危重症考试题及答案

危重症考试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.患者男性，65岁，因“肺炎”收入ICU，体温39.5℃，血压85/50mmHg（去甲肾上腺素0.2μg/kg·min维持），乳酸4.2mmol/L，尿量20ml/h（近2小时）。血白细胞18×10⁹/L，中性粒细胞占比92%。根据脓毒症3.0诊断标准，该患者最可能的诊断是：A.脓毒症（Sepsis）B.严重脓毒症（SevereSepsis）C.脓毒症休克（SepticShock）D.感染性休克（InfectiousShock）2.关于急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊断标准（柏林定义），以下哪项错误？A.起病时间：已知临床损伤后≤1周内出现B.胸部影像：双肺浸润影，不能完全用胸腔积液、肺不张或结节解释C.氧合指数（PaO₂/FiO₂）：轻度201-300mmHg，中度101-200mmHg，重度≤100mmHgD.心源性肺水肿可通过肺动脉楔压（PAWP）≤18mmHg排除3.患者女性，45岁，因“重症胰腺炎”行机械通气，潮气量设置为480ml（理想体重60kg），平台压28cmH₂O，PEEP8cmH₂O，动脉血气：pH7.32，PaCO₂48mmHg，PaO₂85mmHg（FiO₂0.5）。此时最合理的调整措施是：A.增加潮气量至540ml（9ml/kg）以降低PaCO₂B.降低PEEP至5cmH₂O以减少气压伤风险C.维持当前潮气量，允许性高碳酸血症D.增加FiO₂至0.6以提高PaO₂4.急性肾损伤（AKI）KDIGO分期中，关于1期的诊断标准，正确的是：A.血肌酐升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）或较基线升高1.5-1.9倍，或尿量＜0.5ml/kg·h持续6-12小时B.血肌酐较基线升高2.0-2.9倍，或尿量＜0.5ml/kg·h持续≥12小时C.血肌酐较基线升高≥3.0倍，或血肌酐≥4.0mg/dl（353.6μmol/L）且急性升高≥0.5mg/dl（44.2μmol/L），或尿量＜0.3ml/kg·h持续≥24小时，或无尿≥12小时D.血肌酐较基线升高≥1.5倍，无论尿量变化5.关于心肺复苏（CPR）中肾上腺素的使用，以下哪项正确？A.首剂1mg静脉注射，每3-5分钟重复1次B.首剂0.5mg静脉注射，每5-10分钟重复1次C.仅在室颤/无脉性室速时使用D.可经气管插管给药，剂量为静脉的1-2倍6.患者男性，70岁，因“急性广泛前壁心肌梗死”入院，突发意识丧失，心电监护示心室颤动。此时最优先的处理是：A.立即静脉注射胺碘酮300mgB.立即进行电除颤（200J双向波）C.先进行5轮胸外按压（约2分钟）再除颤D.静脉注射肾上腺素1mg后除颤7.关于多器官功能障碍综合征（MODS）的定义，以下哪项错误？A.由严重感染、创伤等急性疾病引发B.两个或两个以上器官/系统功能障碍C.功能障碍为新发且可逆D.慢性疾病终末期器官功能衰竭属于MODS8.患者女性，50岁，因“上消化道大出血”入院，血压70/40mmHg，心率130次/分，意识模糊，四肢湿冷。初始液体复苏首选：A.羟乙基淀粉（HES）500ml快速输注B.林格液1000ml快速输注C.白蛋白100ml静脉滴注D.全血400ml静脉输注9.关于休克的分类，以下哪项属于分布性休克？A.失血性休克B.心源性休克C.过敏性休克D.梗阻性休克10.患者男性，35岁，因“高处坠落伤”致多发肋骨骨折、肺挫伤，机械通气中（VC模式，潮气量420ml，RR20次/分，FiO₂0.6，PEEP10cmH₂O）。胸部CT示双肺散在斑片影，右侧胸腔少量积液。血气分析：pH7.45，PaCO₂32mmHg，PaO₂90mmHg。此时应重点关注的并发症是：A.气压伤（气胸）B.氧中毒C.呼吸机相关性肺炎（VAP）D.急性左心衰竭11.关于脓毒症集束化治疗（SepsisBundle），以下哪项不属于“6小时集束化”内容？A.测量乳酸水平B.抗生素使用前留取病原学标本C.低血压或乳酸≥4mmol/L时，3小时内输注≥30ml/kg晶体液D.应用血管活性药物维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg12.患者女性，60岁，因“慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）”入ICU，血气分析：pH7.25，PaCO₂85mmHg，PaO₂55mmHg（FiO₂0.4）。此时最合理的通气策略是：A.立即气管插管，控制通气（VC）B.无创正压通气（NPPV），模式选择CPAPC.无创正压通气（NPPV），模式选择BiPAP（S/T）D.高流量鼻导管氧疗（HFNC）13.关于中心静脉压（CVP）的临床意义，以下哪项正确？A.CVP正常范围为5-12cmH₂OB.CVP升高提示血容量不足C.CVP降低提示心功能不全D.CVP可直接反映左心室前负荷14.患者男性，40岁，因“重症肺炎”致ARDS（重度），机械通气（潮气量6ml/kg，PEEP15cmH₂O，FiO₂0.8），血气：pH7.28，PaCO₂52mmHg，PaO₂65mmHg。此时可考虑的挽救性治疗是：A.增加潮气量至8ml/kg以改善通气B.俯卧位通气C.静脉注射大剂量激素（甲泼尼龙500mg）D.停用PEEP以减少肺损伤15.关于急性冠脉综合征（ACS）患者的抗凝治疗，以下哪项错误？A.无禁忌证时，应立即给予阿司匹林300mg嚼服B.氯吡格雷负荷剂量300mg（或替格瑞洛180mg）C.低分子肝素可替代普通肝素用于抗凝D.溶栓治疗后无需继续抗凝16.患者女性，25岁，因“有机磷农药中毒”入院，昏迷，瞳孔针尖样，大汗，双肺湿啰音，胆碱酯酶活性20%。首要的急救措施是：A.静脉注射阿托品2mg，每5-10分钟重复至“阿托品化”B.立即进行血液灌流C.气管插管，机械通气D.静脉注射解磷定1g17.关于创伤性凝血病（TIC）的处理，以下哪项正确？A.早期大量输注晶体液可改善凝血功能B.新鲜冰冻血浆（FFP）与红细胞（RBC）输注比例应≥1:2C.血小板（PLT）输注指征为PLT＜50×10⁹/L（无出血）D.氨甲环酸应在伤后3小时内使用，首剂1g静脉注射，10分钟后再给1g18.患者男性，55岁，因“急性胰腺炎”并发腹腔间隔室综合征（ACS），腹内压（IAP）25cmH₂O，尿量15ml/h，血肌酐180μmol/L。此时最关键的治疗是：A.限制液体入量B.静脉注射呋塞米20mgC.急诊开腹减压D.持续血液净化（CRRT）19.关于机械通气中呼气末正压（PEEP）的作用，以下哪项错误？A.增加功能残气量（FRC），改善氧合B.减少肺不张，减轻呼吸机相关性肺损伤（VILI）C.降低胸腔内压，增加静脉回流D.可能导致气压伤（气胸）和心输出量下降20.患者男性，68岁，因“心跳骤停”复苏成功后入ICU，目前昏迷（GCS评分3分），体温38.5℃，血气：pH7.35，PaO₂100mmHg（FiO₂0.4），血乳酸2.8mmol/L。此时脑保护的关键措施是：A.积极降温至32-36℃，维持24小时B.静脉注射甘露醇125ml脱水C.增加FiO₂至0.6以提高脑氧供D.静脉注射地塞米松10mg减轻脑水肿二、多项选择题（每题3分，共30分）21.脓毒症休克的诊断标准包括：A.存在感染或高度可疑感染源B.经充分液体复苏后仍需血管活性药物维持MAP≥65mmHgC.乳酸＞2mmol/LD.意识障碍22.ARDS的治疗原则包括：A.小潮气量通气（4-8ml/kg理想体重）B.高PEEP（根据肺可复张性调整）C.液体管理（保守策略，维持低中心静脉压）D.常规使用激素（甲泼尼龙1-2mg/kg·d）23.关于急性肾损伤（AKI）的病因分类，正确的是：A.肾前性：有效循环血容量不足（如休克）B.肾性：肾实质损伤（如急性肾小管坏死）C.肾后性：尿路梗阻（如前列腺增生）D.肾血管性：肾动脉/静脉血栓24.心肺复苏（CPR）质量的关键指标包括：A.按压深度5-6cm（成人）B.按压频率100-120次/分C.按压中断时间＜10秒D.按压后完全回弹25.多器官功能障碍综合征（MODS）的常见诱因包括：A.严重感染（如脓毒症）B.严重创伤/大手术C.急性重症胰腺炎D.心肺复苏后缺血-再灌注损伤26.关于休克的液体复苏，以下正确的是：A.初始复苏首选晶体液（如生理盐水、林格液）B.胶体液（如白蛋白）可用于严重低蛋白血症患者C.大量输注生理盐水可能导致高氯性酸中毒D.目标是维持中心静脉压（CVP）8-12mmHg（机械通气患者12-15mmHg）27.机械通气患者发生呼吸机相关性肺炎（VAP）的高危因素包括：A.机械通气时间＞48小时B.床头抬高＜30°C.胃内容物反流D.重复吸痰28.关于DIC（弥散性血管内凝血）的诊断，以下正确的是：A.血小板计数＜100×10⁹/L或进行性下降B.D-二聚体升高或FDP升高C.纤维蛋白原＜1.5g/L或进行性下降D.PT延长＞3秒或APTT延长＞10秒29.急性肺栓塞（APE）的典型三联征包括：A.胸痛B.咯血C.呼吸困难D.晕厥30.关于危重症患者的营养支持，以下正确的是：A.早期肠内营养（入院24-48小时内）B.肠内营养目标量为25-30kcal/kg·dC.无法肠内营养时，72小时内启动肠外营养D.严重应激期（如脓毒症休克）应限制热量（15-20kcal/kg·d）三、案例分析题（共30分）案例1（15分）患者男性，62岁，因“发热、咳嗽3天，意识模糊1小时”急诊入院。既往有2型糖尿病病史10年（未规律用药）。查体：T39.2℃，P135次/分，R30次/分，BP75/45mmHg（去甲肾上腺素0.3μg/kg·min维持），SpO₂88%（鼻导管吸氧5L/min）。神志模糊，呼之能应，双肺可闻及湿啰音，心率135次/分，律齐，腹软，肝脾未触及，双下肢无水肿。辅助检查：血常规：WBC22×10⁹/L，N%95%，Hb120g/L，PLT85×10⁹/L；血气分析（FiO₂0.4）：pH7.28，PaCO₂30mmHg，PaO₂60mmHg，HCO₃⁻14mmol/L，BE-10mmol/L；血生化：血糖22mmol/L，乳酸5.1mmol/L，Cr180μmol/L，BUN15mmol/L；胸部CT：双肺多发斑片影，以右肺为著。问题：（1）该患者的初步诊断是什么？依据是什么？（5分）（2）需立即完善哪些检查以明确诊断？（4分）（3）初始治疗措施包括哪些？（6分）案例2（15分）患者女性，45岁，因“突发胸痛2小时”入院。既往有高血压病史5年（血压控制不详）。查体：P110次/分，R22次/分，BP80/50mmHg，SpO₂95%（吸空气）。神志清楚，面色苍白，大汗，双肺呼吸音清，心音低钝，未闻及杂音。辅助检查：心电图：V1-V4导联ST段抬高0.3-0.5mV；肌钙蛋白I（cTnI）5.2ng/ml（正常＜0.04ng/ml）；血气分析：pH7.38，PaCO₂32mmHg，PaO₂98mmHg；心脏超声：左心室前壁运动减弱，射血分数（LVEF）35%。问题：（1）该患者的初步诊断及分型是什么？（4分）（2）需与哪些疾病鉴别？（4分）（3）急性期的关键治疗措施有哪些？（7分）答案一、单项选择题1.C（脓毒症休克定义为脓毒症基础上，经充分液体复苏仍需血管活性药物维持MAP≥65mmHg且乳酸＞2mmol/L）2.D（柏林定义中，心源性肺水肿通过临床评估而非PAWP排除，因部分患者可能同时存在心源性和非心源性因素）3.C（ARDS患者应采用小潮气量通气，允许性高碳酸血症，平台压应＜30cmH₂O，当前参数符合要求）4.A（KDIGO1期：血肌酐升高≥0.3mg/dl或1.5-1.9倍基线，或尿量＜0.5ml/kg·h持续6-12小时）5.A（CPR中肾上腺素首剂1mg静脉注射，每3-5分钟重复）6.B（室颤/无脉性室速时，优先电除颤，首次200J双向波）7.D（MODS需为急性新发功能障碍，慢性疾病终末期不属于）8.B（失血性休克初始复苏首选晶体液，快速输注30ml/kg）9.C（分布性休克包括感染性、过敏性、神经源性休克）10.A（多发肋骨骨折+机械通气，需警惕气压伤，尤其平台压接近30cmH₂O时）11.C（3小时集束化包括：测量乳酸、抗生素前留取标本、3小时内输注≥30ml/kg晶体液；6小时集束化包括：MAP≥65mmHg、乳酸监测、CVP8-12mmHg）12.C（AECOPD合并CO₂潴留首选BiPAP（S/T）模式，CPAP无压力支持，HFNC对CO₂潴留效果有限）13.A（CVP正常5-12cmH₂O，升高提示容量过负荷或心功能不全，降低提示容量不足，反映右心室前负荷）14.B（重度ARDS挽救性治疗包括俯卧位通气、高频振荡通气、ECMO等，激素无明确证据支持常规使用）15.D（溶栓后需继续抗凝（如普通肝素）以预防再闭塞）16.A（有机磷中毒首要措施是阿托品对抗M样症状，直至“阿托品化”）17.D（创伤性凝血病早期使用氨甲环酸（伤后3小时内）可减少出血，FFP:RBC比例建议1:1-1:2，PLT＜100×10⁹/L伴出血时输注）18.C（ACS腹内压＞20cmH₂O且存在器官功能障碍时，需急诊开腹减压）19.C（PEEP增加胸腔内压，可能减少静脉回流）20.A（复苏后昏迷患者应目标温度管理32-36℃，维持24小时）二、多项选择题21.ABC（脓毒症休克需感染+液体复苏后仍需血管活性药物+乳酸＞2mmol/L）22.ABC（ARDS激素仅在特定情况下使用（如纤维化期），非常规）23.ABCD（AKI病因包括肾前性、肾性、肾后性及肾血管性）24.ABCD（CPR质量指标：深度5-6cm，频率100-120次/分，中断＜10秒，完全回弹）25.ABCD（MODS诱因包括感染、创伤、胰腺炎、复苏后损伤等）26.ABCD（液体复苏原则：晶体首选，胶体用于低蛋白，生理盐水可能致高氯酸中毒，CVP目标8-12mmHg（机械通气12-15mmHg））27.ABCD（VAP高危因素：机械通气＞48小时、床头低位、反流、反复吸痰）28.ABCD（DIC诊断：血小板↓、D-二聚体↑、纤维蛋白原↓、PT/APTT延长）29.ABC（APE典型三联征：胸痛、咯血、呼吸困难，晕厥为不典型表现）30.ABD（肠外营养应在肠内不可行时7天后启动，严重应激期限制热量）三、案例分析题案例1答案（1）初步诊断：脓毒症休克（肺炎为感染源）、ARDS（中度）、急性肾损伤（AKI1期）、糖尿病高血糖状态。依据：①感染证据：发热、咳嗽、双肺湿啰音、胸部CT斑片影、WBC及N%升高；②休克：血压75/45mmHg（需血管活性药物）、乳酸5.1mmol/L；③ARDS：PaO₂/FiO₂=60/0.4=150mmHg（中度）；④AKI：Cr180μmol/L（较基线升高，假设基线80μmol/L，180/80=2.25倍，属2期？但患者有休克，需结合尿量，题目未提尿量，可能按Cr升高≥0.3mg/dl（26.5μmol/L）或1.5-1.9倍，若基线Cr80μmol/L，180μmol/L为2.25倍，属AKI2期）；⑤血糖22mmol/L（糖尿病未控制）。（2）需完善检查：血培养+药敏、痰培养+涂片、降钙素原（PCT）、BNP（排除心源性肺水肿）、尿常规+沉渣、超声心动图（评估心功能）、中心静脉压（C