细评估创面大小、深度、基底情况、渗出量、周围组织情况及有无感染征象。2.清创：彻底清除创面内的坏死组织、异物、脓性分泌物，是控制感染、促进肉芽组织生长的关键。清创方式包括外科手术清创、机械清创、酶学清创、自溶清创等，可根据创面情况选择合适的方法。3.创面敷料选择：根据创面的干湿程度、渗出量等选择合适的敷料。理想的敷料应能保持创面湿润、吸收渗出液、保护创面、促进肉芽组织生长，并具有一定的抗菌作用。常用的敷料包括湿性愈合敷料、抗菌敷料、生物活性敷料等。4.减压治疗：对于压力性溃疡（如足底溃疡），有效的减压至关重要。可采用减压鞋、减压鞋垫、支具、轮椅等，避免患足受压，促进创面愈合。5.其他局部治疗：如负压封闭引流（VSD）、富血小板血浆（PRP）治疗、生物制剂（如生长因子）、高压氧治疗等，可根据病情酌情选用。（三）手术治疗1.清创术：对于保守治疗效果不佳的严重感染、坏死组织较多的创面，需行手术清创。2.截肢术：当肢体严重缺血、感染无法控制、出现严重坏疽或威胁生命时，为挽救患者生命，需考虑截肢术。应尽可能保留残肢长度，以利于后期安装假肢。3.骨畸形矫正术：对于合并夏科足等畸形的患者，可考虑手术矫正，以恢复足部正常解剖结构，预防溃疡复发。四、糖尿病足的预防糖尿病足的预防重于治疗。预防策略应贯穿于糖尿病诊断后的整个病程。1.患者教育：是预防糖尿病足的核心。应教育患者及其家属了解糖尿病足的危险因素、早期表现及预防知识。教会患者正确的足部自我检查方法（每日检查）、足部清洁方法（温水洗脚，避免烫伤，轻柔擦干，尤其是趾间）、趾甲修剪技巧（平直修剪，避免剪伤甲沟）、鞋袜选择（宽松、柔软、透气、合脚，避免赤足行走）。2.定期足部检查：糖尿病患者应至少每年进行一次全面的足部检查，高危患者（如合并周围神经病变、周围血管病变、有足溃疡史者）应每3-6个月检查一次，以便早期发现问题并及时处理。3.控制危险因素：积极控制血糖、血压、血脂，戒烟，适当运动，保持健康体重。4.专业足部护理：对于存在足部畸形、胼胝、鸡眼等问题的患者，应由专业人员进行处理。五、总结与展望糖尿病足的诊治是一项系统工程，需要多学科团队的紧密协作和患者的积极配合。早期识别高危人群，加强预防教育，规