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文档简介

封存病历资料申请书申请人：姓名：[申请人姓名]性别：[男/女]出生年月日：[XXXX年XX月XX日]民族：[民族]住址：[详细住址]与患者关系：[例如：本人、患者之子/女、患者配偶等，如为代理人需注明，并附授权委托书及身份证明材料]申请事项：请求贵院对患者[患者姓名]在贵院诊疗期间的全部病历资料予以封存。事实与理由：患者[患者姓名]（性别：[男/女]，出生年月日：[XXXX年XX月XX日]，住院号/门诊号：[XXX]）因[简述主要病症，例如：“突发腹痛”或“体检发现异常”等]于[XXXX年XX月XX日]至[XXXX年XX月XX日]在贵院[科室名称，例如：内科、外科]接受诊疗。为妥善处理与患者诊疗相关的后续事宜（或：因对患者在贵院的诊疗过程存在疑问/为维护患者的合法权益/为配合相关调查等，根据《医疗纠纷预防和处理条例》等相关法律法规的规定），特向贵院申请封存患者在贵院诊疗期间形成的全部病历资料。封存范围：包括但不限于患者的：1.住院病历（如适用）：入院记录、病程记录、手术记录、麻醉记录、会诊记录、护理记录、医嘱单、体温单、检验报告、检查报告单（如X光片、CT片、MRI片等影像学资料及其报告单）、特殊检查同意书、手术同意书、输血治疗知情同意书、病危（重）通知书、出院记录、死亡记录（如适用）、死亡病例讨论记录（如适用）等；2.门诊病历（如适用）：门诊病历本、门诊处方、门诊检验及检查报告等；3.其他与患者诊疗相关的全部医疗文书及资料。封存要求：1.请贵院在申请人（或其授权代理人）在场的情况下，对上述病历资料进行封存。2.封存时，如为纸质病历，应将病历资料装入封存袋，由双方在封存袋的封口处签字或盖章，并注明封存日期、封存内容清单及份数；如为电子病历，应按照相关规定进行复制、固定，并由双方确认后封存。3.封存后的病历资料，请贵院妥善保管。关于封存病历的保管方式及启封条件，可由双方协商确定或按照相关规定执行。为保障医患双方的合法权益，维护正常的医疗秩序，恳请贵院本着客观、公正、及时的原则，批准本申请。此致[医院全称]申请人（签名/盖章）：[XXXX年XX月XX日]附：1.申请人身份证明复印件（如身份证、户口簿等）；2.（如为代理人申请）授权委托书及代理人身份证明复印件；3.患者身份证明复印件（如身份证、户口簿等）。---使用说明：1.填写完整信息：请将方括号`[]`中的内容替换为实际信息。2.事实与理由：根据实际情况选择或修改“事实与理由”部分的表述，使其更贴合具体情况。3.封存范围：“封存范围”中列举了常见的病历资料类型，可根据患者实际诊疗情况进行增删。4.附件：确保随申请书一并提交所需的附件材料。5.提交方式：建议将填写好的申请书打印出来，由申请人签字并注明日期后，当面提交给医院的医务科（或指定的病历管理部门），并保留好提交回执或复印件。如通过邮寄方式，建议使用EMS等可追踪的快递方式，并保留好邮寄凭证。6.协商与沟通：在封存过程中，如对封存流程、范围等

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