公共卫生服务项目慢性病患者健康管理工作总结

公共卫生服务项目慢性病患者健康管理工作总结本年度我区12家乡镇卫生院（社区卫生服务中心）、156家村卫生室（社区卫生服务站）全面落实《国家基本公共卫生服务规范（第三版）》中慢性病患者健康管理工作要求，以提高高血压、2型糖尿病规范管理率和控制率为核心，持续优化服务流程、拓展服务内涵，全年各项既定工作任务按期高质量完成。主要工作任务完成情况截至本年度12月底，全区累计建立高血压患者健康档案128652人，完成年度目标任务的105.2%，累计建立2型糖尿病患者健康档案46218人，完成年度目标任务的103.8%；高血压患者规范管理率达到72.3%，2型糖尿病规范管理率达到70.1%，均超过国家基本公共卫生服务项目考核要求的60%标准；高血压患者血压控制率达到68.5%，2型糖尿病血糖控制率达到65.2%，较上一年度分别提升4.1个百分点和3.8个百分点。全年落实35岁及以上人群首诊测血压制度，累计完成首诊测血压186215人次，结合全民健康体检、家庭医生入户筛查、门诊自助检测等渠道，全年新发现高血压患者2146人、2型糖尿病患者892人，所有新发患者均在确诊1个月内完成建档纳入规范管理，新发患者建档管理率达到100%。全年按要求完成高血压患者季度面对面随访421568人次，对血压控制不满意的患者按要求开展2周内追加随访，追加随访到位率达到98.2%；完成2型糖尿病患者季度面对面随访162358人次，血糖控制不满意患者追加随访到位率达到97.6%。全年完成高血压患者年度健康体检92156人，体检率达到71.6%，完成2型糖尿病患者年度健康体检34125人，体检率达到73.8%，体检项目均按规范要求完成一般体格检查、血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂、心电图检查，对部分合并并发症的患者增加了眼底检查和足背动脉搏动检查，体检完成后1周内均向患者反馈体检结果，并根据体检结果调整了健康干预方案。此外，全年累计筛查慢性病高危人群21356人，全部建立高危人群干预档案，每半年开展1次危险因素监测和健康指导，全年完成转诊控制不满意、疑似并发症慢性病患者1218人次，接收上级医院下转康复期慢性病患者326人次，落实了双向转诊闭环管理。主要工作推进措施强化责任落实，健全保障机制区卫生健康委员会成立了由主要负责人任组长的基本公共卫生服务慢性病管理工作专班，明确区疾病预防控制中心负责技术指导、业务培训和质量控制，基层医疗卫生机构为责任主体，家庭医生签约服务团队为基本服务单元，逐级分解年度工作任务，签订目标管理责任书，将任务落实到每个团队、每个具体工作人员。建立每月进度调度、季度通报制度，对连续两个月进度滞后、规范率不达标的基层机构负责人进行约谈，倒逼工作落实。经费保障方面，严格落实基本公共卫生服务项目经费管理要求，将慢性病患者健康管理专项经费按考核结果拨付，不搞平均分配，明确规范管理1名高血压患者、糖尿病患者按服务频次核算服务费，额外对控制率达标率排名前三的基层机构给予10%的专项绩效奖励，对档案合格率低于80%的机构扣减5%的专项经费，真正体现多劳多得、优绩优酬，充分调动一线工作人员的积极性。拓宽筛查渠道，做到应管尽管严格落实35岁及以上人群首诊测血压、高危人群首诊测血糖制度，在所有基层医疗卫生机构门诊设置固定检测点，要求所有35岁以上首次到院就诊人员必须测量血压，对有糖尿病家族史、肥胖、高血压等高危因素的人群常规测量血糖，全年通过首诊测量发现的慢性病患者占全年新发患者的62%，是慢性病发现的核心渠道。在所有社区卫生服务站、村卫生室、疫苗接种点、医院候诊区设置免费自助检测点，配备经过校准的电子血压计、血糖仪，方便群众随时进行自助检测，对自助检测发现血压血糖异常的人员，由医生进行复筛，确诊后及时建档管理。结合家庭医生签约服务、老年人健康管理、脱贫人口健康体检等工作，组织家庭医生团队入户为重点人群开展免费筛查，重点对独居老人、残疾人、脱贫人口等行动不便人群主动上门发现慢性病患者，全年通过入户筛查发现新发患者326人。此外，建立跨部门信息共享机制，与医保部门对接慢性病报销数据库，与民政部门对接困难群体数据库，从中筛查未纳入管理的慢性病患者，全年通过信息比对新找到漏管患者412人，做到了慢性病患者“发现一个、管理一个”。规范服务流程，提升管理质量年初组织全区所有从事慢性病健康管理的医护人员开展全员培训，全年区疾控中心累计开展4次线下集中培训、2次线上专项培训，培训内容包括慢性病随访规范、体格检查操作、并发症识别判断、个性化干预方案制定、信息系统操作等，培训后统一组织考核，考核合格后方可上岗，全年累计培训286人次，考核合格率达到100%。统一全区慢性病健康管理随访、体检文书，要求所有档案信息填写完整、规范，严禁漏项、缺项和虚假随访。推行团队式管理模式，每个家庭医生团队由1名全科医生、1名护士、1名公共卫生医师组成，明确分工：医生负责病情评估和干预方案制定，护士负责随访通知和指标检测，公共卫生医师负责档案管理和信息录入，为每个慢性病患者制定个性化的干预方案，针对患者的血压血糖水平、吸烟饮酒习惯、体重、合并症等情况，给出具体可执行的饮食、运动、用药指导，避免千篇一律的笼统建议。推进信息化精细化管理，全区所有基层机构统一使用省级基本公共卫生服务信息系统，系统自动对即将逾期、已经逾期的随访任务发出提醒，对控制不满意的患者自动推送追加随访提示，有效降低了随访漏登漏管率，同时实现了基层机构与区级以上医院的信息互联互通，患者在上级医院的检查、用药结果可以自动同步到基层健康档案，避免了重复检查，也方便医生及时掌握患者病情变化。落实常态化质量控制，区疾控中心每季度对每家基层机构抽查不少于20份慢性病健康档案，现场核查随访真实性、体检完整性和填写规范性，对发现的问题逐一反馈，要求限期整改，全年共抽查档案1280份，整改不规范档案86份，全区档案规范率从年初的82.1%提升到年末的96.3%，管理质量明显提升。拓展服务内涵，提高患者依从性全面推进慢性病患者自我管理小组建设，全年在城市社区、行政村共建成126个慢性病自我管理小组，每个小组吸纳15-30名有自主活动能力的慢性病患者参加，每月开展1次活动，活动内容包括健康知识讲座、患者控病经验交流、小组健身活动等，由全科医生定期到场指导，全年累计开展活动1512次，覆盖患者3628人，抽样调查显示，参加自我管理小组的患者血压控制率达到78.2%，比未参加的患者高11.7个百分点，血糖控制率达到74.6%，比未参加的患者高10.3个百分点，患者自我管理能力明显提升。针对行动不便的卧床患者、重度残疾人、独居老人，提供上门随访、上门体检服务，全年累计开展上门服务12468人次，解决了特殊群体出门难、管理难的问题，得到了患者和家属的一致好评。落实慢性病长处方政策，对病情稳定、依从性好的慢性病患者，一次开具最长12周的处方，减少患者往返医院配药的次数，全年累计开具慢性病长处方28642张，累计为患者减少就诊次数15万余次，极大方便了患者。结合健康中国行动要求，开展多种形式的慢性病健康教育，在所有社区、行政村设置慢性病防治宣传栏，每两个月更新一次内容，利用区疾控中心、基层机构的微信公众号、视频号推送慢性病防治科普内容，全年累计推送科普文章、短视频124篇，累计阅读量超过10万人次，全年开展进社区、进农村慢性病防治知识讲座86场，覆盖群众21356人次，有效提升了群众对慢性病防控的认知水平。聚焦重点群体，落实惠民政策对脱贫人口、低保对象、特困人员、重度残疾人等困难群体中的慢性病患者，全部纳入重点管理对象，提供免费健康体检、优先随访、优先转诊服务，免收起家服务费、体检费，全年累计为12356名困难慢性病患者提供免费健康管理服务，累计减免费用180余万元，切实减轻了困难群体的医疗负担。对65岁以上老年慢性病患者，结合老年人健康管理服务，在常规体检项目基础上增加了认知功能评估、跌倒风险评估，针对性开展干预指导，降低老年慢性病患者意外事件发生风险。对合并两种及以上慢性病的患者，开展联合干预管理，由全科医生综合评估患者病情，调整用药方案，避免不同药物之间的不良反应，统一制定饮食运动指导方案，提高了多病共存患者的控制效果。现阶段存在的主要问题一是基层服务能力仍有短板，偏远农村地区部分村医年龄偏大，全区超过60岁的村医占比达到38%，部分村医专业知识老化，对慢性病并发症的识别能力不足，个性化干预指导不到位，还有部分村医对信息化操作不熟练，数据录入不及时、不准确，影响了管理质量。二是部分患者依从性偏低，部分中青年慢性病患者由于没有明显的临床症状，对疾病重视程度不够，不愿意按照要求参加随访和体检，部分患者自行停药、改药，不遵从健康指导，导致血压血糖控制不佳；还有部分流动人口居住地不固定，流动性大，随访追踪难度大，容易出现漏管，全区目前还有约3%的慢性病患者因为外出务工长期无法取得联系，拉低了整体规范管理率。三是部门协作机制不够完善，与医保、民政、体育等部门的信息共享还存在壁垒，部分新发病例信息不能及时推送给基层机构，体医融合推进力度不够，社区、农村公共健身设施供给不足，难以满足慢性病患者规律运动的需求，全社会共同参与慢性病防控的氛围还没有完全形成。四是激励机制仍不够完善，部分基层机构内部绩效分配仍然存在平均主义，慢性病管理工作琐碎、工作量大，但是绩效待遇没有体现出岗位差异，部分一线工作人员积极性不高，存在应付了事的情况。下一步工作安排一是强化基层能力建设，针对乡村医生开展精准化培训，采用“上级医生对口带教”“线上线下结合培训”的方式，重点提升村医的慢性病规范管理能力和信息化操作能力，年内实现所有村医轮训一遍；推广智能慢性病管理工具，为家庭医生团队配备智能血压计、血糖仪，实现监测数据自动上传，自动提醒患者按时用药，提高管理效率。二是多措并举提升患者依从性，加大慢性病防控健康教育力度，采用短视频、方言科普、乡村文艺演出等群众喜闻乐见的形式，普及慢性病危害和规范管理的好处，提高患者的重视程度；对依从性差的患者开展一对一的个案管理，通过电话提醒、亲友动员、入户沟通等方式，动员患者主动参与管理；对流动人口建立协查管理机制，通过流入地基层机构协防协管，减少漏管。三是完善部门协作机制，建立由卫健部门牵头，医保、民政、体育等部门参与的慢性病防控定期会商机制，打通部门信息壁垒，实现慢性病患者信息实时共享；推进体医融合，在社区和行政村增加公共健身设施，建设健身步道、健康广场，引导慢性病患者开展规律运动，营造全社会共同防控慢性病的良好