家庭医生签约服务协议合同书

家庭医生签约服务协议合同书甲方（签约居民/家庭）：姓名/家庭联系人：________________________家庭住址：____________________________________联系电话：________________________乙方（家庭医生服务团队/医疗机构）：服务团队名称/医疗机构名称：____________________________________家庭医生姓名：________________________团队联系电话：________________________服务机构地址：____________________________________鉴于：为积极响应国家关于推进家庭医生签约服务的政策导向，构建和谐医患关系，保障甲方及其家庭成员（以下简称“签约成员”）的健康权益，乙方作为提供家庭医生服务的专业机构/团队，具备相应的服务能力与资质。甲乙双方本着平等自愿、诚实守信、协商一致的原则，就家庭医生签约服务相关事宜达成如下协议，以兹共同遵守。一、服务对象与期限1.服务对象：本协议服务对象为甲方本人及其在本协议中列明的共同生活的家庭成员（具体成员信息详见附件一《签约家庭成员信息表》）。2.服务期限：本协议有效期自______年____月____日起至______年____月____日止。协议期满前一个月，双方如无异议，可协商续签；若一方希望变更或终止，应提前通知对方并协商处理。二、服务内容与方式乙方根据国家及地方相关政策规定，结合甲方家庭的健康需求，为签约成员提供以下基本医疗、公共卫生和健康管理服务：1.健康评估与规划：*为签约成员建立和管理电子健康档案，并根据实际情况及时更新。*定期进行健康状况评估，包括生活方式、健康危险因素等方面的问询与指导。*针对不同年龄段、健康状况的签约成员，制定个性化的健康管理计划。2.健康咨询与指导：*提供日常健康咨询服务，解答签约成员关于常见病、多发病的预防、保健、康复等方面的疑问。*提供合理用药指导，包括药物用法、用量、注意事项及不良反应监测。*提供健康生活方式指导，如合理膳食、科学运动、戒烟限酒、心理平衡等。3.常见病与慢性病管理：*对签约成员的常见病、多发病提供初步诊断、治疗及康复指导。*对高血压、糖尿病等慢性病患者，提供定期随访、用药调整、并发症筛查与管理服务。*协助签约成员进行慢性病自我管理能力的培养。4.优先转诊服务：*根据签约成员的病情需要，提供便捷、及时的双向转诊服务，协助联系上级医疗机构，并提供必要的病历资料。*对接上级医院专家资源，为有需要的签约成员提供预约门诊、检查等协助。5.预防接种与健康促进：*按照国家免疫规划程序，为适龄儿童提供Входит的预防接种服务及预约提醒。*开展健康知识普及，提供健康教育资料，组织或参与健康讲座等活动。6.重点人群健康管理：*为老年人、孕产妇、0-6岁儿童、残疾人等重点人群提供针对性的健康管理服务，如定期体检、健康指导等。7.其他约定服务：*_________________________________________________________（可根据实际情况填写，如：家庭病床服务、安宁疗护指导等，需明确服务范围与条件）服务方式：乙方通过门诊服务、电话咨询、网络咨询、家庭访视（根据需求和条件）等多种方式为甲方提供服务。具体服务频次与形式由双方根据实际情况协商确定。三、双方的权利与义务（一）甲方的权利与义务1.权利：*有权享受本协议约定的家庭医生签约服务。*有权了解乙方提供服务的内容、流程、收费标准（如有）及家庭医生的资质。*有权对乙方的服务质量提出意见和建议，对服务过程中存在的问题进行投诉。*在接受服务时，有权要求乙方对其个人信息和健康隐私予以保密。*有权自主选择是否接受乙方推荐的非基本医疗服务项目。2.义务：*应向乙方提供真实、准确的个人及家庭成员健康信息、既往病史、用药史等。*应积极配合乙方开展健康管理服务，遵守医嘱，参与健康促进活动。*应尊重家庭医生的劳动，遵守乙方的服务时间和规章制度。*如联系方式、家庭住址等重要信息发生变更，应及时通知乙方。*按照约定支付相关服务费用（如有）。（二）乙方的权利与义务1.权利：*有权要求甲方提供真实、完整的健康相关信息。*有权根据专业判断为甲方提供诊疗建议和健康指导。*有权按照约定收取相关服务费用（如有）。*对于甲方提出的不合理或超出服务范围的要求，有权拒绝。2.义务：*应按照本协议约定的服务内容和标准，为甲方提供安全、有效、连续、优质的家庭医生服务。*应指定符合资质的家庭医生及团队成员为甲方提供服务，并保持相对稳定。*应建立健全签约成员健康档案，妥善保管并严格遵守医疗保密制度，保护甲方隐私。*应向甲方明确告知服务内容、流程、咨询方式及投诉渠道。*对于超出自身服务能力的疾病，应及时为甲方提供转诊服务。*定期对服务质量进行评估与改进。四、服务费用1.本协议所涉及的基本公共卫生服务项目费用，按照国家和地方相关政策执行，由基本公共卫生服务经费保障。2.对于协议中约定的个性化增值服务或非基本医疗服务项目（如有），具体收费标准及支付方式由双方另行协商确定，并可作为本协议附件。3.甲方应按照约定方式和时间支付相关费用。五、协议的变更、解除与终止1.协议变更：本协议内容的任何变更，须经双方协商一致，并签订书面补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。2.协议解除：*双方协商一致，可以解除本协议。*一方严重违反本协议约定，经另一方书面催告后在合理期限内仍未改正的，另一方有权解除本协议。*因不可抗力导致本协议无法继续履行的，本协议自动解除。3.协议终止：*本协议服务期限届满，双方未续签的，本协议自动终止。*甲方签约成员全部迁出本服务区域且无法继续接受服务的，本协议自动终止。*一方依法或依约解除本协议的，本协议自解除通知送达对方之日起终止。4.协议终止/解除后，乙方应协助甲方办理健康档案的转接等后续事宜。六、保密条款乙方应对在服务过程中知悉的甲方及其家庭成员的个人信息、健康状况、病史资料等隐私信息严格保密，未经甲方书面同意，不得向任何第三方泄露，法律法规另有规定的除外。本保密义务在本协议终止后仍然有效。七、违约责任1.甲方未按约定提供真实信息或不配合乙方服务，由此造成的健康风险或服务延误，由甲方自行承担责任。2.甲方未按约定支付服务费用（如有），经乙方催告后仍不支付的，乙方有权暂停或终止服务。3.乙方未按协议约定提供服务，或服务过程中因过失造成甲方损害的，甲方有权要求乙方采取补救措施或承担相应的责任。具体责任承担方式依照相关法律法规处理。八、争议解决因本协议履行发生的争议，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均可向乙方所在地的卫生健康行政部门申请调解，或依法向人民法院提起诉讼。九、其他1.本协议未尽事宜，由双方友好协商解决，可签订补充协议。补充协议与本协议具有同等法律效力。2.本协议附件（如有《签约家庭成员信息表》、《个性化服务项目及收费清单》等）为本协议不可分割的组成部分，与本协议具有同等法律效力。3.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字或盖章之日起生效。（以下无正文）甲方（签约居民/家庭联系人签字）：日期：______年____月____日乙方（家庭医生服务团队负责人/医疗机构盖章）：家庭医生（签字）：_________________日期：______年____月____日---附件一：签约家庭成员信息表序号姓名与签约人关系性