血液内科过敏性紫癜教学查房｜完整课件 + 配套教案

1.经管病例汇报演讲人目录01.经管病例汇报07.配套教案与本次查房总结03.核心知识点系统性梳理05.临床护理要点总结02.床旁体格检查与病情初步评估04.个体化诊疗方案讨论06.教学互动与答疑血液内科过敏性紫癜教学查房｜完整课件+配套教案各位同学、住院医师，大家上午好。我是本次血液内科教学查房的带教医师，今天我们将以一例确诊的混合型过敏性紫癜患者为载体，完成全流程的临床思维训练。本次查房分为病例汇报、床旁查体、核心知识点梳理、诊疗方案讨论、护理要点总结、教学互动答疑六个环节，最终完成对过敏性紫癜的系统性临床教学。01经管病例汇报1一般资料患者李某，男，22岁，在校大学生，因“双下肢反复出现紫癜伴脐周腹痛3天”于2024年5月12日入院。患者既往体健，无慢性病史、药物过敏史，发病前1周曾在宿舍整理旧书籍，接触过尘螨较多的储物箱。2主诉与现病史患者3天前无明显诱因出现双下肢伸侧针尖至米粒大小紫红色瘀点、瘀斑，对称分布，压之不褪色，无瘙痒、疼痛；随后出现脐周阵发性绞痛，伴恶心、无呕吐，每日排成形软便1次，未重视。昨日腹痛加重，伴大便颜色变深，遂来我院门诊就诊，门诊查血常规提示血小板正常，尿常规提示尿蛋白(+)，以“过敏性紫癜待查”收入我科。3既往史、个人史与家族史既往无过敏性疾病史，无手术、外伤史，家族中无类似出血性疾病患者。4初步辅助检查结果尿常规：尿蛋白(+)，红细胞21/HP，白细胞(-)；粪常规+潜血：粪潜血(++)，余正常；凝血功能：PT、APTT、TT均正常，纤维蛋白原2.78g/L；过敏原筛查：户尘螨IgE阳性，其余常见过敏原筛查阴性。血常规：白细胞7.8×10^9/L，中性粒细胞65%，血红蛋白125g/L，血小板232×10^9/L；02床旁体格检查与病情初步评估床旁体格检查与病情初步评估刚才经管医师已经完成了病例的书面汇报，接下来我带领大家到床旁进行体格检查，进一步验证临床判断。1生命体征与一般情况患者神志清楚，精神稍倦怠，体温36.7℃，血压112/70mmHg，心率86次/分，呼吸18次/分，无发热、呼吸困难。2专科查体皮肤黏膜：双下肢伸侧可见对称性分布的紫红色瘀点、瘀斑，部分融合成片状，未见水疱、破溃，压之不褪色，上肢及躯干无类似皮疹；腹部查体：腹部平软，脐周轻压痛，无反跳痛、肌紧张，肝脾肋下未触及，肠鸣音5次/分（正常范围4-5次/分），移动性浊音阴性；关节查体：双膝关节、踝关节无红肿、压痛，活动自如；其余系统查体无明显异常。3初步临床判断结合患者的皮疹特点、腹痛症状及辅助检查结果，目前高度怀疑为混合型过敏性紫癜（皮肤型+腹型+肾型），下一步将完善24小时尿蛋白定量、肾功能检查明确肾损害程度。03核心知识点系统性梳理核心知识点系统性梳理完成床旁查体后，我们回到示教室，针对过敏性紫癜的核心临床知识点进行梳理，这也是本次教学查房的重点内容。1定义与流行病学过敏性紫癜（Henoch-SchönleinPurpura,HSP）是一种常见的IgA介导的系统性小血管炎，以皮肤紫癜、关节痛、腹痛、肾损害为主要临床表现，好发于儿童及青少年，成人发病率约为每年10/10万，男性发病率略高于女性。2病因与发病机制目前病因尚未完全明确，多认为与感染、过敏原接触、遗传易感性相关：感染：最常见诱因为A组β溶血性链球菌感染，其次为病毒、支原体感染；过敏原：如花粉、海鲜、药物、尘螨等，本次患者的户尘螨IgE阳性，提示可能为发病诱因；发病机制：机体接触过敏原后，产生以IgA为主的免疫复合物，沉积于皮肤、胃肠道、肾脏的小血管壁，激活补体系统，导致血管通透性增加、红细胞及血浆成分渗出，从而出现相应的临床表现。3临床分型与典型表现根据受累器官不同，可分为以下5型：3临床分型与典型表现3.1单纯型（皮肤型）最常见类型，仅表现为皮肤紫癜，对称分布于双下肢伸侧，分批出现，初期为紫红色瘀点，压之不褪色，可融合成片，一般1-2周后逐渐消退。3临床分型与典型表现3.2腹型（Henoch型）约60%的患者会出现消化道症状，表现为脐周或下腹部阵发性绞痛，可伴恶心、呕吐、便血，严重者可出现肠套叠、肠穿孔，也是最容易被误诊为急腹症的类型。3临床分型与典型表现3.3关节型约30%的患者出现关节肿胀、疼痛，多累及膝、踝等大关节，呈游走性，一般数日后可缓解，无关节畸形残留。3临床分型与典型表现3.4肾型约30%-40%的患者出现肾脏受累，表现为蛋白尿、血尿，部分患者可进展为慢性肾炎、肾病综合征，是影响远期预后的关键类型。3临床分型与典型表现3.5混合型同时合并2种及以上类型的临床表现，本次收治的患者即为皮肤型+腹型+肾型的混合型。4辅助检查特点过敏性紫癜的辅助检查无特异性指标，主要用于排除其他疾病：01血常规：血小板计数正常或升高，可排除血小板减少性紫癜；02凝血功能：均正常，排除凝血功能障碍性疾病；03粪潜血：腹型患者可出现阳性，提示消化道黏膜出血；04尿常规：肾型患者可出现蛋白尿、血尿，24小时尿蛋白定量可评估肾损害程度；05过敏原筛查：部分患者可检测出特异性IgE阳性，辅助明确诱因。065诊断标准目前采用2020年《中国过敏性紫癜诊疗指南》的诊断标准：01可触性紫癜，伴或不伴前驱感染史；02血小板计数正常或升高；03排除其他原因引起的血管炎、血小板减少性紫癜、急腹症等；04可伴关节痛、腹痛、肾脏受累等表现。05本次收治的患者完全符合上述诊断标准。066鉴别诊断临床中需要与以下疾病进行鉴别：6鉴别诊断6.1血小板减少性紫癜皮疹可分布于全身，伴鼻腔、牙龈出血，血小板计数低于100×10^9/L，与本次患者血小板正常的特点明显不同。6鉴别诊断6.2急性阑尾炎腹型过敏性紫癜易被误诊为急性阑尾炎，后者表现为转移性右下腹痛，伴麦氏点压痛、反跳痛，血常规中性粒细胞比例升高，无皮肤紫癜表现。6鉴别诊断6.3风湿性关节炎关节痛伴红肿、抗O升高，无皮肤紫癜及肾脏受累表现。6鉴别诊断6.4急性肾小球肾炎表现为蛋白尿、血尿，但无皮肤紫癜、腹痛等前驱症状。04个体化诊疗方案讨论个体化诊疗方案讨论结合该患者的临床表现与检查结果，我们共同讨论其诊疗方案。1一般治疗卧床休息，减少活动，避免下肢静脉压升高加重皮疹渗出；避免接触已知过敏原（户尘螨），更换纯棉床单被罩，定期清洁宿舍储物区域；饮食调整：目前患者腹痛明显、粪潜血(++)，暂予禁食流质饮食，待腹痛缓解、粪潜血转阴后，逐渐过渡至正常饮食，避免食用海鲜、辛辣等易致敏食物。2药物治疗2.1基础治疗抗组胺药物：氯雷他定10mg每日1次，缓解过敏反应，减轻血管通透性；维生素C0.2g每日3次、芦丁片20mg每日3次，改善血管脆性；2药物治疗2.2糖皮质激素治疗患者存在腹型及肾型受累，符合糖皮质激素使用指征：予泼尼松1mg/kg/d（约50mg每日1次）口服，待腹痛缓解、粪潜血转阴、尿蛋白减少后，逐渐减量至停药，总疗程约2周。注意监测激素不良反应，如血糖升高、胃肠道不适等。2药物治疗2.3并发症防治密切观察患者大便颜色、腹痛程度，若出现黑便加重、血压下降，提示消化道出血加重，需予止血药物治疗；定期复查尿常规、肾功能，若出现24小时尿蛋白定量＞1g/24h，需加用免疫抑制剂治疗。3该患者的诊疗计划完善24小时尿蛋白定量、肾功能检查，明确肾损害程度；0101020304予上述基础治疗+糖皮质激素治疗；每日观察皮疹变化、腹痛情况，记录大便性状；入院后第3天复查粪常规、尿常规，评估治疗效果。02030405临床护理要点总结临床护理要点总结作为临床医师，我们不仅要关注诊疗方案，还要重视护理环节对患者康复的重要作用，以下是过敏性紫癜患者的核心护理要点：1皮肤护理保持皮肤清洁，避免使用刺激性肥皂，穿宽松纯棉衣物，减少摩擦；避免搔抓皮疹，防止破溃感染，若出现皮疹破溃，予碘伏消毒、无菌敷料覆盖。2腹痛与消化道护理观察腹痛的性质、部位、程度，记录大便颜色、次数，若出现血便、黑便，及时汇报医师；禁食期间予静脉补液，维持水电解质平衡。3健康教育向患者及家属讲解过敏性紫癜的病因、临床表现与治疗方案，缓解其焦虑情绪；01告知患者避免接触过敏原的重要性，指导其进行过敏原规避；02叮嘱患者出院后定期复查尿常规，至少持续3个月，警惕肾损害复发。0306教学互动与答疑教学互动与答疑接下来我会提出几个临床常见问题，邀请各位同学作答，检验大家的学习效果：1问题1：为什么过敏性紫癜的皮疹多对称分布于双下肢？（学生作答后）没错，因为双下肢静脉压较高，免疫复合物沉积后血管通透性增加，血浆成分更容易渗出至皮下组织，因此皮疹多对称分布于双下肢伸侧，这也是皮肤型过敏性紫癜的典型特点。2问题2：肾型过敏性紫癜的远期预后如何？大部分肾型患者经过规范治疗后可完全恢复，约10%-20%的患者会进展为慢性肾炎，少数患者可发展为终末期肾病，因此需要长期随访肾功能与尿常规。07配套教案与本次查房总结1配套教学教案1.1教学基本信息教学对象：住院医师、规培生、本科见习医学生01教学时长：90分钟02教学目标：03掌握过敏性紫癜的诊断标准、临床分型与治疗方案；04熟悉过敏性紫癜的鉴别诊断要点；05了解过敏性紫癜的发病机制与流行病学特点；06培养临床思维能力，学会从病例出发梳理诊疗流程。071配套教学教案1.2教学重难点重点：过敏性紫癜的诊断标准、鉴别诊断与糖皮质激素使用指征；难点：腹型过敏性紫癜与急腹症的鉴别、肾型过敏性紫癜的长期随访管理。1配套教学教案1.3教学方法病