2型糖尿病糖尿病足首程入院记录

2型糖尿病糖尿病足首程入院记录患者基本信息：*姓名：[患者姓氏]先生/女士*性别：男/女*年龄：[老年/中年，具体数字省略]*民族：[如：汉族]*婚否：已婚/未婚/离异/丧偶*籍贯：[省/市]*职业：[如：退休/农民/无业等]*入院日期：[年月日时]*记录日期：[年月日时]*病史陈述者：患者本人/家属（可靠程度：可靠/基本可靠）主诉：发现血糖升高十余载，右足破溃、疼痛数日。现病史：患者十余年前因体检或出现“三多一少”症状（多饮、多食、多尿、体重减轻）于外院诊断为“2型糖尿病”，初始口服降糖药物（具体药物及剂量不详）治疗，后因血糖控制不佳/药物失效，改为胰岛素治疗（目前方案：[如：甘精胰岛素每晚X单位皮下注射，餐前短效胰岛素X单位皮下注射]，此处剂量可模糊处理或注明具体方案待补充）。平素血糖控制情况不详/欠佳（自述空腹血糖多在X-Xmmol/L，餐后血糖多在X-Xmmol/L，此处数字模糊处理或注明具体数值待核实），未规律监测血糖，饮食控制及运动情况一般。数日（如：5-7天）前，患者无明显诱因/或因不慎碰伤/或因穿鞋不当/或因烫伤后，出现右足[如：拇趾内侧/足底前掌]皮肤破溃，初始创面较小，伴轻微疼痛，未予重视及规范处理。后创面逐渐扩大，疼痛加剧，影响行走及夜间睡眠，伴/不伴创面少量渗液，颜色[如：淡黄色/淡红色]，有/无明显异味。病程中，患者无发热、寒战，无恶心呕吐，无意识障碍，近期体重[如：无明显变化/略有下降]。为求进一步诊治，今日来我院，门诊以“2型糖尿病糖尿病足”收入我科。患者自发病以来，精神、食欲、睡眠[如：尚可/欠佳]，大小便[如：基本正常/便秘/尿频]。既往史：*平素体健/或有“高血压病”病史[如：数年]，最高血压[如：160/90mmHg]，口服[如：硝苯地平缓释片]控制，血压控制[如：尚可/不详]。*否认“冠心病”、“脑血管病”等慢性病史。*否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。*否认手术、外伤史，否认输血史。*否认食物、药物过敏史。*预防接种史按国家规定进行。个人史：生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒史/或有吸烟史[如：数十年]，[如：每日X支]；饮酒史[如：数十年]，[如：每日X两白酒]。职业及工作环境中无粉尘、毒物接触史。无冶游史。婚育史：[如：适龄结婚，配偶体健。育有X子X女，子女体健。]家族史：父母[如：已故，死因不详/体健]。兄弟姐妹[如：X人，体健/或有糖尿病史]。家族中有无类似疾病患者[如：母亲患有糖尿病]，否认家族性遗传病史。体格检查：*一般情况：T:[如：36.5℃]P:[如：80次/分]R:[如：18次/分]BP:[如：140/85mmHg]。发育正常，营养[如：中等]，神志清楚，精神[如：尚可]，自主体位，查体合作。*皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点、蜘蛛痣。弹性可。右足[如：拇趾内侧]可见一约[如：1.5cm×2.0cm]大小破溃创面，创面边缘不规整，基底[如：可见坏死组织及肉芽组织]，伴少量[如：淡黄色]渗液，有[或无]异味。周围皮肤[如：红肿，皮温较对侧升高]。双下肢无明显指凹性水肿。*淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。*头部及其器官：颅骨无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。*颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。*胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。*心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤。心界不大。心率[如：80次/分]，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。*腹部：平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未触及包块。肝脾肋下未触及。肠鸣音[如：正常，4次/分]。*肛门直肠及外生殖器：未查（或根据情况描述）。*脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，无压痛、叩击痛。四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如。左足皮肤完整，温度正常。右足详见专科情况。*神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。双下肢[如：膝腱反射减弱，双足背动脉搏动减弱]。专科检查（右足）：右足[如：拇趾内侧]可见一不规则形破溃创面，大小约[如：1.5cm×2.0cm]，创面边缘皮肤红肿，轻度外翻，触痛（+）。创面基底：部分区域可见灰白色坏死组织覆盖，部分区域可见鲜红色肉芽组织，触之易出血。创面有少量[如：淡黄色稀薄]渗液，伴[或无]明显恶臭味。创面深度：[如：深达皮下组织，未探及骨质]。右足皮温[如：较左足偏高]。右足背动脉搏动[如：减弱]，胫后动脉搏动[如：减弱]。右足感觉[如：痛觉、温觉、触觉减退]。辅助检查：*门诊随机血糖：[如：15.6mmol/L]（具体数值根据实际情况填写）。*血常规（门诊，[日期]）：WBC[如：11.2×10^9/L]，N%[如：78.5%]，Hb[如：120g/L]，PLT[如：230×10^9/L]。（提示可能存在感染）*糖化血红蛋白（HbA1c）：[如：8.5%]（门诊或入院后急查）。*右足X线片（门诊，[日期]）：[如：右足骨质未见明显异常/或可见骨质增生，未见明显骨质破坏及游离体]。*（入院后拟完善）下肢血管超声、创面分泌物培养+药敏、肝肾功能、电解质、凝血功能、CRP、PCT等。初步诊断：1.2型糖尿病糖尿病足（右足，Wagner[如：2级]）糖尿病周围神经病变糖尿病周围血管病变2.右足溃疡合并感染3.[如：高血压病2级（很高危组）]（根据既往史添加）诊断依据：1.2型糖尿病糖尿病足：患者有十余年2型糖尿病病史，血糖控制不佳。此次因右足破溃、疼痛入院。查体可见右足明确创面，伴感染征象，结合双下肢感觉减退、足背动脉搏动减弱，符合糖尿病足诊断。Wagner分级根据创面深度、范围及有无骨外露等情况判定。2.糖尿病周围神经病变、糖尿病周围血管病变：基于糖尿病病史，查体见双下肢感觉减退、足背动脉搏动减弱，支持该诊断，需进一步检查明确。3.右足溃疡合并感染：创面有渗液，伴红肿热痛，血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，考虑合并感染。4.高血压病：既往史明确，此次入院血压偏高。鉴别诊断：1.下肢动脉硬化闭塞症：亦可表现为下肢缺血、溃疡，但患者有明确糖尿病史，糖尿病足常合并神经病变，两者可共存，需下肢血管超声鉴别。2.血栓闭塞性脉管炎：多见于青壮年男性，吸烟史显著，主要累及中小动脉，常有游走性浅静脉炎，与本例不符。3.足部外伤或其他原因所致溃疡：患者有明确糖尿病史及慢性病程，足部感觉减退易致外伤后不易察觉，故糖尿病足为首要考虑。诊疗计划：1.完善相关检查：*血常规、尿常规、粪常规+潜血。*肝肾功能、电解质、血脂、空腹及三餐后血糖、糖化血红蛋白。*凝血功能、D-二聚体。*感染指标：CRP、PCT。*创面分泌物培养+药敏试验。*心电图、胸部X线片。*双下肢动脉+静脉彩色多普勒超声，评估血管狭窄及闭塞程度。*必要时行足部CT或MRI检查，明确骨质及软组织情况。2.血糖管理：*糖尿病饮食，规律监测三餐前、三餐后2小时及睡前血糖。*予胰岛素泵持续皮下输注胰岛素/或多次皮下注射胰岛素方案，根据血糖结果调整剂量，力求血糖平稳控制，避免低血糖。3.创面处理：*每日/隔日换药，根据创面情况选择合适敷料（如湿性愈合敷料、抗菌敷料等）。*必要时在局部麻醉下行创面清创术，清除坏死组织，促进肉芽组织生长。4.抗感染治疗：*初期根据经验选用广谱抗生素（如覆盖革兰氏阳性菌、阴性菌及厌氧菌），待创面分泌物培养及药敏结果回报后调整为敏感抗生素。5.改善循环、营养神经：*应用改善下肢微循环药物（如前列腺素类、中药活血化瘀制剂）。*应用营养神经药物（如甲钴胺、依帕司他等）。6.对症支持治疗：*疼痛明显时，适当给予止痛药物。*维持水、电解