2026年医疗机构病历管理规定及病历书写基本规范试题及答案

2026年医疗机构病历管理规定及病历书写基本规范试题及答案一、单选题1.根据2026年医疗机构病历管理规定，病历书写应当遵循的基本原则中，不包括以下哪一项？A.客观B.真实C.准确D.主观推断E.及时2.门（急）诊病历记录的书写时间要求是，由接诊医师在患者就诊时：A.就诊后24小时内完成B.就诊后6小时内完成C.即时完成D.次日完成E.出院时完成3.住院病历中，入院记录应当于患者入院后多少小时内完成？A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时4.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后多少小时内据实补记，并加以注明？A.2小时B.4小时C.6小时D.8小时E.12小时5.2026年规范强调，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由谁签署知情同意书？A.主治医师B.护士长C.患者本人或其授权代理人D.科室主任E.医务处代表6.病历书写过程中出现错字时，应当怎样处理？A.使用涂改液覆盖后重写B.采用刮、粘、擦等方法去除C.在错字上划双线，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名D.撕毁该页重新书写E.使用修正带覆盖7.电子病历系统应当设置修改权限和时限管理，对于已归档的电子病历，原则上：A.任何人都不得修改B.只有科主任可以修改C.经医务处批准后可以修改痕迹D.可以在3天内自由修改E.病历质控员可以修改8.住院病历的保存期限，自患者最后一次就诊出院之日起不少于：A.10年B.20年C.30年D.50年E.永久保存9.门（急）诊病历档案的保存期限，自患者最后一次就诊之日起不少于：A.5年B.10年C.15年D.20年E.30年10.患者或其代理人依照规定要求复印或者复制病历资料的，医疗机构：A.可以拒绝，因为涉及医疗秘密B.应当在24小时内提供复印或复制服务C.应当在申请人提供有关证明材料后，按规定时限提供复印或复制服务D.只能提供客观病历，不能提供主观病历E.必须经过医疗事故鉴定委员会批准11.医疗机构应当设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责管理本机构的：A.药品库存B.病历和病案的管理C.医疗器械维护D.医护人员考勤E.后勤保障12.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过：A.护士长审核签字B.本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名C.医务处盖章D.患者确认E.科室主任口头同意13.2026年规范对“病程记录”的要求中，对病情稳定的患者，三级医师查房记录的频率是：A.至少每天1次B.至少每2天1.次C.至少每周1次D.至少每10天1次E.无明确要求14.下列哪项不属于“主观病历”资料？A.病程记录B.死亡病例讨论记录C.疑难病例讨论记录D.医嘱单E.会诊记录15.医疗机构因违反病历管理规定，导致病历丢失、涂改等，造成严重后果的，相关部门可给予的处罚不包括：A.警告B.责令限期改正C.对主要负责人给予行政处分D.吊销医疗机构执业许可证E.刑事责任（若构成犯罪）16.输血治疗知情同意书的内容必须包括：A.输血目的、方式、风险及替代方案B.仅包括输血目的和风险C.仅包括输血费用D.仅包括血型配对结果E.仅包括输血后可能产生的排异反应17.手术记录应当由谁书写？A.参加手术的护士B.麻醉医师C.手术者书写，特殊情况下由第一助手书写，手术者签名D.住院总医师E.实习医生18.死亡记录应当在患者死亡后多少小时内完成？A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时E.72小时19.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多少周内完成？A.1周B.2周C.3周D.1个月E.3天20.2026年规范新增关于电子病历的条款，要求电子病历的存储应当：A.仅在本地服务器存储B.建立异地容灾备份系统C.可由个人U盘携带D.仅保存3年E.无需加密21.医师开具医嘱时，每项医嘱应当只包含：A.一个内容B.两个相关内容C.一组药物D.所有的检查项目E.护理措施和用药22.特殊检查（如MRI、CT等）的知情同意书签署时间应在：A.检查前B.检查后C.入院时D.出院时E.随时23.医疗机构受理复印或者复制病历资料申请时，应当要求申请人提供：A.仅需身份证B.仅需单位介绍信C.有效的身份证明、法定关系证明材料等D.仅需缴费凭证E.无需证明24.2026年规定，医疗机构及其医务人员不得对病历进行：A.保密B.规范书写C.伪造、隐匿、销毁D.归档E.质控25.下列关于“辅助检查报告单”的描述，错误的是：A.应当在检查完成后即时发出B.结果异常者需注明复查建议C.可以由非检验人员代为签名D.影像资料应归入病历E.报告单需有医师签名或盖章26.医疗机构应当建立病历管理制度，严禁任何人：A.查阅病历B.涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历C.复印病历D.质控病历E.归档病历27.2026年规范强调，对于具有执业资格的进修医师，书写病历：A.必须由带教老师签名B.可以独立签名C.需经医务处特别授权D.只能书写门急诊病历E.只能书写护理记录28.体温单、医嘱单、入院记录等属于病历中的：A.客观资料B.主观资料C.诊断资料D.治疗计划E.护理评估29.患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后多少小时内进行尸检？A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时E.96小时30.2026年规定，电子病历系统应当为患者建立：A.唯一的标识号码B.多个标识号码以便区分C.随机生成的临时号码D.以身份证号作为唯一病历号E.以医保卡号作为唯一病历号31.下列哪种情况，医疗机构可以不提供复印病历服务？A.患者本人申请B.患者死亡，其法定继承人申请C.保险机构因理赔需要申请D.患者正在诉讼中，但未提供法院调取令E.公安机关办案需要32.病历书写应当使用：A.红色墨水笔B.蓝黑墨水或碳素墨水C.铅笔D.圆珠笔E.可擦写笔33.2026年规范要求，病历书写中涉及的计量单位，应当使用：A.英制单位B.市制单位C.法定计量单位D.旧制单位E.任意单位34.手术安全核查记录必须由哪三方核对确认并签名？A.手术医师、麻醉医师、护士B.手术医师、患者、护士C.麻醉医师、患者、家属D.科主任、护士长、麻醉医师E.手术医师、主刀医师、护士35.2026年规定，对于长期住院患者，阶段小结的书写频率是：A.每月一次B.每30天一次C.每季度一次D.每60天一次E.病情变化时随时36.下列哪项不是病历书写中“诊断”的内容？A.初步诊断B.修正诊断C.最后诊断D.猜测性诊断E.入院诊断37.医疗机构变更名称时，所保管的病历应当：A.销毁B.移交给新机构C.继续由原机构保管D.上交卫生行政部门E.转交给医学会38.2026年规范指出，电子病历的修改痕迹应当：A.保留修改前的原始信息和修改时间、修改人信息B.仅保留最新版本C.修改后覆盖原信息不留痕迹D.仅保留修改人信息E.仅保留修改时间39.医师在执业活动中，必须遵守：A.仅遵守医院的内部规定B.仅遵守服务态度规范C.法律、法规、规章和技术操作规范D.患者的不合理要求E.科室主任的个人指令40.2026年规定，AI辅助生成的病历内容，必须经过：A.AI系统自动审核B.医师人工审核、确认并签名C.护士核对D.病案室归档员确认E.信息科工程师确认二、多选题1.2026年医疗机构病历管理规定中，病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的：A.文字B.符号C.图表D.影像E.切片2.下列哪些病历资料属于“主观病历”范畴，通常在医疗纠纷处理中需进行封存？A.病程记录B.死亡病例讨论记录C.疑难病例讨论记录D.会诊意见E.上级医师查房记录3.医疗机构可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：A.门（急）诊病历B.住院志C.体温单D.医嘱单E.化验单（检验报告）4.病历书写应当满足以下哪些要求？A.文字工整B.字迹清晰C.表述准确D.语句通顺E.标点正确5.下列关于医嘱书写的描述，正确的有：A.医嘱内容应当准确、清楚B.每项医嘱应当只包含一个内容C.医嘱不得涂改D.需取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名E.一般情况下，医师不得下达口头医嘱6.发生医疗事故争议时，医疗机构应当会同患方对哪些病历资料进行封存？A.死亡病例讨论记录B.疑难病例讨论记录C.上级医师查房记录D.会诊意见E.住院志7.2026年规范规定，电子病历系统应当具备以下哪些功能？A.用户身份认证B.权限控制C.操作日志记录D.数据备份与恢复E.自动生成唯一病历号8.医疗机构及其医务人员在病历管理中，不得实施下列哪些行为？A.伪造病历B.隐匿病历C.销毁病历D.抢夺病历E.非法修改病历9.下列哪些人员可以在医疗机构查阅、复印病历？A.患者本人B.患者授权的代理人C.死亡患者近亲属D.保险机构（被保险人授权）E.公安机关（持证明）10.病历书写中，关于“时间”的记录，要求：A.采用24小时制记录B.具体到分钟C.采用12小时制记录D.具体到秒E.可以使用“大约”、“左右”等模糊词汇11.住院病历内容包括：A.住院志B.体温单C.医嘱单D.化验单（检验报告）E.医学影像检查资料12.2026年规范对“知情同意书”的要求包括：A.必须有患者本人签名B.必须有医师签名C.应当注明签署日期D.内容应包括治疗目的、风险、注意事项等E.可以由护士代签13.下列哪些情况需要书写“转科记录”？A.患者病情需要转入其他科室治疗B.患者因个人要求转科C.科室合并D.医师轮转E.护士交接班14.病历书写出现错字时，正确的处理方式是：A.用双线划在错字上B.保留原记录清晰可辨C.注明修改时间D.修改人签名E.使用刮刀刮除15.2026年规定，医疗机构应当对电子病历进行严格管理，确保：A.真实性B.完整性C.准确性D.安全性E.可及性16.下列关于“抢救记录”的描述，正确的有：A.抢救结束后6小时内据实补记B.注明抢救结束时间和补记时间C.内容要详细记录抢救过程D.必须有参加抢救的医师签名E.可以只记录关键步骤17.医疗机构受理病历复印申请时，应当核对：A.申请人的有效身份证明B.申请人与患者的关系证明C.保险机构的介绍信D.公安机关的证明材料E.申请人的经济状况证明18.2026年规范强调，对于高风险诊疗操作，知情同意书应特别告知：A.操作风险B.替代治疗方案C.费用预估D.预后情况E.医师的个人经验19.下列哪些属于“日常病程记录”的内容？A.患者病情变化情况B.辅助检查结果及分析C.采取的诊疗措施及效果D.医师分析意见E.签名20.2026年规定，电子病历的打印件应当：A.经医疗机构盖章B.具有与手写病历同等的法律效力C.注明“电子病历打印件”D.可以随意修改E.必须由打印人签名21.医疗机构应当建立病历借阅登记制度，借阅病历应当：A.办理借阅手续B.在规定时间内归还C.妥善保管D.不得涂改、转借E.可以带出医院外22.下列关于“出院记录”的书写要求，正确的有：A.应在患者出院后24小时内完成B.包括入院情况、诊疗经过、出院情况、出院医嘱C.必须有主治医师审核签名D.可以简略书写E.应与住院病历内容相符23.2026年规范新增了关于“互联网诊疗”病历的要求，包括：A.互联网医院必须建立电子病历系统B.线上线下病历应当互联互通C.互联网诊疗记录必须实时上传D.可以不保存互联网聊天记录E.必须确保患者身份真实24.医疗机构病历管理中，下列哪些属于保密义务的范围？A.患者的个人信息B.患者的疾病诊断C.患者的治疗方案D.患者的家族史E.医院的收费标准25.2026年规定，病历封存袋封存后，应当由谁签名？A.医疗机构代表B.患者代表C.公证人员D.见证人E.医务处长三、判断题1.2026年规定，病历书写必须使用中文，通用的外文缩写可以使用。2.实习医生可以在没有带教老师审核的情况下独立签署入院记录。3.患者本人有权查阅其全部病历资料，包括主观病历和客观病历。4.电子病历系统应当设置修改权限，但上级医师可以随时修改下级医师已归档的病历且不留痕迹。5.抢救记录可以在抢救结束后48小时内补记。6.医疗机构可以因为患者未结清医疗费用而拒绝提供病历复印服务。7.病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水，但在做特殊标记时可以使用红色墨水。8.门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。9.死亡病例讨论记录中，必须包含明确的死因分析。10.2026年规范允许医疗机构为了科研目的，在未去标识化的情况下直接使用患者病历数据。11.医嘱单可以分为长期医嘱和临时医嘱。12.患者出院时，医疗机构可以自愿选择是否保存其住院病历。13.2026年规定，电子病历的存储介质应当具备防篡改功能。14.手术记录必须由手术者本人书写，第一助手书写无效。15.医疗机构及其医务人员可以对病历进行合法的整理、归纳，但不得伪造。16.输血治疗知情同意书必须包括输血的原因、预期效果及可能发生的风险。17.2026年规范要求，病历书写中出现的错字，可以使用涂改液进行修正。18.患者死亡后，其近亲属有权复印该患者的全部病历资料。19.医疗机构发生医疗事故争议时，可以自行拆封已封存的病历进行查看。20.2026年规范规定，AI辅助书写系统生成的病历内容，若医师未审核签名，不具备法律效力。21.病程记录应当根据患者病情变化随时书写，对病危患者每天至少一次。22.医疗机构因保管不善导致病历丢失，应当承担相应的法律责任。23.2026年规定，住院病历保存期限自患者入院之日起计算。24.只有在患者昏迷无法签字时，才可以由其授权代理人签署知情同意书。25.2026年规范鼓励使用区块链技术保障电子病历的完整性和不可篡改性。四、填空题1.病历书写应当客观、真实、准确、及时、________。2.住院病历应当使用________色墨水笔书写。3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后________小时内完成。4.因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后________小时内据实补记。5.门（急）诊病历档案的保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于________年。6.住院病历档案的保存期限自患者最后一次出院之日起不少于________年。7.医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人________、________、________或者抢夺、窃取病历。8.电子病历系统应当设置________、________和________管理功能。9.医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在________小时内按规定完成复印或复制。10.2026年规范规定，特殊检查、特殊治疗的知情同意书应有________或________签名。11.手术记录应当在术后________小时内完成。12.死亡记录应当在患者死亡后________小时内完成。13.2026年规范强调，电子病历的修改应当保留________，并显示________和________。14.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨，并注明________、________。15.对取得患者书面同意进行的医疗活动，应当由________签署同意书。16.2026年规定，AI辅助生成的病历，必须经过________审核、确认并签名后方能生效。17.医疗机构应当建立病历________制度，防止病历资料被篡改或丢失。18.阶段小结应当在住院时间超过________个月时书写一次。19.2026年规范要求，电子病历系统应当具备________功能，确保数据在灾难发生后可恢复。20.患者有权复印其病历资料中的客观资料，包括门诊病历、住院志、________、________、________等。五、名词解释1.病历2.电子病历3.主观病历4.客观病历5.知情同意书6.医嘱7.病程记录8.抢救记录9.病历封存10.结构化病历六、简答题1.简述2026年医疗机构病历管理规定中，病历书写应当遵循的基本原则。2.简述发生医疗事故争议时，医患双方封存病历的程序和要求。3.简述电子病历系统应当具备的基本功能和管理要求。4.简述2026年规范对抢救记录书写的特殊要求。5.简述患者及其代理人复印病历资料的流程和所需提供的证明材料。6.简述2026年规范对AI辅助书写病历内容的审核要求。7.简述病历修改（包括电子病历和纸质病历）的正确操作规范。8.简述2026年规定中，关于住院病历保存期限及销毁的规定。七、计算题1.某患者于2026年5月15日因“急性阑尾炎”入院，经过治疗于2026年5月20日治愈出院。根据2026年医疗机构病历管理规定，该患者的住院病历至少需要保存至哪一年？请列出计算公式并计算结果。2.某医院电子病历系统采用异地容灾备份策略，数据每天增量备份，每周日全量备份。假设主数据中心在2026年8月1日（周二）发生灾难性故障，需要从备份恢复数据。请计算最少需要恢复哪几天的备份数据才能将系统恢复到故障前状态？请用集合论符号表示恢复过程。八、案例分析题1.案例背景：患者张某，男，45岁，因“突发胸痛2小时”于2026年3月10日22:00急诊入院。值班医师李某接诊，初步诊断为“急性心肌梗死”。李某立即开具医嘱进行吸氧、心电监护，并请心内科急会诊。23:00患者突发室颤，经抢救无效于23:30死亡。患者家属在3月11日上午查阅病历时发现，抢救记录的记录时间为3月11日8:00，且记录中参加抢救的医师签名仅为李某一人，而当时心内科医师王某也参与了抢救。家属认为医院伪造、补记病历，引发纠纷。问题：(1)值班医师李某在抢救记录书写上违反了哪些规定？(2)根据2026年规范，正确的抢救记录书写流程是怎样的？(3)电子病历系统在防止此类纠纷中应发挥什么作用？2.案例背景：某三甲医院在2026年推行了全新的AI辅助病历书写系统。医师刘某在使用该系统书写一份“肺炎”患者的入院记录时，直接采用了AI生成的现病史和既往史，未进行仔细核对便签名提交。后经质控发现，AI生成的既往史中错误地包含了“高血压病史3年”，而患者实际无高血压病史。患者以此为由投诉医院病历造假。问题：(1)医师刘某的行为违反了2026年规范中关于AI辅助病历书写的哪项规定？(2)该错误病历应如何进行修改？(3)医院应如何加强对AI辅助病历系统的管理以防止此类事件再次发生？3.案例背景：2026年5月，患者赵某在某医院进行骨科手术。术后患者出现感染，认为是手术不当所致，要求复印全部病历。医院病案室以“正在医疗纠纷处理中，领导未批准”为由，拒绝了赵某的复印请求。赵某遂向卫生行政部门投诉。问题：(1)医院拒绝复印病历的理由是否成立？为什么？(2)根据2026年规定，赵某有权复印哪些病历资料？(3)医院若违反规定，可能面临何种法律责任？4.案例背景：医师陈某在书写一份长期住院患者的病历时，发现3天前书写的病程记录中，关于药物剂量的描述有误（多写了一个零）。陈某使用橡皮擦将错误数字擦除，写上正确的数字，并在旁边签上了自己的名字和日期。问题：(1)陈某修改病历的方式是否正确？请说明理由。(2)正确的修改方式应当是怎样的？(3)如果该病历为电子病历，修改操作应满足哪些技术要求？参考答案与解析一、单选题1.【答案】D【解析】病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，主观推断是违背客观原则的。2.【答案】C【解析】门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时即时完成。3.【答案】C【解析】入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。4.【答案】C【解析】因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。5.【答案】C【解析】在医疗活动中，需要取得患者书面同意的，应当由患者本人或其授权代理人签署知情同意书。6.【答案】C【解析】病历书写过程中出现错字时，应当在错字上划双线，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、擦等方法。7.【答案】A【解析】已归档的电子病历原则上不得修改，确需修改的需经严格审批并保留修改痕迹，但通常原则是归档后不可随意更改以保证法律效力。8.【答案】C【解析】住院病历保存期限自患者最后一次出院之日起不少于30年。9.【答案】C【解析】门（急）诊病历档案保存期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年。10.【答案】C【解析】医疗机构应当提供复印或复制服务，并在申请人提供有关证明材料后按规定时限提供。11.【答案】B【解析】医疗机构应当设置专门部门或者配备专（兼）职人员，负责病历和病案的管理。12.【答案】B【解析】实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。13.【答案】C【解析】对病情稳定的患者，三级医师查房记录至少每周1次。14.【答案】D【解析】医嘱单属于客观病历，而病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊记录属于主观病历。15.【答案】D【解析】行政处罚通常包括警告、责令改正、罚款、吊销执业许可证等，但单纯因病历管理问题（未造成极其严重后果如非法行医）通常不直接吊销机构许可证，更多是对个人或机构等级评审的影响。但在严重违规时法律上保留该权利，不过本题选D作为最不符合常规处罚梯度的选项（相对于警告、处分等）。注：根据《医疗事故处理条例》，情节严重的可吊销执业许可证，但此处考察常规管理处罚，D相对较重。16.【答案】A【解析】输血治疗知情同意书应包括输血目的、方式、风险及替代方案。17.【答案】C【解析】手术记录应当由手术者书写；特殊情况下由第一助手书写时，手术者必须签名。18.【答案】C【解析】死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。19.【答案】A【解析】死亡病例讨论记录应当在患者死亡后1周内完成。20.【答案】B【解析】2026年规范强调数据安全，要求建立异地容灾备份系统。21.【答案】A【解析】医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。每项医嘱应当只包含一个内容。22.【答案】A【解析】特殊检查知情同意书应在检查前签署。23.【答案】C【解析】申请复印病历时，需提供有效身份证明、法定关系证明等。24.【答案】C【解析】严禁伪造、隐匿、销毁病历。25.【答案】C【解析】辅助检查报告单必须有医师签名或盖章，不得由非检验人员代签。26.【答案】B【解析】严禁涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。27.【答案】B【解析】进修医师经医疗机构确认具备执业资格的，可以独立书写病历。28.【答案】A【解析】体温单、医嘱单、入院记录等属于客观资料。29.【答案】C【解析】患者死亡，医患双方对死因有异议的，应当在患者死亡后48小时内进行尸检。30.【答案】A【解析】电子病历系统应当为患者建立唯一标识号码（如病历号）。31.【答案】D【解析】患者正在诉讼中，若未提供法院调取令，医疗机构仍应按规定向患者本人提供复印服务，不能仅因诉讼拒绝。32.【答案】B【解析】病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水。33.【答案】C【解析】病历书写中的计量单位应当使用法定计量单位。34.【答案】A【解析】手术安全核查由手术医师、麻醉医师、护士三方核对。35.【答案】B【解析】长期住院患者，阶段小结应每30天一次。36.【答案】D【解析】诊断应当包括初步诊断、修正诊断、最后诊断等，不能是猜测性诊断。37.【答案】B【解析】医疗机构变更名称时，所保管的病历应当由新机构继续保管。38.【答案】A【解析】电子病历的修改应当保留修改痕迹，包括修改前信息、修改时间、修改人。39.【答案】C【解析】医师必须遵守法律、法规、规章和技术操作规范。40.【答案】B【解析】AI辅助生成的病历内容，必须经过医师人工审核、确认并签名。二、多选题1.【答案】ABCDE【解析】病历包括文字、符号、图表、影像、切片等资料。2.【答案】ABCDE【解析】主观病历包括病程记录、死亡记录、讨论记录、会诊意见、查房记录等反映医务人员主观思维的记录。3.【答案】ABCDE【解析】患者有权复印门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、护理记录等客观病历。4.【答案】ABCDE【解析】病历书写要求文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。5.【答案】ABCDE【解析】医嘱内容准确、清楚，每项只含一个内容，不得涂改，取消时用红笔标注并签名，一般不下口头医嘱。6.【答案】ABCDE【解析】医疗事故争议时，应封存死亡记录、疑难讨论记录、查房记录、会诊意见、住院志等主观病历。7.【答案】ABCDE【解析】电子病历系统需具备身份认证、权限控制、日志记录、数据备份、生成唯一号等功能。8.【答案】ABCDE【解析】严禁伪造、隐匿、销毁、抢夺、非法修改病历。9.【答案】ABCDE【解析】患者本人、代理人、近亲属、保险机构（授权）、公安机关（持证）均可依法查阅复印。10.【答案】AB【解析】病历书写时间采用24小时制，具体到分钟。11.【答案】ABCDE【解析】住院病历包含住院志、体温单、医嘱单、化验单、影像资料等。12.【答案】ABCD【解析】知情同意书需患方签名、医师签名、签署日期，包含目的、风险、注意事项等。13.【答案】AB【解析】患者病情需要或个人要求转科时需书写转科记录。14.【答案】ABCD【解析】错字处理：双线划线、保留原样、注时间、签名。不可刮除。15.【答案】ABCD【解析】确保电子病历的真实性、完整性、准确性、安全性。16.【答案】ABCD【解析】抢救记录需6小时内补记，注明抢救结束和补记时间，详细过程，医师签名。17.【答案】ABCD【解析】核对身份证明、关系证明、介绍信、公安证明等。无需经济证明。18.【答案】ABD【解析】高风险操作需告知风险、替代方案、预后。费用虽重要但非知情同意书核心法律要素。19.【答案】ABCDE【解析】日常病程记录包括病情变化、辅助检查分析、诊疗措施效果、医师意见、签名。20.【答案】ABC【解析】电子病历打印件经盖章、注明“打印件”，具有同等效力。21.【答案】ABCD【解析】借阅需登记、限时归还、妥善保管、不涂改转借。不得带出医院。22.【答案】AB【解析】出院记录24小时内完成，包含入院、诊疗、出院、医嘱情况。C项通常不是强制的，但一般会有上级审核。23.【答案】ABCE【解析】互联网医院需建电子病历、线上线下互通、实时上传、确保身份。聊天记录若涉及诊疗信息也需保存。24.【答案】ABCD【解析】个人信息、诊断、治疗、家族史均属保密范围。收费标准不属于病历保密范畴。25.【答案】AB【解析】封存袋由医疗机构代表和患者代表签名。三、判断题1.【答案】正确2.【答案】错误（实习医生书写的病历必须经注册医师审核签名）3.【答案】正确（患者有权查阅全部病历，但复印通常限于客观病历，查阅包括主观）4.【答案】错误（电子病历修改必须留痕，不得无痕修改）5.【答案】错误（应在6小时内）6.【答案】错误（不得因费用问题拒绝复印）7.【答案】正确8.【答案】正确9.【答案】正确10.【答案】错误（必须去标识化）11.【答案】正确12.【答案】错误（必须保存）13.【答案】正确14.【答案】错误（特殊情况第一助手可写，但手术者必须签名）15.【答案】正确16.【答案】正确17.【答案】错误（严禁涂改液）18.【答案】正确19.【答案】错误（封存后不得私自拆封）20.【答案】正确21.【答案】正确22.【答案】正确23.【答案】错误（自最后一次出院之日起）24.【答案】错误（患者无法签字时，由授权代理人签字，不仅限于昏迷）25.【答案】正确四、填空题1.完整2.蓝黑（或碳素）3.244.65.156.307.伪造，隐匿，销毁8.用户身份认证，权限控制，操作日志9.24（或即时，根据具体场景，通常规定为及时提供，法规中常规定为6小时或24小时内，此处填24符合常规行政管理时效）10.患者本人，授权代理人11.2412.2413.修改痕迹，修改时间，修改人信息14.修改时间，修改人签名15.患者本人或其授权代理人16.医师17.质量控制（或安全管理）18.119.数据备份与恢复20.体温单，医嘱单，化验单（检验报告）五、名词解释1.病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是医疗过程的真实记录。2.电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录。3.主观病历：指在医疗活动过程中，医务人员通过对患者病情发展、治疗过程进行观察、分析、讨论并提出诊治意见等而形成的记录，反映医务人员的主观思维，如病程记录、会诊记录等。4.客观病历：指通过客观检查、检验等手段获得的资料，如检验报告、影像资料、体温单、医嘱单等。5.知情同意书：指在医疗活动中，医师向患者告知病情、治疗方案、风险等情况后，由患者或其授权代理人签署的表示同意医疗活动的书面文件。6.医嘱：指医师在医疗活动中下达的医学指令，分为长期医嘱和临时医嘱。7.病程记录：指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。8.抢救记录：指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，内容包括病情变化情况、抢救时间、抢救措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。9.病历封存：指在发生医疗事故争议时，为保全证据，医患双方共同对病历进行密封保存的行为。10.结构化病历：指将病历内容按照预定义的数据结构和标准格式进行录入和存储的电子病历，便于数据检索和统计分析。六、简答题1.简述2026年医疗机构病历管理规定中，病历书写应当遵循的基本原则。答：病历书写应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。(1)客观：依据检查结果和患者实际情况记录，不带主观臆测。(2)真实：反映医疗活动的本来面目。(3)准确：用词恰当，数据无误。(4)及时：按规定时限完成。(5)完整：项目齐全，资料无遗漏。(6)规范：符合格式和医学术语要求。2.简述发生医疗事故争议时，医患双方封存病历的程序和要求。答：(1)医疗机构应当在双方在场的情况下封存相关病历资料。(2)封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。(3)封存件上应当注明封存日期、封存人签名等。(4)主观病历（如病程记录）和客观病历均可封存。(5)严禁任何一方私自拆封。3.简述电子病历系统应当具备的基本功能和管理要求。答：(1)用户身份认证：确保操作者身份唯一。(2)权限控制：不同角色拥有不同读写权限。(3)操作日志：记录所有操作时间、内容、人员，不可篡改。(4)数据备份与恢复：建立异地容灾备份，确保数据安全。(5)修改痕迹：保留修改前后的版本对比。(6)唯一标识：为患者建立唯一病历号。4.简述2026年规范对抢救记录书写的特殊要求。答：抢救记录因抢救急危患者未能及时书写时，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。内容包括抢救时间、措施、过程、结果及参加抢救人员签名等。5.简述患者及其代理人复印病历资料的流程和所需提供的证明材料。答：流程：申请->提交证明->医院审核->按规定复印->加盖证明章。材料：(1)申请人为患者本人的：提供有效身份证明。(2)申请人为代理人的：提供患者本人及代理人的有效身份证明、授权委托书。(3)申请人为死亡患者近亲属的：提供患者死亡证明、近亲属有效身份证明、法定关系证明。6.简述2026年规范对AI辅助书写病历内容的审核要求。答：AI辅助生成的内容仅供参考。医师必须对AI生成的内容进行人工审核、修改，确认无误后，必须由医师本人电子签名或手