2026年病历书写规范行业试题及答案

2026年病历书写规范行业试题及答案一、单项选择题（每题2分，共40分）1.依据2026年版《医疗机构病历书写基本规范》，急危重症患者实施多学科联合抢救后，抢救记录的补记完成时限为抢救结束后（）A2小时B4小时C6小时D12小时答案：B解析：2026版规范针对跨科联合抢救的溯源性要求，将原单科室抢救6小时补记时限调整为MDT抢救4小时内完成，需明确标注所有参与抢救人员的职称、操作内容及决策意见，不得笼统标注“多人参与抢救”。2.2026版规范要求已归档电子病历的修改申请需由谁提交审批（）A管床医师B科室医疗组长C病案管理科专职人员D医疗机构医疗质量安全负责人答案：D解析：2026版规范严格限制已归档病历修改权限，禁止管床医师、科室自行修改已归档病历，所有修改申请需附书面说明、佐证材料，经医疗机构医疗质量安全负责人审批后方可操作，修改痕迹包含修改人、修改时间、修改前后内容对比，永久存储不得删除。3.2026版规范要求住院病历首页的主要诊断选择需优先匹配哪项要求（）A患者本次住院主诉对应的疾病B消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大的疾病C医保DIP/DRG分组最高权重的疾病D临床路径明确的疾病答案：B解析：虽然病历首页数据需对接医保DRG/DIP分组，但2026版规范明确禁止“医保导向”的诊断选择，主要诊断必须严格遵循“对健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长”的三优先原则，违者按病历造假论处。4.2026版规范要求医疗机构门急诊电子病历的保存期限为自患者最后一次就诊之日起不少于（）A15年B20年C30年D永久答案：C解析：2026版规范统一了门急诊、住院电子病历的保存时限，均调整为不少于30年，纸质门急诊病历保存时限仍为15年，鼓励医疗机构完成纸质病历的电子化归档后延长保存期限。5.针对无民事行为能力且无法联系到法定监护人的急诊无名氏患者，实施紧急抢救性手术时，知情同意书的签署要求为（）A由管床医师和护士共同签字确认B由医疗机构负责人或授权负责人签字后实施C需报当地卫生健康行政部门审批后实施D由急诊科室主任签字即可实施答案：B解析：2026版规范细化了无名氏、突发公共卫生事件批量伤员的知情同意流程，符合紧急救治指征的，可按《医师法》相关规定，经医疗机构负责人或其授权的医疗质量负责人签字后实施救治，相关情况需如实记录在病程记录中。6.2026版规范要求三级查房记录中，主任医师/副主任医师查房记录的频次为（）A住院期间至少1次B每周至少1次C每3天至少1次D病情变化时随时记录，常规每周至少2次答案：D解析：2026版规范强化了三级医师查房的质量要求，高级职称医师查房常规每周不少于2次，患者病情不稳定、调整诊疗方案、出现并发症时必须随时查房并记录，查房内容需包含对诊断的鉴别分析、诊疗方案调整依据、预后判断，禁止仅记录“同意目前诊疗方案”等无实质内容的表述。7.四级手术的手术记录完成时限为手术结束后（）A即刻B6小时C12小时D24小时答案：B解析：2026版规范将手术记录按手术分级明确时限，一、二级手术可在24小时内完成，三、四级手术需在术后6小时内完成，主刀医师因特殊情况无法书写的，可由第一助手书写，但必须由主刀医师手写签名/电子签名确认，无主刀签名的手术记录视为不合格。8.2026版规范要求护理记录与医师病程记录的核心信息偏差率不得超过（）A2%B5%C10%D不得存在偏差答案：B解析：2026版规范明确医护记录的一致性要求，核心诊疗节点信息的偏差率需控制在5%以内，如出现同一时间点医护记录的生命体征、抢救措施、用药剂量明显不符且无合理解释的，直接判定为丙级病历。9.2026版规范要求的电子病历合法电子签名需满足的条件不包括（）A由电子签名人专有B签署时仅由电子签名人控制C签署后对电子签名的任何改动能够被发现D需同时附加手写签名扫描件答案：D解析：符合《电子签名法》要求的可靠电子签名与手写签名具有同等法律效力，无需附加手写签名扫描件，医疗机构不得强制要求医师在已签可靠电子签名的病历上额外补盖手写签章。10.患者住院期间出现严重药品不良反应的，相关记录需在多长时间内上报至病案管理与药事管理部门（）A2小时B6小时C24小时D72小时答案：A解析：2026版规范要求药品、医疗器械、输血一般不良反应的相关记录需在24小时内完成并同步上报，严重不良反应需在2小时内上报。11.2026版规范要求入院记录的完成时限为患者入院后（）A6小时B12小时C24小时D48小时答案：C解析：入院记录需在患者入院后24小时内完成，急危重症患者需立即完成首次病程记录，入院记录可适当延迟但最长不得超过24小时。12.首次病程记录的完成时限为患者入院后（）A2小时B6小时C8小时D12小时答案：C解析：首次病程记录需在入院后8小时内完成，由管床医师或值班医师书写，包含病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划五项核心内容。13.患者住院时间超过多长时间的，需书写阶段小结（）A1周B2周C1个月D3个月答案：C解析：住院时间满1个月的患者需书写阶段小结，总结前一阶段的诊疗效果，调整下一阶段的诊疗计划，阶段小结可由主治医师书写，需经高级职称医师审核签字。14.2026版规范要求死亡记录的完成时限为患者死亡后（）A12小时B24小时C48小时D72小时答案：B解析：死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，重点记录死亡原因、死亡诊断、抢救经过，需由管床医师书写，高级职称医师审核签字。15.死亡病例讨论记录需在患者死亡后多长时间内完成（）A1周B2周C1个月D3个月答案：A解析：死亡病例讨论需在患者死亡后1周内完成，所有参与讨论的人员需签字确认，讨论内容需包含诊疗过程分析、死亡原因分析、经验教训总结，不得隐瞒诊疗过程中存在的问题。16.2026版规范要求输血记录需在输血结束后多长时间内完成（）A2小时B6小时C12小时D24小时答案：A解析：输血记录需在输血结束后2小时内完成，记录输血品种、输血量、输血过程是否顺利、有无输血不良反应，由管床医师和责任护士共同签字确认。17.以下哪种情况不需要书写术前讨论记录（）A二级手术B三级手术C四级手术D急诊抢救性手术答案：D解析：一、二级手术可不用书写术前讨论记录，三、四级手术必须完成术前讨论，急诊抢救性手术来不及完成术前讨论的，需在术后24小时内补做讨论并记录。18.2026版规范要求病历书写使用的规范术语不包括（）A国际疾病分类编码术语B临床常用的自行编写缩写术语C全国临床检验操作规程规范术语D手术操作分类规范术语答案：B解析：病历书写需使用国家统一规范的医学术语，禁止使用自行编写的缩写、代号、网络用语，避免出现歧义。19.患者出院后，病历的归档时限为出院后（）A3天B7天C15天D30天答案：A解析：2026版规范将病历归档时限由原来的7天调整为3天，鼓励有条件的医疗机构实现出院当日归档，提高病案流转效率。20.以下哪项不属于病程记录的内容（）A上级医师查房记录B会诊记录C患者的门诊挂号凭证D术前讨论记录答案：C解析：门诊挂号凭证属于就诊凭证，不属于病程记录的组成内容，其余三项均为病程记录的核心组成部分。二、多项选择题（每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.2026版规范规定以下哪些内容属于住院病历的必填内容（）A入院前3个月内的外院检查结果研判记录B患者疾病认知程度与依从性评估记录C出院后随访计划的明确告知记录D医保费用每日清单的患者签字确认件答案：ABC解析：2026版规范新增了外院检查研判、患者依从性评估、随访告知的必填要求，医保费用清单属于收费凭证，不属于病历核心组成内容，无需纳入病历归档。2.以下哪些修改病历的行为属于2026版规范明确禁止的造假行为（）A为匹配DRG分组调整主要诊断与手术操作编码B补记抢救记录时对原始抢救内容进行补充完善C隐匿、删除对诊疗不利的病情记录D涂改患者过敏史、既往病史信息答案：ACD解析：抢救结束后在规定时限内补记、完善抢救记录属于合法行为，其余三项均属于恶意篡改病历，需承担相应法律责任。3.2026版规范要求手术安全核查记录需包含以下哪些人员的签字确认（）A主刀医师B麻醉医师C巡回护士D患者或其家属答案：ABC解析：手术安全核查的三方为手术医师、麻醉医师、巡回护士，需分别在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个节点共同核查并签字，患者家属无需参与核查签字。4.关于会诊记录的书写要求，以下说法符合2026版规范的有（）A急诊会诊需在会诊申请发出后10分钟内到场，会诊记录需当场完成B普通科间会诊需在24小时内完成，会诊意见需明确具体诊疗建议C远程会诊记录需包含会诊医疗机构名称、会诊医师职称、签名D多学科会诊记录需明确最终诊疗决策，所有参与会诊人员均需签字答案：ABCD解析：2026版规范细化了各类会诊的时间、内容、签字要求，以上四项均为正确表述。5.2026版规范要求出院记录需包含的核心内容有（）A入院诊断、出院诊断B住院期间的主要诊疗经过C出院后用药、复查、康复指导D住院期间的总费用明细答案：ABC解析：费用明细属于收费凭证，无需纳入出院记录内容，其余三项为出院记录必填项。6.2026版规范要求以下哪些知情同意书需由患者本人或其法定监护人签署（）A手术知情同意书B麻醉知情同意书C特殊检查、特殊治疗知情同意书D常规静脉输液知情同意书答案：ABC解析：常规静脉输液属于常规诊疗操作，无需单独签署知情同意书，其余三项均需签署知情同意书。7.关于病历的查阅、复制，以下说法符合2026版规范的有（）A患者本人有权查阅、复制本人的所有病历内容B死亡患者家属有权查阅、复制死亡患者的病历内容C公安、司法机关因办案需要查阅病历的，需出具法定证明文件D商业保险公司可以随意查阅参保患者的病历内容答案：ABC解析：商业保险公司查阅病历需经患者本人或其授权人员同意，并出具相关证明文件，不得随意查阅。8.以下哪些内容需要记录在体温单上（）A患者的体温、脉搏、呼吸B患者的出入量C患者的过敏史D患者的手术时间答案：ABD解析：过敏史需记录在入院记录、病案首页中，无需记录在体温单上，其余三项均为体温单的必填内容。9.2026版规范对打印病历的要求包括（）A打印病历的内容需与电子病历系统中的内容完全一致B打印病历需由相关医师手写签名或加盖可靠电子签章C打印病历的纸张需符合长期保存的要求D打印病历可以随意涂改答案：ABC解析：打印病历属于正式医疗文书，不得随意涂改，如需修改需按电子病历修改流程操作后重新打印。10.以下哪些情形会直接导致病历被判定为丙级病历（）A病历内容存在明显造假，与实际诊疗情况不符B缺少手术记录、死亡记录等核心病历内容C医护记录的核心信息偏差率超过10%且无合理解释D病历中存在个别错别字答案：ABC解析：少量错别字属于病历书写瑕疵，可按流程修改，不会直接判定为丙级病历，其余三项均为严重质量问题，直接判定为丙级病历。三、判断题（每题1分，共15分）1.2026版规范允许实习医师独立书写入院记录，无需上级医师审核签字。答案：错解析：实习医师、规培医师书写的病历内容必须经过注册执业医师的审核、修改并签字确认，方可纳入有效病历内容。2.患者拒绝签署知情同意书的，医师只需在病程记录中注明即可，无需家属见证。答案：错解析：患者拒绝签署知情同意书的，需由2名以上无利害关系的医护人员见证并签字，相关情况如实记录。3.电子病历的修改痕迹仅需保存至患者出院后3年即可删除。答案：错解析：电子病历的所有修改痕迹需与病历本身一同永久保存至少30年，不得删除。4.门诊病历的主诉可以使用“体检发现异常”等无明确症状的表述。答案：对解析：针对健康体检就诊的患者，主诉可记录为“体检发现XX异常X天”，符合规范要求。5.手术记录中可以省略出血量、输血品种及剂量的内容。答案：错解析：手术记录必须明确记录术中出血量、输血量、标本去向等核心内容，不得遗漏。6.患者的既往史包括患者的传染病史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。答案：对解析：既往史需包含上述所有内容，不得遗漏。7.个人史包括患者的吸烟史、饮酒史、职业暴露史、家族遗传病史。答案：错解析：家族遗传病史属于家族史内容，不属于个人史。8.2026版规范要求病程记录可以仅记录患者的病情变化，无需记录诊疗调整的依据。答案：错解析：病程记录需明确记录诊疗调整的原因、依据，确保诊疗行为的可追溯性。9.出院记录需在患者出院前24小时内完成，交由患者或其家属签字确认。答案：对解析：出院记录需提前完成，告知患者出院后的注意事项，由患者或其家属签字确认。10.急诊病历可以由实习医师独立书写，无需上级医师签字。答案：错解析：急诊病历必须由注册执业医师书写或审核签字，实习医师不得独立书写急诊病历。11.多学科会诊记录可以仅记录最终意见，无需记录每个专家的个人意见。答案：错解析：多学科会诊记录需逐一记录每位参与会诊专家的意见，最后明确汇总后的最终意见。12.2026版规范要求患者的所有检查报告单都需要医师签字确认后才能归入病历。答案：对解析：检查报告单需由出具报告的医师签字，同时管床医师需在报告单上签字确认研判结果。13.护理记录可以由实习护士独立书写，无需责任护士审核签字。答案：错解析：实习护士书写的护理记录需由注册护士审核签字后方可有效。14.患者住院期间自行离院的，医师只需在病程记录中注明即可，无需联系患者家属。答案：错解析：患者自行离院的，需立即联系患者家属，告知相关风险，同时上报医疗机构管理部门，相关情况如实记录。15.2026版规范要求病历书写可以使用中文或英文，无需统一。答案：错解析：病历书写需使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的术语可以使用外文，但需注明含义。四、简答题（每题5分，共15分）1.简述2026版《病历书写基本规范》对住院病案首页填写的新要求。答案：第一，新增DRG/DIP适配字段，要求主要诊断、次要诊断、手术操作编码必须与临床诊疗内容完全匹配，禁止为提高分组权重高套编码、虚增诊断；第二，新增患者社会支持系统评估项，需明确填写患者家属联系方式、陪护人员信息，为出院随访、延伸医疗服务提供依据；第三，新增医疗质量安全事件上报标识，住院期间出现不良事件的必须在首页对应栏目标注，与医院不良事件管理系统互联互通；第四，明确首页填写责任人，管床医师为第一责任人，病案编码人员需对编码准确性负责，科室主任对本科室首页填写质量承担管理责任，每月首页填写合格率需达到98%以上。2.简述2026版规范中对急危重症患者病历书写的特殊要求。答案：第一，急诊接诊记录需在接诊后5分钟内完成，重点记录患者生命体征、意识状态、初步诊断、处置措施，不得延迟书写；第二，抢救记录需精确到分钟，所有抢救措施、用药剂量、给药时间、参与抢救人员的职务及意见需逐一记录，不得遗漏；第三，涉及多学科联合抢救的，每个学科的会诊意见需单独记录，最终抢救决策由牵头科室主任签字确认；第四，患者转入ICU后，每24小时需有至少1次高级职称医师的查房记录，病情不稳定时随时记录；第五，急诊留观患者的留观记录每6小时需记录一次病情变化，超过72小时的需转入住院或办理正式出院手续，不得长期挂留观号规避住院病历书写要求。3.简述2026版规范中电子病历的安全管理要求。答案：第一，电子病历系统需设置分级权限，医师仅可修改本人书写的未归档病历内容，上级医师仅可修改下级医师书写的病历内容，所有修改操作全程留痕；第二，已归档病历的修改需严格履行审批流程，提交修改申请、佐证材料、书面说明，经医疗机构医疗质量安全负责人审批后方可操作，修改痕迹永久保留，不得覆盖原始内容；第三，电子病历系统需对接网络安全防护系统，防止数据泄露、篡改，患者敏感信息如身份证号、联系方式、遗传病史等需自动脱敏，非授权人员无法查看完整信息；第四，电子病历需定期异地备份，备份频率不低于每日1次，备份数据保存期限与原件一致，防止数据丢失；第五，患者本人或其授权人员申请查阅、复制电子病历的，医疗机构需提供加盖电子签章的打印件，与纸质病历具有同等效力，不得拒绝患者的合理查阅申请。五、案例分析题（每题15分，共30分）1.案例：某三甲医院普外科医师李某，2026年8月收治一名急性阑尾炎患者，行腹腔镜下阑尾切除术，术后患者出现切口感染，李某为了避免影响科室DRG付费绩效，在书写出院记录时将主要诊断由“急性坏疽性阑尾炎伴穿孔”修改为“急性单纯性阑尾炎”，同时删除了病程记录中“术中见阑尾穿孔、腹腔脓性渗出约20ml”的内容，后被病案管理科在归档审核时发现。问题：（1）李某的行为违反了2026版病历书写规范的哪些规定？（2）该行为需承担哪些责任？（3）医疗机构应如何防范此类行为发生？答案：（1）违反的规定包括：第一，违反了主要诊断选择的三优先原则，为匹配医保付费恶意修改诊断，属于病历造假行为；第二，违反了电子病历修改的权限规定，未履行归档病历修改审批流程，擅自删除原始病历内容；第三，违反了病历内容真实性的要求，隐匿、篡改诊疗核心信息，与实际手术情况不符。（2）需承担的责任包括：第一，院内责任：按照医疗机构医疗质量安全管理规定，给予记过、扣除绩效、暂停处方权3-6个月的处罚，该份病历直接判定为丙级病历，计入个人医师执业信用档案；第二，行政责任：由卫生健康行政部门按照《医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》的相关规定，给予警告、罚款1-3万元的处罚，情节严重的可吊销医师执业证书；第三，法律责任：如果该行为导致医保基金损失的，需承担医保基金的退赔责任，涉嫌诈骗医保基金的，依法追究刑事责任。（3）防范措施：第一，加强医师培训，定期组织2026版病历书写规范的学习考核，明确病历造假的后果，强化医师的法律意识、质量意识；第二，完善电子病历系统的监控功能，设置主要