院内VTE管理办法

医院内肺栓塞和深静脉血栓形成防治与管理办法各科室：肺栓塞（PTE）和深静脉血栓形成（DVT）合称为静脉血栓栓塞症（以下简称VTE），VTE是住院患者常见的疾病，常并发于其他疾病，是医院内非预期死亡的重要原因，已经成为医院管理者和临床医务人员面临的严峻问题。为了更好地防治VTE相关疾病，降低院内患者VTE发生率，我院计划全面启动VTE综合防治工作，通过规范化管理，提高我院医务人员VTE的防范意识和诊治能力，对患者进行早期干预、规范治疗，从而提高医疗质量，保障患者安全，根据国家卫生健康委员会《关于同意开展加强肺栓塞和医院内静脉血栓栓塞症防治能力建设项目》（国卫医资源便函【2018】139号）及《全国医院内肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目实施方案（试行）》的精神和要求，制定本管理办法。全院VTE管理目标构建覆盖全院各科室的VTE管理体系，制定我院VTE规范化管理标准和流程，提高院内VTE防治意识和能力，减少致死性肺栓塞疾病的发生，不断提高我院医疗质量与安全。二、院内VTE组织管理1、成立院内VTE防治管理委员会，委员会成员名单如下：组长：常务副组长：副组长：组员：成员：各临床科室负责人下设VTE防治管理办公室，办公室设在医务处。成立院内VTE快速反应团队（静脉血栓防治MDT团队），团队成员名单如下：呼吸与危重症医学科：血管外科：肿瘤与血管介入科：急诊医学中心：心血管内科：风湿免疫科：核医学科：心胸外科：血液科：CT影像科：超声影像科：门急诊检验科：住院部检验科：成立VTE护理管理小组，办公室设在护理部，成员名单如下：组长：副组长：成员：4、各临床科室应根据自身实际，成立科室VTE管理（应急）小组，科主任、护士长为科室VTE工作的第一责任人，负责科室VTE工作的落实及患者应急救助和治疗工作。三、各级管理组织职责1、VTE防治管理委员会职责（1）推进VTE中心建设，统筹协调全院VTE工作的开展；（2）制定院内VTE防治工作手册，内容包括评估标准、诊疗规范、健康教育、药物及物理预防方案、知情告知方案、患者随访等在内的医院内VTE相关指南和标准，并根据最新指南与专家共识不定期进行修订；（3）明确全院VTE高危科室名单，指导高危科室开展工作；（4）设置院内VTE专病门诊、VTE病房，并指导开展工作；（5）不定期抽查督导各科室VTE工作执行情况；（6）定期召开VTE管理会议，原则上每季度一次，对科室执行情况进行通报，及时反馈并协调处理工作中遇到的问题，对特殊病例、VTE相关致死病例进行讨论分析，督导追踪VTE工作落实情况；（7）组织参报VTE全国项目认证工作。VTE防治管理办公室职责（1）制定VTE防治管理办法及工作流程；（2）组织召开VTE防治管理组会议；（3）组织疑难危重VTE患者多学科联合会诊；（4）协调做好相关培训、会议的组织工作；（5）定期问卷调查院内患者VTE知情情况及宣教效果；（6）每年对医院相关性VTE质控指标进行总结和反馈，包括全院科室开展VTE工作比例、住院患者接受VTE评估比例、接受血栓风险评估比例、接受出血风险评估比例、高危患者预防措施实施比例、VTE相关发病率和死亡率等内容。3、VTE快速反应团队（静脉血栓防治MDT团队）职责（1）参与制定VTE评估标准及诊疗方案、知情同意书、健康宣教内容等；（2）制定院内VTE应急预案与处理流程；（3）参与全院VTE应急处置工作；（4）承担疑难危重VTE患者的多学科联合会诊工作；（5）承担VTE相关课题、项目。4、VTE护理管理小组（1）组织全院护理人员VTE相关培训；（2）设置科室VTE联络护士，负责本科室护士培训和指导及与医生沟通；（3）指导全院护士学习并正确使用VTE评估量表，对患者进行正确评分；（4）制定VTE标准化护理措施；（5）督导护理人员VTE执行情况（包括但不限于患者VTE风险评估能力、护理人员与医师沟通机制、对患者、家属进行VTE健康宣教情况等）；（6）定期评价护理质量标准、总结分析VTE防治管理中护理相关问题。5、科室VTE管理（应急）小组（1）具体开展科室VTE管理工作；（2）根据院级VTE工作制度、诊疗规范，制定本科室工作制度、诊疗规范。（3）组织科内VTE相关培训；（4）设置本科室VTE防治联络人、随访负责人；（5）定期召开科室VTE例会，对科室VTE工作的开展进行评估、持续改进，并有相应记录。（6）对本科室VTE质控相关数据进行统计，包括住院患者接受VTE评估比例、接受血栓风险评估比例、接受出血风险评估比例、高危患者预防措施实施比例、VTE相关发病率和死亡率等内容，每季度上报我院VTE管理办公室。（7）对评估为中高危风险的患者、出院时仍存在VTE风险的患者进行随访，随访方式可包括门诊和电话随访，保证随访患者资料的完整性，包括但不限于姓名、性别、年龄、住址、联系方式、诊断、出院转归、在院期间VTE诊疗方案及重要检查指标等。四、VTE评估流程1、患者入院后，由主管护士对其进行量表评估。评分为低危风险级的，由护士按照VTE诊疗规范对患者及家属进行健康宣教；评估为中危风险及高危风险级的，应及上时报主管医师，由主管医师参照VTE诊疗规范进行治疗；遇疑难危重VTE患者，主管医师酌情可报VTE防治管理办公室，申请VTE多学科会诊，为患者制定个性化诊疗方案。2、患者完成VTE入院评估后，应将预防措施或预计诊疗方案如实告知患者及家属，在患者或家属充分知情的情况下，签署VTE风险告知书，并在病程中有相应记录。3、对中、高危组VTE患者在出院诊断建议书中应体现出院后指导内容。4、各科室应对本科室VTE高危组或出院时仍有VTE风险的患者进行出院后随访、指导，并有分析记录。5、各科室应组织本科室医护人员学习VTE工作流程及标准诊疗方案，对患者作出及时准确的评估及治疗。五、VTE多学科会诊流程申请会诊科室应充分准备患者病历资料、检验及影像资料，上报VTE防治管理办公室（）申请VTE多学科会诊，应说明患者病情、申请会诊时间及地点、受邀科室等内容，由VTE防治管理办公室协调召开。申请科室应归纳总结专家组会诊意见，并将专家组会诊意见及处理措施记录在病程中。六、VTE执行情况监管VTE工作应严格按照评估流程和诊疗规范做到规范化、常态化管理。VTE防治管理办公室将不定期对全院患者VTE评估及执行情况进行督导，对工作开展不扎实，执行不到位的科室，进行全院通报。医务处2020年12月3日附件：1.VTE高危科室名单2.VTE评估量表及评分标准3.静脉血栓栓塞症（VTE）风险告知书4.科室VTE患者随访登记表5.科室VTE质控分析表附件1VTE高危科室名单根据国家卫生健康委员会《关于同意开展加强肺栓塞和医院内静脉血栓栓塞症防治能力建设项目》（国卫医资源便函【2018】139号）及《全国医院内肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设项目实施方案（试行）》的精神和要求，结合我院实际，经院VTE防治管理组专家讨论，确定我院VTE高危科室如下：呼吸与危重症医学科骨科血管外科肝胆胰脾外科胃肠外科乳腺外科甲状腺外科腹壁与疝外科肿瘤科产科重症医学科血液科神经外科神经内科各高危科室应严格按照我院《医院内肺栓塞和深静脉血栓形成防治与管理办法》的要求，成立科室管理（应急）小组，明确小组成员及职责，制定本科室VTE相关工作制度及诊疗规范，具体开展科室VTE管理工作。

附件2VTE相关评估量表外科血栓风险评估单1.VTE风险评估A1每个危险因素1分B每个危险因素2分£年龄40～59岁£计划小手术£近期大手术£肥胖（BMI＞30kg/m2）£卧床的内科患者£炎症性肠病史£下肢水肿£静脉曲张£严重的肺部疾病，含肺炎（1个月内）£肺功能异常（慢性阻塞性肺病症）£急性心肌梗死（1个月内）£充血性心理衰竭（1个月内）£败血症（1个月内）£输血（1个月内）£下肢石膏或肢具固定£中心静脉置管£其他危险因素£年龄60～74岁£大手术（＜60min）※£腹腔镜手术（＞60min）※£关节镜手术（＞60min）※£既往恶性肿瘤£肥胖（BMI＞40kg/m2）C每个危险因素3分£年龄≥75岁£大手术持续2～3h※£肥胖（BMI＞50kg/m2）£浅静脉、深静脉或肺栓塞病史£血栓家族史£现患恶性肿瘤或化疗£肝素引起的血小板减少£未列出的先天或后天血栓形成£抗心磷脂抗体阳性£凝血酶原20210A阳性£因子VLeiden阳性£狼疮抗凝物阳性£血清同型半胱氨酸酶升高A2仅针对女性（每项1分）D每个危险因素5分£口服避孕药或激素替代治疗£妊娠期或产后（1个月）£原因不明的死胎史，复发性自然流产（≥3次）由于毒血症或发育受限原因早产£脑卒中（1个月内）£急性脊髓损伤（瘫痪）（1个月内）£选择性下肢关节置换£髋关节、骨盆或下肢骨折£多发性创伤（1个月内）£大手术（超过3h）※危险因素总分：注：①每个危险因素的权重取决于引起血栓事件的可能性。如癌症的评分是3分，卧床的评分是1分，前者比后者更易引起血栓。②※只能选择1个手术因素。风险评分危险因素总分风险等级DVT发生风险0-1分2分3-4分≥5分低危中危高危极高危＜10%10-20%20-40%40-80%，死亡率1-5%出血风险评估存在下列因素者，具有高出血风险，药物预防需慎重有1项即为出血高危2项及以上即为出血高危年龄≥85岁3个月内有出血事件活动性肠胃溃疡严重肾功能或肝功能衰竭血小板计数＜50*109/L已知，未治疗的出血疾病未控制的高血压凝血功能障碍无以上出血风险建议预防措施VTE低危1.基本预防：早期活动抬高下肢每2h翻身，下肢屈伸避免脱水，保证循环血量2.必要时可物理预防内科血栓风险评单1.VTE风险评估每个危险因素1分每个危险因素2分每个危险因素3分风险评分危险因素总分风险等级0-3分≥4分低危高危2.出血风险评估存在下列因素者，具有高出血风险，药物预防需慎重有1项即为出血高危2项及以上即为出血高危年龄≥85岁3个月内有出血事件活动性肠胃溃疡3.建议预防措施VTE低危1.基本预防：早期活动抬高下肢每2h翻身，下肢屈伸避免脱水，保证循环血量2.必要时可物理预防肿瘤内科血栓风险评估量单1.VTE风险评估危险因素风险评分极高危的原发癌症类型：胃癌、胰腺癌、脑癌2高危的原发癌症类型：肺癌、淋巴瘤、妇科肿瘤、膀胱癌、睾丸癌、肾癌1治疗前血小板计数≥350*106/L1血红蛋白水平＜100g/L，或者正在采用一种红细胞生长因子治疗1治疗前白细胞计数＞11*106/L1体重指数≥35kgL1总分：危险因素总分：VTE风险度评分低危险度0分中危险度1-2分高危险度≥3分本量表适用于肿瘤内科住院、门诊化疗患者的VTE风险评估。2.出血风险评估存在下列因素者，具有高出血风险，药物预防需慎重有1项即为出血高危2项及以上即为出血高危年龄≥85岁3个月内有出血事件活动性肠胃溃疡严重肾功能或肝功能衰竭血小板计数＜50*109/L已知，未治疗的出血疾病未控制的高血压凝血功能障碍无以上出血风险3.建议预防措施VTE低危1.基本预防：早期活动抬高下肢每2h翻身，下肢屈伸避免脱水，保证循环血量2.必要时可物理预防产科孕产妇血栓风险评估单1.VTE风险评估风险因素评分产前因素年龄≥35岁1BMI28-34.9kg/m21BMI≥35kg/m22产次≥31吸烟1既往或孕期新发的VTE（除外大手术后发生），复发性VTE（2次或以上）4大手术后的VTE史3遗传性易栓症，但未曾发生VTE3一级亲属存在雌激素相关或无明显诱因的VTE家族史1内科合并症：肿瘤；心力衰竭；SLE（活动期）；多发性关节炎或炎症性肠病；肾病综合征；Ⅰ型糖尿病肾病；镰状细胞病；静脉注射吸毒者等3下肢静脉曲张1体外辅助生殖技术、体外受精1多胎妊娠1孕前糖尿病1子痫前期1产后因素选择性剖宫产1产时剖宫产2子宫切除术2早产分娩1产后出血（≥1000ml和/或需要输血）1死胎1中位产钳或K氏产钳1产程延长（≥24h）1临时因素卵巢过度刺激综合征（OHSS）4妊娠剧吐3妊娠期或产褥期有外科手术史，除外会阴修补术，例如：阑尾切除、产后绝育、骨折3制动（卧床≥48h）或脱水1全身性感染1合计分数：LMWH应用：产前：0-1分：低危3分：中危，妊娠28周开始≥4分：高危，评估后立即开始，持续至分娩前24h产后：0-1分：低危2分：中危，应用至出院≥3分：高危，用至产后7-10天反复VTE者，需长期抗凝治疗，至少达产后6周3、产前、产后评估为低风险的，合并有1项临时因素即视为高危患者。4、有出血风险者慎用。2.出血风险评估存在下列因素者，具有高出血风险，药物预防需慎重有1项即为出血高危2项及以上即为出血高危年龄≥85岁3个月内有出血事件活动性肠胃溃疡严重肾功能或肝功能衰竭血小板计数＜50*109/L已知，未治疗的出血疾病未控制的高血压凝血功能障碍无以上出血风险3.建议预防措施VTE低危1.基本预防：早期活动抬高下肢每2h翻身，下肢屈伸避免脱水，保证循环血量2.必要时可物理预防附件3静脉血栓栓塞症（VTE）风险告知书疾病介绍和治疗建议肺栓塞和深静脉血栓形成合称为静脉血栓栓塞症（VTE），深静脉血栓是指血液在静脉血管内异常凝结成血栓，堵塞静脉血液回流心脏，引起血栓形成区域组织缺血缺氧，严重时缺血肢体可发生坏疽；血栓脱落可引发肺栓塞和栓塞后综合征等一系列严重并发症，以及其他无法预估的并发症状。其发病隐匿，临床症状不典型，容易误诊、漏诊，一旦发生，致死和致残率高；而静脉血栓栓塞症又是一种可以预防的疾病，积极有效的预防可以显著降低其发生率，规范的诊断和治疗可以显著降低其病死率。根据专业量表评分后，您目前属于静脉血栓栓塞症低/中/高危人群，现将防治措施告知如下：基本预防戒烟、多饮水、控糖降脂控制体重。下肢无血栓形成可做被动、主动活动；卧床、麻醉未清醒者，家属协助按摩双下肢腓肠肌（10-30分/次，3次/天），术后清醒做足踝背伸曲每次10秒*10次1组，每小时1次或6组/天；足踝关节内外翻、旋转。多做深呼吸及避免咳嗽动作。术后抬高患肢20-30度，不要在腋窝或小腿下单独垫枕。术后提倡早下地。术后功能锻炼应遵循循序渐进、由床边双腿下垂—扶持站立—床边活动—室内活动—室外活动的原则。物理预防间歇充气压力泵30分/次，2次/天。下床活动穿抗血栓弹力袜。药物预防此处请根据患者病情填写拟用药方案。即使采取有效的药物和物理预防措施，仍不能完全杜绝VTE的发生，在您的诊治过程中，医护人员会严格遵守操作规程，以最大程度降低上述风险，希望得到您的配合。潜在的风险和对策采取VTE药物或机械预防措施，存在一些不可预期的风险，如：皮下出血和瘀血；手术部位切口和切口出血；肝素诱导的血小板减少；脑出血和消化道出血，甚至导致死亡。一旦发生上述风险和意外，医师会采取积极应对措施。患者知情选择①我的主管医生已告知我静脉血栓栓塞症的高危风险、我本人的风险等级及计划采取的防范措施。②我已充分理解本知情同意书的各项内容，经慎重考虑，我愿意/不愿意配合治疗。③我理解任何预防和治疗手段都不可能完全避免全部的风险，我愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术限制而导致的深静脉血栓及其带来的风险。患者签名：签名时间：年月日时分如果患者无法签署知情同意书，请其授权人在此签名：患者授权人签名：与患者关系：签名时间：年月日时分医生陈述我已将静脉血栓栓塞症的内