压力性损伤的预防与护理相关试题及答案

压力性损伤的预防与护理相关试题及答案一、单选题（共20题，每题1.5分，共30分）1.根据2019年NPIAP（国家压力性损伤咨询小组）的定义，压力性损伤是指位于骨隆突处、医疗设备或其他器械下的皮肤和（或）软组织的局限性损伤。其根本病因是（）。A.持续性垂直压力B.摩擦力C.剪切力D.潮湿2.Braden评分表是目前临床上应用最广泛的压力性损伤风险评估工具。当评分值为（）分时，提示患者为高度风险。A.≤12B.13-14C.15-16D.17-183.关于深部组织损伤（DTI）的临床特征，下列描述正确的是（）。A.皮肤完整，表现为局部颜色改变，如深红色、栗色或紫色B.表皮全层缺失，真皮层暴露C.皮肤全层缺失，伴有骨骼、肌腱暴露D.由于腐肉或焦痂覆盖，无法确认实际深度4.在压力性损伤的预防措施中，关于翻身和体位管理的说法，错误的是（）。A.应根据患者的具体情况制定翻身计划，一般建议每2小时翻身一次B.翻身时应将身体整体抬起，避免拖、拉、推等动作C.侧卧位时，应保持背部与床面成30度角，而非90度角D.使用气垫床的患者可以完全停止翻身5.下列哪种敷料主要适用于少量渗液的2期压力性损伤，且能提供湿性愈合环境？（）A.藻酸盐敷料B.泡沫敷料C.水胶体敷料D.银离子敷料6.压力性损伤的好发部位中，仰卧位时最易发生的部位是（）。A.骶尾部B.足跟C.髋部D.耳廓7.对于不能翻身的重症患者，使用高规格泡沫床垫或动态减压床垫可以（）。A.完全替代翻身护理B.显著降低压力性损伤发生的风险，但仍需定期评估C.增加剪切力D.导致皮肤过度干燥8.在评估压力性损伤时，测量伤口大小通常采用（）法。A.纵径×横径B.长径+短径C.面积估算D.体积测量9.关于医疗器械相关性压力性损伤（MDRPI），下列说法错误的是（）。A.是指由于使用用于诊断或治疗的医疗器械导致的压力性损伤B.其损伤形状通常与医疗器械的形状一致C.只发生在皮肤完整的情况下D.预防措施包括确保器械贴合良好、定期移除或重新放置器械10.下列营养因素中，与压力性损伤愈合关系最密切的是（）。A.高糖饮食B.低蛋白血症C.高脂饮食D.低纤维饮食11.患者，男，75岁，脑梗死后遗症期，长期卧床。查体发现骶尾部皮肤完整，出现指压不变白的红肿。该患者的压力性损伤分期为（）。A.1期B.2期C.深部组织损伤D.可疑深部组织损伤12.在清洁压力性损伤伤口时，常用的溶液是（）。A.0.9%生理盐水B.3%过氧化氢C.75%酒精D.0.5%碘伏13.关于剪切力的描述，下列正确的是（）。A.剪切力是作用于物体表面，导致表皮层与深层组织分离的力B.剪切力来源于身体与床面之间的摩擦C.剪切力对组织的损伤作用小于垂直压力D.半坐卧位时，骶尾部不受剪切力影响14.对于伴有大量渗出的3期压力性损伤，首选的敷料是（）。A.水胶体敷料B.藻酸盐敷料或泡沫敷料C.透明膜敷料D.油纱15.在压力性损伤愈合过程中，肉芽组织的特点是（）。A.苍白、光滑、表面有坏死组织B.鲜红色、颗粒状、易出血C.黄色、粘稠、有臭味D.黑色、坚硬、失去弹性16.预防足跟部压力性损伤最有效的措施是（）。A.按摩足跟B.使用足跟保护器，使足跟悬空C.热水泡脚D.提高床尾17.关于压力性损伤的疼痛管理，下列说法错误的是（）。A.疼痛评估应作为伤口评估的常规部分B.只有在患者主诉疼痛时才需处理C.更换敷料时应动作轻柔，避免机械性损伤D.可遵医嘱使用镇痛药物18.下列哪种情况提示压力性损伤有感染迹象？（）A.伤口周围红肿、热痛B.渗出液增多且变浑浊或有异味C.患者出现发热、白细胞升高D.以上都是19.在应用Braden量表评估“感知能力”时，对于“对疼痛刺激有反应，但不能表达不适或只呻吟”的患者，评分为（）。A.1分B.2分C.3分D.4分20.某患者体重80kg，骶尾部有一3期压力性损伤。在进行体位转移时，若使用减压装置，根据物理学原理，压力（P）与受力面积（A）的关系是（）。A.PB.PC.PD.P【单选题答案与解析】1.答案：A解析：压力性损伤发生的首要和必要因素是压力。虽然摩擦力和剪切力是加重因素，但如果没有垂直压力的持续作用，通常不会导致深部组织的缺血坏死。摩擦力主要损伤表皮，剪切力损伤深层组织，但根本始动因素通常是垂直压力。2.答案：A解析：Braden评分法中，总分越低风险越高。轻度风险：15-18分；中度风险：13-14分；高度风险：≤12分；极高度风险：≤9分（部分文献细分）。高度风险通常指≤12分。3.答案：A解析：深部组织损伤（DTI）的特点是皮肤完整，但由于皮下组织受损，出现局部颜色改变（紫色、栗色等）或形成充血性水疱，可能伴有疼痛、硬结、松软或渗出。B选项为2期，C选项为3/4期，D选项为不可分期。4.答案：D解析：即使使用了高规格的减压支撑面（如气垫床），也不能完全替代翻身护理。减压床垫可以降低压力峰值，但无法消除剪切力，且长时间维持同一体位仍会导致组织缺血。因此，必须结合定时翻身。5.答案：C解析：水胶体敷料含有亲水性胶体颗粒，能吸收少量到中量渗液，形成湿润环境，促进自溶性清创，适用于表浅、渗液少的2期压力性损伤。藻酸盐和泡沫敷料通常用于中到大量渗液。6.答案：A解析：仰卧位时，身体主要重量支撑点在枕部、肩胛部、脊柱、骶尾部和足跟。其中骶尾部承受的压力最大，且容易受大小便污染，是最好发部位。7.答案：B解析：高规格支撑面能重新分布压力，降低毛细血管关闭压的风险，显著降低损伤风险。但是，任何支撑面都不能完全消除压力和剪切力，因此不能完全替代翻身，仍需定期评估患者皮肤状况。8.答案：A解析：测量伤口大小时，通常用厘米尺测量伤口的最长径（长）和与之垂直的最宽径（宽），记录为“长×宽”。如果伤口不规则，可测量多个径线或使用描记法。9.答案：C解析：医疗器械相关性压力性损伤（MDRPI）既可以是皮肤完整（如1期、DTI），也可以是皮肤破损（如2期）。其特点是损伤轮廓与器械形状吻合。C选项“只发生在皮肤完整的情况下”是错误的。10.答案：B解析：蛋白质是组织修复和伤口愈合所必需的营养物质。低蛋白血症会导致胶原蛋白合成减少，伤口愈合延迟，免疫力下降。高糖（糖尿病）是风险因素，但低蛋白血症对愈合的直接阻碍作用更为关键。11.答案：A解析：1期压力性损伤的诊断标准是：皮肤完整，指压不变白红斑。如果指压变白，通常属于反应性充血，不属于1期。该患者指压不变白，符合1期特征。12.答案：A解析：0.9%生理盐水等渗，对组织刺激小，是最安全的清洁伤口溶液。过氧化氢和酒精对新生肉芽组织有细胞毒性，不宜常规使用。碘伏虽可用于消毒，但反复冲洗可能刺激肉芽组织，生理盐水是首选。13.答案：A解析：剪切力是施加于物体表面，引起物体内部层面产生相对滑动的力。在卧床患者中，当床头抬高且身体下滑时，骨盆向下运动，皮肤由于摩擦力固定在床面，导致皮下组织与皮肤层发生错位，这就是剪切力。它阻断血液流动比垂直压力更严重。14.答案：B解析：3期压力性损伤全层皮肤缺失，通常伴有较多渗出。藻酸盐敷料吸水性强，成胶状；泡沫敷料具有多层结构，吸液性好且透气。两者都适合中到大量渗液。水胶体和透明膜吸液能力有限，不适合大量渗出。15.答案：B解析：健康的肉芽组织呈鲜红色或粉红色，表面呈颗粒状，触之易出血，是愈合的标志。A选项描述苍白可能缺血，C选项描述是腐肉或感染，D选项描述是坏死组织（焦痂）。16.答案：B解析：足跟部皮下组织少，且多为脂肪组织，血供差。按摩足跟（尤其是发红部位）会加重组织损伤。热水泡脚可能导致烫伤或皮肤干燥。最有效的预防是通过足跟保护器（如悬浮足跟垫）使足跟悬空，完全解除压力。17.答案：B解析：疼痛管理是整体护理的一部分。部分患者（如认知障碍、神经病变）可能无法主诉疼痛，但护士仍需观察其非语言行为（如皱眉、退缩）并主动评估疼痛，不能仅依赖患者主诉。18.答案：D解析：压力性损伤感染的局部迹象包括：伤口周围红肿热痛、渗出液性状改变（变绿、变浑浊、恶臭）、伤口愈合停滞、肉芽组织颜色暗淡等。全身症状包括发热、白细胞升高等。D选项涵盖了局部和全身表现。19.答案：B解析：Braden量表“感知能力”维度：完全受限（1分），非常受限（2分），轻度受限（3分），无受损（4分）。“对疼痛刺激有反应，但不能表达不适或只呻吟”属于“非常受限”，故得2分。20.答案：B解析：根据物理学压强公式，压强（压力）等于力除以受力面积。即P=二、多选题（共10题，每题2分，共20分。多选、少选、错选均不得分）1.压力性损伤发生的主要外源性因素包括（）。A.垂直压力B.剪切力C.摩擦力D.潮湿E.营养不良2.下列关于1期压力性损伤的护理措施，正确的有（）。A.解除局部受压B.避免在发红部位继续受压C.对发红部位进行按摩以促进血液循环D.改善全身营养状况E.使用透明膜敷料保护皮肤3.适用于压力性损伤清创的方法包括（）。A.外科锐性清创B.机械性清创C.自溶性清创D.酶解清创E.生物清创（蛆虫）4.对于不可分期的压力性损伤，正确的处理策略是（）。A.首先进行清创，去除焦痂或腐肉B.在无法确定深度前，按4期护理C.如果患者血流动力学不稳定，暂不进行彻底清创D.保守治疗，等待焦痂自然脱落E.必须立即进行外科手术清创5.Braden量表包含的评估维度有（）。A.感知能力B.潮湿程度C.活动能力D.移动能力E.营养摄取能力F.摩擦力和剪切力6.预防医疗器械相关性压力性损伤（MDRPI）的措施包括（）。A.每日评估皮肤及器械情况B.确保器械固定松紧适宜，避免过紧C.在器械下方使用软垫或敷料减压D.除非有医嘱，否则避免在同一部位长时间使用同一器械E.保持器械下皮肤清洁干燥7.下列哪些情况属于压力性损伤的高危人群？（）A.老年痴呆患者B.脊髓损伤患者C.ICU危重患者使用血管活性药物D.长期乘坐轮椅的截瘫患者E.肥胖患者8.关于压力性损伤伤口边缘的描述，正确的是（）。A.卷边表明伤口边缘内卷，阻碍上皮化爬行B.扩张性伤口边缘通常表明伤口张力过大C.正常的伤口边缘应平整、与伤口床贴合D.伤口边缘发红可能提示感染或过敏E.以上都是9.在压力性损伤的全身管理中，营养支持的原则包括（）。A.提供充足的热量，避免负氮平衡B.补充优质蛋白质C.补充维生素C和锌等微量元素D.纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱E.对于能经口进食者，鼓励进食高蛋白、高维生素饮食10.评估压力性损伤伤口时，除了测量大小，还需要评估的内容有（）。A.组织类型（坏死、腐肉、肉芽、上皮）B.渗出液的量、颜色、性状C.气味D.伤口周围皮肤情况E.疼痛评分【多选题答案与解析】1.答案：A,B,C,D解析：压力性损伤的成因分为外源性和内源性。外源性因素包括：垂直压力、剪切力、摩擦力、潮湿（潮湿使皮肤软化，抵抗力降低）。营养不良属于内源性因素。2.答案：A,B,D,E解析：1期护理的核心是减压。严禁按摩发红部位，因为按摩会加重皮下组织损伤。透明膜敷料可以保护皮肤，减少摩擦，并便于观察。改善全身营养有助于愈合。3.答案：A,B,C,D,E解析：清创方法多样。外科锐性清创最快；自溶性清创利用水合作用软化坏死组织；机械性清创（如水力冲洗、纱布擦拭）；酶解清创使用化学酶；生物清创使用无菌蛆虫。根据伤口情况和患者耐受性选择。4.答案：A,C,D解析：不可分期损伤覆盖了坏死组织。只有去除覆盖物才能确定真实深度。如果患者情况允许，应清创（A）。如果患者不稳定（如年老体弱、生命体征不稳），应保守治疗（D），等待自然分离，不可强行清创。B选项错误，不能直接按4期护理，需先明确深度。E选项错误，并非必须立即手术。5.答案：A,B,C,D,E,F解析：Braden量表包含6个维度：感知、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦/剪切。6.答案：A,B,C,D,E解析：MDRPI预防需全方位：评估、松紧适宜、减压（垫软垫）、轮换位置、保持清洁干燥。这些都是标准预防措施。7.答案：A,B,C,D,E解析：高危人群包括：老年人、活动受限（脊髓损伤、昏迷）、感知障碍（痴呆）、循环差（使用血管活性药物导致外周灌注差）、极度消瘦或肥胖（脂肪层过薄或过重导致压力分布不均）、大小便失禁等。所有选项均符合。8.答案：A,B,C,D,E解析：伤口边缘评估是伤口评估的重要部分。卷边、扩张、平整度、颜色改变等特征都反映了伤口愈合的状态及潜在问题。9.答案：A,B,C,D,E解析：营养支持是伤口愈合的基础。热量、蛋白质（胶原蛋白原料）、维生素C（胶原蛋白合成辅酶）、锌（愈合因子）以及水电解质平衡都至关重要。10.答案：A,B,C,D,E解析：全面的伤口评估（TIME原则）包括组织基床、渗出液、感染/炎症、moisture平衡、边缘，以及疼痛、周围皮肤等。仅测量大小是不够的。三、填空题（共10空，每空1分，共10分）1.NPIAP将压力性损伤分为：1期、2期、3期、4期、__________以及__________。2.在Braden评分表中，评分范围在__________分之间，分值越低，表示发生压力性损伤的风险越__________。3.当床头抬高超过__________度时，骶尾部容易产生剪切力。4.对于压力性损伤患者，翻身时应保持__________度侧卧位，以避开身体骨隆突处直接受压。5.压力性损伤伤口愈合评估中，TIME原则中的“T”代表__________，“I”代表__________或炎症。6.在使用减压装置时，动态空气床垫通过交替充气放气来改变__________，从而减轻局部压力。【填空题答案与解析】1.答案：不可分期；深部组织损伤（DTI）解析：这是NPIAP定义的六大分期分类。2.答案：6-23（或13-18视版本，标准为6-23）；高解析：Braden量表最低6分，最高23分。分数低代表风险高。3.答案：30解析：研究表明，床头抬高超过30度，身体下滑产生的剪切力显著增加。如需抬高，应在膝下垫枕防止下滑。4.答案：30解析：30度侧卧位（左右交替30度）利用三角垫支撑，使髂嵴、大转子等骨突处悬空，比传统的90度侧卧位更能有效预防压疮。5.答案：组织坏死；感染解析：TIME原则：Tissuenon-viable（坏死组织），Infection（感染），Moisture（湿度），Edge（边缘）。6.答案：受压部位（或接触点）解析：动态床垫通过交替改变气囊充盈状态，使身体受压点不断转移，避免某一点持续受高压。四、判断题（共10题，每题1分，共10分。对的打“√”，错的打“×”）1.只要皮肤发红，就一定发生了1期压力性损伤。（）2.给长期卧床患者使用气圈垫在臀部，可以有效预防压力性损伤。（）3.对于2期压力性损伤，如果出现水疱，应立即剪破水疱皮以引流。（）4.营养不良是导致压力性损伤发生和影响愈合的内在因素之一。（）5.在翻身记录单上记录翻身时间，主要是为了应对检查，对临床护理无实际指导意义。（）6.4期压力性损伤通常伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。（）7.只有护士才需要关注压力性损伤的预防，医生和康复师无需参与。（）8.患者入院后，护士应在2小时内完成首次压力性损伤风险评估。（）9.使用透明膜敷料保护1期压力性损伤的皮肤，可以防止摩擦力进一步损伤皮肤。（）10.对于已经形成的压力性损伤，如果患者疼痛剧烈，应首先使用强效镇痛药，无需考虑伤口处理。（）【判断题答案与解析】1.答案：×解析：皮肤发红需要通过“指压不变白”来鉴别。如果指压发白部位变白，说明充血，属于反应性变化，不是1期压力性损伤。2.答案：×解析：气圈虽然看似垫起了臀部，但实际上造成圈形边缘对皮肤的环形压迫，阻碍血液循环，且圈中皮肤无法通风，容易导致中心部位或边缘损伤，现已淘汰使用。3.答案：×解析：对于完整的小水疱（<1cm）通常让其自行吸收，利用疱皮保护创面。对于大水疱（>1cm）或张力高的水疱，才需在无菌操作下低位引流，但不应随意剪除疱皮。4.答案：√解析：营养不良导致皮下脂肪减少、肌肉萎缩，缓冲压力的能力下降，且组织修复能力差，是重要的内因。5.答案：×解析：记录翻身时间是为了确保护理工作的连续性，也是落实预防措施的凭证，对指导下一班次护士操作、评估预防效果有重要意义。6.答案：√解析：4期定义为全层皮肤和组织缺失，直接暴露或可探及骨骼、肌腱或肌肉。7.答案：×解析：压力性损伤的预防与治疗是multidisciplinaryteam（多学科团队）的工作，医生、营养师、康复师等均需参与。8.答案：√解析：大多数临床指南要求，患者入院（或转科）后应在8小时内（部分高风险环境要求2小时内）完成首次风险评估，以及时识别风险。9.答案：√解析：透明膜敷料可以减少皮肤与床单/衣物的摩擦，同时可观察局部颜色变化，适用于1期损伤。10.答案：×解析：疼痛管理应与伤口处理并行。虽然需要镇痛，但忽视伤口处理（如清创、感染控制）会加重病情，进而加重疼痛。两者不可偏废。五、名词解释（共5题，每题3分，共15分）1.压力性损伤2.剪切力3.Braden评分4.深部组织损伤（DTI）5.自溶性清创【名词解释答案与解析】1.答案：压力性损伤是指位于骨隆突处、医疗设备或其他器械下的皮肤和（或）软组织的局限性损伤。表现为完整的皮肤或开放性溃疡，常伴有疼痛。损伤是由强烈和（或）长期的压力（或压力联合剪切力）所致。软组织对压力和剪切力的耐受性可能会受到微环境、营养、灌注、合并症以及软组织本身状况的影响。2.答案：剪切力是一种施加于物体表面，引起物体内部层面产生相对滑动的力。在人体中，当身体下滑时，骨骼及深层组织向下移动，而皮肤因摩擦力固定在床面，导致表皮与皮下血管、肌肉等发生错位，从而拉断血管，阻断血液供应。3.答案：Braden评分是预测压力性损伤发生风险的量表，是目前应用最广泛的评估工具。它从六个方面进行评估：感知能力、潮湿程度、活动能力、移动能力、营养摄取能力以及摩擦力和剪切力。总分6-23分，分值越低，风险越高。4.答案：深部组织损伤（DTI）指皮肤完整，但由于压力和/或剪切力造成皮下软组织损伤（通常在骨隆突处）。局部皮肤呈现持久性非苍白性深红色、栗色或紫色，或出现充血性水疱。与周围组织相比，该区域可能会先出现疼痛、硬结、松软、潮湿或皮温改变。5.答案：自溶性清创是利用伤口渗出液中含有的内源性酶（如胶原酶、纤溶酶等），在湿性愈合环境下，选择性地消化伤口床中的坏死组织（腐肉、纤维蛋白沉积物），而不损伤健康组织的一种清创方式。通常通过使用水胶体或水凝胶敷料来实现。六、简答题（共4题，每题5分，共20分）1.简述压力性损伤的预防原则。2.简述NPIAP压力性损伤分期系统中，2期与3期损伤的主要区别。3.简述在临床护理中，如何正确实施翻身以预防压力性损伤？4.简述TIME原则在压力性损伤伤口护理中的应用含义。【简答题答案与解析】1.答案：压力性损伤的预防原则主要包括以下几点：(1)评估：入院及时进行风险评估（如Braden评分），识别高危人群，并动态复评。(2)减压：使用支撑面（如气垫床）减轻局部压力；定时翻身，解除骨隆突处受压。(3)皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免潮湿刺激；避免按摩受压部位；保护脆弱皮肤。(4)营养支持：给予高蛋白、高维生素、高热量饮食，纠正负氮平衡。(5)健康教育：对患者及家属进行预防知识教育，鼓励其主动参与。(6)团队协作：医护、营养、康复等多学科合作。2.答案：2期与3期压力性损伤的主要区别在于损伤深度和组织暴露情况：(1)2期：部分皮层缺失。表现为真皮层暴露。伤口床呈浅粉红色或红色，无脂肪及筋肉暴露。可能表现为完整或破裂的血清性水疱。(2)3期：全层皮肤缺失。可见皮下脂肪暴露，但骨骼、肌腱或肌肉尚未外露。可能存在腐肉或焦痂，但一旦去除可见深度。此期可能涉及皮下隧道（潜行）或窦道。3.答案：正确实施翻身的措施包括：(1)频率：根据风险评估结果制定翻身计划，一般高危患者每2小时一次，极高危可缩短至1-2小时或使用高级减压床垫。(2)方法：翻身时将患者身体整体抬起，避免拖、拉、推等产生摩擦力的动作。(3)体位：推荐使用30度侧卧位（左右交替30度），利用三角垫支撑背部，使骨隆突处悬空；避免90度侧卧直接压迫髋部/大转子。(4)辅助：翻身后在骨隆突处（如膝部、踝部）之间垫软枕，避免骨对骨压迫。(5)床头：如无禁忌，床头抬高不超过30度，且时间不宜过长，以减少剪切力。4.答案：TIME原则是伤口床准备的指导原则，含义如下：(1)T(Tissue-non-viable)：清除坏死组织。通过清创（自溶、外科、酶解等）去除腐肉和焦痂，促进肉芽生长。(2)I(Infection-inflammation)：控制感染或炎症。处理细菌负荷，使用银离子敷料或抗生素，控制局部炎症反应。(3)M(Moisture-balance)：保持湿性平衡。根据渗出液量选择合适的敷料，既要保持伤口湿润促进愈合，又要防止浸渍周围皮肤。(4)E(Edge-protection)：保护伤口边缘。处理卷边，促进上皮爬行，保护周围皮肤免受损伤。七、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）案例一：患者张某，男，78岁。因“脑出血后遗症”入院，长期卧床，左侧肢体偏瘫。患者意识清楚，但言语含糊，大小便失禁。查体：消瘦，骶尾部皮肤完整，可见一约5cm×6cm的紫色区域，局部皮温稍低，触之有硬结，指压不变白，患者主诉有轻微疼痛感。左足跟部皮肤完整，发红，指压后变白。问题：1.请判断该患者骶尾部和左足跟部的皮肤状况分别属于哪一期压力性损伤？（4分）2.针对骶尾部的状况，列出主要的护理措施。（6分）3.如何对该患者进行Braden评分中的“感知能力”和“移动能力”维度评分？请说明理由。（5分）案例一答案与解析1.答案：骶尾部：深部组织损伤（DTI）。左足跟部：反应性充血（或指压变白红斑），尚未达到1期压力性损伤标准。解析：骶尾部出现紫色、指压不变白、硬结、皮温改变，符合DTI特征。左足跟发红但指压变白，说明微循环尚好，属于一过性缺血反应，未发生组织损伤，不属于1期。2.答案：针对骶尾部深部组织损伤的护理措施：(1)立即减压：解除骶尾部所有压力，建立翻身计划（如每2小时翻身一次），严格避免该部位继续受压。(2)皮肤保护：可在局部使用透明膜敷料或水胶体敷料保护，减少摩擦，便于观察颜色变化。(3)严禁按摩：绝对禁止对紫色区域进行按摩或热敷，以免加重皮下组织损伤。(4)密切监测：每班评估伤口变化，观察颜色范围是否扩大、是否出现水疱或破溃。一旦破溃，按相应分期处理。(5)全身管理：纠正营养不良，给予高蛋白饮食；管理大小便失禁，保持皮肤清洁干燥，使用皮肤保护剂。(6)文档记录：准确记录部位、大小、颜色、性状及处理措施。3.答案：感知能力：2分（非常受限）。理由：患者意识清楚，对疼痛刺激有反应（主诉疼痛），但言语含糊，只能通过呻吟或模糊语言表达不适，无法完全准确传达需求，符合“对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达不适或只用呻吟”的描述。移动能力：2分（非常受限）。理由：患者左侧肢体偏瘫，长期卧床。通常偏瘫患者在床上自己轻微调整体位非常困难，需要完全依赖护理人员协助进行大幅度体位移动，符合“在床上轻微移动，但不能独立抬起身体或频繁移动肢体”或依赖他人协助的情况。注：若完全无法动弹则为1分，题目中“长期卧床偏瘫”通常意味着移动能力极差，若能在床上小幅度挪动则为2分，若完全不动则为1分。结合“偏瘫”常导致一侧无法用力，翻身需全靠护士，评分倾向于1-2分。此处若判定为完全无法自主改变体位则为1分。鉴于言语含糊但意识清，可能有小幅度非偏瘫侧活动，判为2分较常见，但若严格按“不能独立翻身”也可判1分。标准答案倾向于2分（非常受限）