2026年病历书写规范入职试题及答案

2026年病历书写规范入职试题及答案一、单项选择题（共15题，每题2分，共30分）1.按照2026版《医疗机构病历管理规定》，门急诊病历（含纸质、电子形式）的最低保存期限为（）A.10年B.15年C.30年D.永久答案：C2.入院记录应当在患者入院后（）内完成A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C3.首次病程记录应当在患者入院后（）内完成A.6小时B.8小时C.12小时D.24小时答案：B4.抢救记录因抢救危急重症患者未能及时书写的，应当在抢救结束后（）内据实补记A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时答案：B5.2026版规范要求，电子病历归档时间为患者出院后（）内A.3个工作日B.7个工作日C.15个工作日D.30个工作日答案：A6.下列关于病历复印的说法，符合2026版规范的是（）A.仅可复印客观病历，主观病历不可复印B.患者及授权委托人可申请复印全部病历资料C.患者家属可随时调取任意患者的病历D.病历复印件不需要加盖医疗机构印章答案：B7.主诉书写原则上不超过（）个汉字，能清晰导出第一诊断A.15B.20C.30D.40答案：B8.病情稳定的住院患者，病程记录至少每（）记录1次A.1天B.2天C.3天D.7天答案：C9.四级手术的术前讨论应当由（）组织全科讨论A.管床住院医师B.主治医师C.科主任或副主任医师以上人员D.手术室护士长答案：C10.下列关于电子病历签名的说法，正确的是（）A.可使用手写签名扫描件替代电子签名B.电子签名需经国家统一实名认证，与手写签名具备同等法律效力C.实习医师的电子签名无需带教医师审核即可生效D.电子签名可随意转借他人使用答案：B11.死亡记录应当在患者死亡后（）内完成A.6小时B.12小时C.24小时D.72小时答案：C12.2026版规范要求，病历中所有诊断、手术操作的医保编码匹配率需达到（），否则不予医保结算A.90%B.95%C.98%D.100%答案：D13.下列不属于知情同意书签署范畴的是（）A.常规血压测量B.全麻手术C.输血治疗D.单价1万元以上的高值耗材使用答案：A14.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）内完成，特殊情况需等待尸检结果的可适当延长A.3天B.1周C.2周D.1个月答案：B15.下列人员中，不具备独立病历书写资格的是（）A.经注册的执业医师B.经注册的执业助理医师在乡级医疗机构执业C.试用期执业医师D.经注册的护士书写护理记录答案：C二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.病历书写的基本要求包括（）A.客观B.真实C.准确D.及时E.完整F.规范答案：ABCDEF2.下列属于入院记录必填内容的有（）A.一般项目B.主诉、现病史C.既往史、个人史、婚育史、家族史D.体格检查、专科情况E.辅助检查、初步诊断F.医师签名答案：ABCDEF3.下列属于特殊诊疗操作，需签署知情同意书的有（）A.手术、麻醉B.输血、血液制品使用C.化疗、放疗D.单价5000元以上的高值耗材植入E.AI辅助诊疗决策F.患者病历数据用于科研答案：ABCDEF4.2026版规范对三级查房记录的要求包括（）A.主任医师/副主任医师每周至少查房1次，记录需体现对诊断、治疗的指导性意见B.主治医师每周至少查房2次，记录需体现对病情的分析、诊疗方案调整意见C.住院医师每日至少早晚各查房1次，记录患者病情变化、医嘱调整情况D.三级查房记录可直接复制粘贴通用模板，无需体现个性化意见E.上级医师查房记录需有查房医师的电子签名确认F.查房记录需注明查房时间、参加人员答案：ABCEF5.发生医疗纠纷时，病历封存的正确做法包括（）A.立即锁定电子病历，关闭修改权限，提取操作日志、哈希值B.纸质病历封存需医患双方共同在场，核对页码后签字封条C.封存的病历仅可为原件，复印件不可封存D.电子病历封存需将完整病历、操作日志、哈希值刻录光盘，双方签字确认E.病历封存后医疗机构可自行拆封修改F.封存的病历由医疗机构负责保管答案：ABDF6.下列关于现病史书写的说法，正确的有（）A.需围绕主诉展开，详细记录疾病的发生、发展、诊疗过程B.需记录与主要症状相关的阴性体征，用于鉴别诊断C.患者本次发病前的其他慢性病史均需纳入现病史D.需记录患者发病以来的饮食、睡眠、二便、体重变化等一般情况E.诊疗经过需记录外院检查、用药、治疗效果，如为本院就诊需记录门诊诊疗情况F.现病史可使用诊断性用语代替症状描述答案：ABDE7.下列属于病历书写质控一票否决项的有（）A.伪造、篡改病历内容B.病历缺失关键记录（如手术记录、抢救记录）C.电子病历无合法有效签名D.病历内容与收费项目严重不符，存在套取医保嫌疑E.主诉超过30个汉字F.病程记录超时1天完成答案：ABCD8.手术安全核查的三方签字人员为（）A.手术医师B.麻醉医师C.巡回护士D.患者家属E.管床住院医师F.手术室护士长答案：ABC9.电子病历修改的要求包括（）A.需记录修改人、修改时间、修改理由B.原记录需清晰可辨，不得完全覆盖或删除C.仅带教医师可修改下级医师书写的病历内容D.病历归档后不得随意修改，确需修改的需提交医务部门审批E.修改痕迹可设置为不可见F.患者可申请查看病历修改记录答案：ABDF10.下列关于出院记录的说法，正确的有（）A.需在患者出院后24小时内完成B.内容包括入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱C.出院医嘱需明确用药、复查、康复指导等内容，必要时注明随访时间D.出院记录需一式两份，医疗机构留存一份，患者带走一份E.出院诊断需与最终诊断一致，按主次排序F.出院记录仅需管床医师签名即可，无需上级医师审核答案：ABCDE三、判断题（共10题，每题1分，共10分，正确打√，错误打×）1.试用期医师书写的病历无需带教医师审核签名即可生效。（）答案：×2.患者拒绝接受检查或治疗的，只需在病程中记录即可，无需患者或授权委托人签字确认。（）答案：×3.门诊病历由患者自行保管的，医疗机构无需留存电子或纸质副本。（）答案：×4.2026版规范要求，术前小结必须由手术者亲自书写并签名。（）答案：√5.患者的既往病史、个人隐私等信息可在病历中随意记录，无需采取保密措施。（）答案：×6.死亡病例讨论记录属于主观病历，不得向患者及家属提供复印。（）答案：×7.病危患者的病程记录应当随时书写，每天至少记录1次，记录时间具体到分钟。（）答案：√8.同一份病历中前后诊断不一致的，无需修正，只需在最终诊断中注明即可。（）答案：×9.电子病历的操作日志至少保存30年，不得篡改或删除。（）答案：√10.医保编码匹配错误的病历，医疗机构需修正后再提交医保结算，否则会被医保部门拒付。（）答案：√四、简答题（共3题，每题6分，共18分）1.简述2026版《医疗机构病历书写规范》相较于旧版的核心修订内容？参考答案：（1）保存期限调整：门急诊病历最低保存期限由15年延长至30年，住院病历仍为30年，电子病历的元数据、操作日志永久留存，哈希值同步归档。（1分）（2）病历公开范围扩大：取消主观病历不可复印的限制，患者及授权委托人可申请复印全部病历资料，医疗机构不得拒绝，仅涉及第三方隐私的内容可做脱敏处理。（1分）（3）电子病历管理升级：要求所有电子病历签名必须使用国家统一的实名认证电子签名，禁止使用手写扫描签名，电子病历归档时间由出院后7个工作日缩短至3个工作日。（1分）（4）医保关联要求强化：所有疾病诊断、手术操作必须100%映射国家医保局统一的医保编码，病历内容与收费项目的一致性核查纳入日常质控，不符的直接驳回医保结算申请。（1分）（5）核心文书要求细化：四级手术术前讨论必须由科主任组织全科开展，术前小结必须由术者亲自书写，三级查房明确频次要求（主任每周1次、主治每周2次、住院医师每日2次），禁止通用模板复制粘贴。（1分）（6）知情同意范畴扩容：新增高值耗材使用、AI辅助诊疗决策、病历数据科研用途三类知情同意书，明确告知内容的最低要求，保障患者知情权。（1分）2.简述入院记录的书写要点及时限要求？参考答案：时限要求：入院记录需在患者入院后24小时内完成，急危重症患者需优先完成核心内容书写。（1分）书写要点：（1）一般项目齐全：包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者等，无空项，时间精确到分钟。（1分）（2）主诉简明扼要：通常不超过20个汉字，描述主要症状/体征+持续时间，可直接导出第一诊断，已确诊患者因同一疾病复诊或治疗的可使用诊断用语。（1分）（3）现病史完整详实：围绕主诉展开，包括起病时间、诱因、主要症状特点、伴随症状、阴性体征、外院/本院诊疗经过、治疗效果、发病以来的饮食、睡眠、二便、体重等一般情况。（1分）（4）既往史等无遗漏：既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史按要求书写，无特殊情况需标注“无特殊”，不得空项。（1分）（5）查体及辅助检查准确：体格检查按系统顺序书写，专科情况突出阳性体征及重要阴性体征，辅助检查注明检查机构、时间、编号，结果准确记录。初步诊断按主次排序，签名清晰，标注医师工号。（1分）3.简述发生医疗纠纷时的病历处理流程？参考答案：（1）第一时间锁定病历：立即关闭电子病历修改权限，提取操作日志、病历哈希值，纸质病历立即收回至病历管理部门，禁止任何人员篡改、增删内容。（1分）（2）告知患方权利：主动告知患方病历复印、封存的流程及要求，耐心解答患方疑问，避免激化矛盾。（1分）（3）配合复印需求：按照患方申请提供全部病历的复印件，加盖病历专用章，做好复印登记，需脱敏的内容提前告知患方并说明理由。（1分）（4）规范封存流程：患方提出封存需求的，需医患双方共同在场，纸质病历核对页码后打印完整版本，双方在封条处签字确认，电子病历将完整内容、操作日志、哈希值刻录光盘，双方签字后封存，封存件由医疗机构专人保管。（1分）（5）配合调查取证：后续配合医调委、卫健委、司法机关的调查取证需求，如实提供病历资料，不得隐匿、伪造、销毁病历，否则承担相应法律责任。（1分）（6）及时上报反馈：第一时间上报医务管理部门，同步说明病历书写、诊疗过程的相关情况，配合后续整改。（1分）五、案例分析题（共2题，每题6分，共12分）1.案例：患者男性，72岁，因“突发左侧肢体无力3小时”于2026年6月18日22:15急诊入院，初步诊断急性缺血性脑卒中，NIHSS评分12分，符合静脉溶栓指征，值班住院医师立即予静脉溶栓处理，患者23:02出现颅内出血并发症，经抢救无效于6月19日01:15宣告死亡。值班医师因忙于抢救，于6月19日09:30才完成首次病程记录、溶栓治疗记录、抢救记录、死亡记录，且溶栓前未签署知情同意书，仅在病程中记录“家属同意溶栓”。请指出该案例中病历书写存在的问题，并说明正确做法。参考答案：存在的问题：（1）首次病程记录超时：患者22:15入院，需在入院后8小时即6月19日06:15前完成，实际09:30完成，不符合规范要求。（1分）（2）抢救记录超时：抢救01:15结束，需在抢救结束后6小时即07:15前补记完成，实际09:30完成，不符合要求。（1分）（3）未签署溶栓知情同意书：溶栓属于高风险特殊治疗，必须签署书面知情同意书，仅病程记录标注家属同意不具备法律效力。（1分）正确做法：（1）抢救过程安排专人同步记录病情变化、处置措施、用药时间及剂量，确因抢救无法书写的需在结束后6小时内据实补记，注明“补记”标识及补记时间，签名确认。（1分）（2）溶栓前第一时间向家属告知溶栓的获益、风险、并发症、替代方案，家属知情同意后签署溶栓知情同意书，如家属拒绝签署需明确告知风险，由家属签字确认拒绝后果，必要时上报医务部门。（1分）（3）首次病程记录在入院后8小时内完成，明确诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划，死亡记录在死亡后24小时内完成，详细记录诊疗、抢救过程、死亡原因及死亡诊断。（1分）2.案例：某二级医院骨科为患者行三级腰椎间盘突出髓核摘除术，术前由管床住院医师书写术前小结，术者（主治医师）未审核也未签名，术前讨论仅管床医师和术者两人参与，未邀请科主任参加，术后患者出现下肢肌力下降并发症，家属申请复印病历，医院仅提供了入院记录、手术记录、出院记录等客观病历，拒绝提供术前讨论记录、上级医师查房记录，引发投诉。请指出该案例中存在的问题，并说明正确做法。参考答案：存在的问题：（1）术前讨论不符合规范：三级手术术前讨论至少需医疗组全体人员参与，必要时邀请科主任参加，仅2人讨论不符合要求。（1分）（2）术前小结不符合要求：2026版规范要求术前小结必须由术者书写并签名，管床医师书写、术者未审核签名不符合要求。（1分）（3）拒绝提供主观病历违反规范：2026版规定全部病历可向患方公开，拒绝提供术前讨论等主观病历属于违规行为，直接引发投诉。（1分）正确做法：（1）三级手术术前讨论由医疗组组长组织，全体医疗组人员参加，针对手术指征、手术方案、风险