2026年医保知识转正考试题库及答案

2026年医保知识转正考试题库及答案一、单项选择题（共20题）1.2026年我国职工基本医疗保险门诊共济保障机制中，在职职工个人账户计入标准为本人参保缴费基数的（）A.2%B.3%C.4%D.5%答案：A解析：2023年起全国范围内落实职工医保门诊共济改革，至2026年政策稳定执行，在职职工个人账户仅计入个人缴费部分，即本人缴费基数的2%，单位缴费全部划入统筹基金。2.按照2025年底更新的《全国异地就医直接结算管理办法》，跨省临时外出就医人员未办理异地就医备案的，在异地定点医疗机构住院发生的医保目录内费用，报销比例较参保地同级别医疗机构降低（）A.5个百分点B.10个百分点C.15个百分点D.20个百分点答案：B解析：2025版管理办法优化了未备案人员的报销待遇，将原有的降低20个百分点调整为降低10个百分点，同时允许参保人员在出院后6个月内补办备案，补办后可按参保地同级别医疗机构标准报销。3.2026年全国二级以上定点医疗机构普遍实行的DRG付费中，病组权重反映的是（）A.该类病组的资源消耗程度B.该类病组的患者数量占比C.该类病组的报销比例上限D.该类病组的监管重点等级答案：A解析：DRG病组权重是根据不同病组的诊疗难度、资源消耗、时间成本等因素测算得出，权重越高代表该病组平均消耗的医疗资源越多，付费标准相应越高。4.2026年城乡居民基本医疗保险的财政补助标准不低于每人每年（）元，个人缴费标准不低于每人每年（）元A.640，380B.680，400C.720，420D.760，440答案：C解析：按照国家医保局每年的缴费标准调整节奏，2026年居民医保财政补助较2025年提高30元达到每人每年720元，个人缴费同步提高20元达到每人每年420元。5.截至2026年，我国长期护理保险试点覆盖的参保人群核心保障对象为（）A.全体参保职工B.全体参保居民C.失能等级达到2级及以上的长期失能参保人员D.60周岁以上的老年参保人员答案：C解析：长护险保障功能定位为为长期失能人员提供基本护理保障，仅对经专业机构评估失能等级达到2级及以上、符合待遇享受条件的参保人员给付待遇，不区分职工、居民身份及年龄。6.根据2024年修订的《医疗保障基金使用监督管理条例》，定点医疗机构诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，骗取医保基金的，责令退回骗取的基金，处骗取金额（）的罚款A.1倍以上3倍以下B.2倍以上5倍以下C.3倍以上6倍以下D.5倍以上10倍以下答案：B解析：2024年修订后的条例提高了欺诈骗取医保基金行为的处罚力度，对定点医药机构的相关违法行为，罚款标准由原有的1倍以上2倍以下调整为2倍以上5倍以下，情节严重的可解除服务协议。7.2026年职工医保个人账户允许的使用范围不包括以下哪项（）A.支付参保人员本人在定点医疗机构就医发生的自付费用B.支付参保人员配偶、父母、子女在定点零售药店购买药品的费用C.支付参保人员配偶、父母、子女参加居民医保的个人缴费D.支付参保人员本人购买商业健康保险的全部保费答案：D解析：个人账户可用于支付参保人员本人及家庭成员的医保目录内自付费用、家属居民医保缴费、符合规定的商业健康保险保费，但仅能支付保费中符合医保部门规定比例的部分，而非全部保费。8.2026年全国统一的门诊慢特病跨省直接结算病种数量已达到（）种A.50B.65C.72D.80答案：C解析：截至2025年底，全国已实现72个门诊慢特病相关治疗费用跨省直接结算全覆盖，2026年政策稳定执行，所有统筹地区均已开通上述病种的直接结算服务。9.DIP付费中，点数法的核心核算逻辑是（）A.按病组固定金额付费B.按区域总基金预算确定每点价值，医疗机构按总点数分配基金C.按项目实际发生金额付费D.按床日平均费用付费答案：B解析：DIP点数法付费首先确定统筹区域内年度DIP医保基金总预算，再根据所有定点医疗机构的服务总点数测算出每点的实际价值，各医疗机构按自身年度累计总点数分配医保基金，体现了“总额预算、按点付费”的核心逻辑。10.2026年职工生育津贴的计发基数为（）A.职工本人上年度月平均工资B.职工所在单位上年度职工月平均工资C.参保地全口径城镇单位就业人员月平均工资D.参保地最低工资标准答案：B解析：职工医保和生育保险合并实施后，生育津贴计发标准统一为职工所在单位上年度职工月平均工资，计发天数按照国家及参保地产假规定执行。11.2025年全国统一落实的职工医保最低缴费年限规定中，女性参保人员累计缴费需满（）年，退休后可免缴保费享受待遇A.15B.20C.25D.30答案：B解析：2025年国家医保局出台统一规定，职工医保累计最低缴费年限为男性25年、女性20年，累计缴费达到上述年限的参保人员，退休后无需再缴纳职工医保费，按规定享受退休人员医保待遇。12.以下哪类人员不属于2026年居民医保参保资助范围（）A.低保对象B.特困人员C.返贫致贫人口D.灵活就业人员答案：D解析：居民医保参保资助对象为医疗救助保障的困难群体，包括低保对象、特困人员、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员等，灵活就业人员属于职工医保参保范畴，不享受居民医保参保资助。13.医保电子凭证的激活主体不包括以下哪类（）A.参保人员本人B.参保人员的配偶、父母、子女代激活C.定点医疗机构工作人员代激活D.医保经办机构工作人员代激活答案：C解析：医保电子凭证可由本人激活，也可由近亲属通过亲情账户代激活，还可由医保经办机构工作人员为不会操作智能设备的老年群众代激活，定点医药机构工作人员无权代参保人员激活医保电子凭证。14.跨省异地就医长期备案人员的备案有效期最长为（）A.1年B.2年C.5年D.长期有效答案：D解析：2025版异地就医管理办法优化了长期备案政策，异地长期居住人员、异地安置退休人员、常驻异地工作人员办理长期异地就医备案后，备案长期有效，无需每年续签。15.以下哪项费用不属于医保基金支付范围（）A.参保人员在定点医疗机构发生的符合目录的急诊费用B.参保人员在定点零售药店购买的医保目录内处方药费用C.参保人员因工伤住院发生的医疗费用D.参保人员因糖尿病在门诊发生的慢特病治疗费用答案：C解析：工伤发生的医疗费用由工伤保险基金支付，不纳入基本医疗保险基金支付范围。16.DRG付费中，患者住院费用超出病组付费标准的部分，一般情况下由（）承担A.医保基金全部承担B.医疗机构全部承担C.患者全部承担D.医保基金和医疗机构按比例分担答案：D解析：DRG付费实行“结余留用、超支分担”的机制，超出病组付费标准的合理部分，由医保基金和医疗机构按约定比例分担，不合理超支部分由医疗机构全额承担。17.2026年医保部门对定点零售药店的监管重点不包括以下哪项（）A.盗刷医保卡套取基金B.用个人账户支付日用品、保健品C.处方药销售未按规定核验处方D.药品售价高于市场平均价格答案：D解析：药品定价属于市场监管部门监管范畴，医保部门对定点零售药店的监管重点为医保基金使用合规性，包括是否存在套取基金、违规使用个人账户、违规销售处方药等行为。18.参保人员个人账户的资金利息（）A.免征利息税B.按活期存款利率收税C.按定期存款利率收税D.按个人所得税偶然所得收税答案：A解析：职工医保个人账户资金属于参保人员个人所有，利息收入免征利息税，可结转使用和继承。19.以下哪类情形可以申请医保费用手工报销（）A.参保人员未带医保卡在定点医疗机构急诊发生的费用B.参保人员在非定点医疗机构就医发生的费用（急诊抢救除外）C.参保人员因医美手术发生的费用D.参保人员因第三方责任受伤发生的医疗费用答案：A解析：参保人员未携带医保凭证急诊发生的符合目录的费用，可持相关票据到医保经办机构申请手工报销；非定点医疗机构非急诊费用、医美费用、第三方责任导致的医疗费用均不属于医保基金支付范围，不予报销。20.定点医药机构医保服务协议的有效期限一般为（）年A.1B.2C.3D.5答案：A解析：医保服务协议每年签订一次，有效期为1年，每年末由医保经办机构对定点医药机构的年度服务情况进行考核，考核合格的可续签协议。二、多项选择题（共15题）1.2026年职工医保门诊共济保障机制覆盖的待遇范围包括以下哪些（）A.普通门诊统筹B.门诊慢特病保障C.日间手术费用报销D.门诊特药费用报销答案：ABCD解析：职工医保门诊共济保障机制已形成多层次保障体系，覆盖普通门诊统筹、门诊慢特病、日间手术、门诊特药等所有门诊医疗服务场景，符合规定的费用均可纳入统筹基金报销范围。2.以下哪些人员可以参加城乡居民基本医疗保险（）A.未参加职工医保的城镇非从业居民B.农村居民C.在校大学生D.灵活就业人员答案：ABC解析：居民医保参保范围为未参加职工医保的全体城乡居民，包括城镇非从业居民、农村居民、在校学生等，灵活就业人员可自愿选择参加职工医保或居民医保。3.医保基金监管的“三假”专项整治内容包括以下哪些（）A.假病人B.假病情C.假票据D.假病历答案：ABC解析：国家医保局持续开展的“三假”专项整治特指打击“假病人、假病情、假票据”三类欺诈骗取医保基金的突出违法行为。4.以下哪些费用不纳入基本医疗保险基金支付范围（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的C.应当由公共卫生负担的D.在境外就医的答案：ABCD解析：根据《社会保险法》及医保基金使用相关规定，上述四类费用均不纳入基本医疗保险基金支付范围。5.2026年跨省异地就医直接结算覆盖的服务场景包括（）A.住院费用直接结算B.普通门诊费用直接结算C.门诊慢特病费用直接结算D.定点零售药店购药费用直接结算答案：ABCD解析：截至2025年底，全国已实现住院、普通门诊、72个门诊慢特病、定点零售药店购药费用跨省直接结算全覆盖，2026年上述服务场景全部开放直接结算服务。6.DRG/DIP付费改革的核心目标包括以下哪些（）A.规范医疗机构诊疗行为B.控制医疗费用不合理增长C.提高医保基金使用效率D.减轻参保人员医疗费用负担答案：ABCD解析：DRG/DIP付费改革是医保支付方式改革的核心内容，目标是通过打包付费的方式引导医疗机构规范诊疗、合理控费，提高基金使用效率，最终减轻参保人员的就医负担。7.以下哪些属于定点医疗机构不得发生的欺诈骗保行为（）A.分解住院、挂床住院B.违反诊疗规范过度诊疗、过度检查C.串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施D.为参保人员利用其享受医保待遇的机会转卖药品提供便利答案：ABCD解析：上述行为均属于《医疗保障基金使用监督管理条例》明确禁止的定点医疗机构欺诈骗保行为，一经查实将按规定予以处罚。8.2026年职工医保个人账户可用于支付以下哪些人员的相关费用（）A.参保人员本人B.参保人员的配偶C.参保人员的父母D.参保人员的子女答案：ABCD解析：职工医保个人账户实行家庭共济，可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医药机构发生的符合规定的自付费用，以及家属参加居民医保的个人缴费等。9.以下哪些属于门诊慢特病的范畴（）A.高血压B.糖尿病C.恶性肿瘤门诊放化疗D.尿毒症透析答案：ABCD解析：上述四类疾病均属于全国统一的门诊慢特病保障范围，符合条件的参保人员可申请门诊慢特病待遇，相关费用纳入统筹基金报销。10.申请异地就医备案的渠道包括以下哪些（）A.国家医保服务平台APPB.参保地医保经办机构线下窗口C.参保地官方微信公众号、小程序D.12393医保服务热线答案：ABCD解析：目前参保人员可通过线上线下多渠道办理异地就医备案，包括国家医保服务平台APP、地方医保线上服务渠道、线下经办窗口、12393热线等，部分地区还开通了短信办理、代办等服务。11.长期护理保险的待遇支付范围包括以下哪些（）A.失能人员的基本生活照料费用B.失能人员的医疗护理费用C.失能人员的日常生活用品费用D.失能人员的子女陪护误工费答案：AB解析：长护险待遇仅覆盖符合规定的基本生活照料和医疗护理费用，日常生活用品、家属陪护费用等不属于长护险支付范围。12.以下哪些属于医保电子凭证的应用场景（）A.定点医疗机构挂号、缴费、结算B.定点零售药店购药结算C.异地就医备案D.医保待遇查询答案：ABCD解析：医保电子凭证是全国统一的医保身份凭证，可应用于所有医保服务场景，包括就医购药结算、业务办理、待遇查询等。13.定点医药机构出现以下哪些情形的，医保经办机构可解除医保服务协议（）A.连续两年考核不合格B.发生重大欺诈骗保行为，造成基金重大损失C.被吊销执业许可证D.主动申请解除服务协议答案：ABCD解析：上述情形均符合医保服务协议解除的条件，医保经办机构可按规定解除与定点医药机构的服务协议。14.2026年居民医保的待遇保障范围包括以下哪些（）A.住院费用报销B.普通门诊费用报销C.门诊慢特病费用报销D.生育医疗费用报销答案：ABCD解析：居民医保已形成住院+门诊+生育的全面保障体系，符合规定的住院、普通门诊、门诊慢特病、生育医疗费用均可纳入报销范围。15.以下哪些属于参保人员的医保权利（）A.按规定享受医保待遇B.查询、核对本人缴费和待遇享受记录C.对医保部门的工作提出意见建议D.监督医保基金的使用情况答案：ABCD解析：上述均为参保人员依法享有的医保相关权利，同时参保人员也需履行如实告知、不套取医保基金等义务。三、判断题（共20题）1.2026年职工医保单位缴费部分按30%比例划入个人账户。（×）解析：职工医保门诊共济改革后，单位缴费全部划入统筹基金，不再划入个人账户。2.参保人员办理异地就医备案后，只能在备案地的定点医疗机构就医，不能回参保地就医。（×）解析：异地就医备案人员可同时享受备案地和参保地的医保待遇，回参保地就医无需取消备案，可直接按参保地标准报销。3.定点零售药店可以用职工医保个人账户向参保人员售卖洗衣液、食用油等日用品。（×）解析：个人账户资金只能用于支付符合规定的医药相关费用，不得用于支付日用品、保健品等非医药产品费用。4.城乡居民基本医疗保险实行按年缴费，缴费后次年1月1日起享受全年医保待遇。（√）解析：居民医保每年集中缴费一次，待遇享受期为缴费次年的1月1日至12月31日，未在集中缴费期缴费的需等待30天后方可享受待遇。5.参保人员因急诊抢救在非定点医疗机构发生的医疗费用，符合规定的可以纳入医保基金支付范围。（√）解析：急诊抢救不受定点医疗机构限制，符合目录的费用可按规定报销。6.DRG付费中，患者住院费用低于病组付费标准的部分，全部归医疗机构所有。（√）解析：DRG付费实行“结余留用”机制，符合诊疗规范的结余费用全部归医疗机构留存，用于激励医疗机构合理控费。7.长期护理保险的待遇享受条件是参保人员年满60周岁。（×）解析：长护险待遇享受条件为参保人员经评估失能等级达到2级及以上，与年龄无关，未满60周岁的失能人员也可享受待遇。8.参保人员的职工医保关系转移接续时，个人账户资金和缴费年限均可累计计算。（√）解析：职工医保跨统筹地区转移接续时，个人账户余额可划转至新参保地，缴费年限累计计算，不影响待遇享受。9.定点医疗机构可以将本院的医保服务权限外包给第三方机构运营。（×）解析：定点医药机构不得转让、出租医保服务权限，不得将医保服务区域外包给未取得定点资格的机构或个人。10.2026年所有参保人员的门诊费用都可以享受跨省直接结算服务。（√）解析：截至2025年底全国已实现门诊费用跨省直接结算全覆盖，所有参保人员在备案地的定点医疗机构门诊就医均可直接结算。11.医保基金专款专用，任何组织和个人不得侵占或者挪用。（√）解析：医保基金属于公共基金，受法律保护，任何侵占、挪用基金的行为都将承担法律责任。12.灵活就业人员参加职工医保的，缴费全部由个人承担，单位缴费部分无需缴纳。（√）解析：灵活就业人员参保职工医保的，缴费比例为统筹地区规定的职工医保总费率（不含生育保险），全部由个人缴纳，没有单位缴费部分。13.参保人员可以将自己的医保卡借给亲属就医使用。（×）解析：医保卡是参保人员的医保身份凭证，仅限本人使用，转借他人使用属于欺诈骗保行为，将按规定予以处罚。14.2026年门诊慢特病待遇资格认定需要参保人员每年申请一次。（×）解析：门诊慢特病待遇资格实行长期有效管理，除部分需要定期复核的病种外，无需每年申请。15.新生儿出生后90天内参加居民医保的，从出生之日起享受医保待遇。（√）解析：新生儿参保实行“出生即参保”政策，出生后90天内参保缴费的，待遇从出生之日起计算。16.DIP付费是按疾病诊断相关分组付费的简称。（×）解析：DRG是按疾病诊断相关分组付费的简称，DIP是按病种分值付费的简称。17.参保人员在定点零售药店购买非处方药不需要提供处方，可直接用个人账户结算。（√）解析：非处方药不需要医师处方，参保人员可凭医保电子凭证或医保卡直接结算购买。18.异地就医直接结算时，执行的是参保地的医保目录、就医地的报销比例和起付线。（×）解析：异地就医直接结算执行“就医地目录、参保地政策、就医地管理”的原则，即目录按就医地规定，报销比例、起付线按参保地规定。19.职工医保的最低缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。（√）解析：职工医保累计缴费年限包括医保制度实施前的视同缴费年限和实际参保缴费的年限，两者合并计算。20.医疗救助的对象只能是参加居民医保的困难人员，参加职工医保的困难人员不能享受医疗救助待遇。（×）解析：医疗救助覆盖所有参加基本医保的困难人员，不管参加职工医保还是居民医保，符合条件的都可享受医疗救助待遇。四、案例分析题（共3题）1.案例：参保人员张某，2026年3月被派往A市常驻工作，提前在参保地B市办理了跨省长期异地就医备案，2026年5月张某在A市某三级定点医院因急性肺炎住院，共发生医疗费用12000元，其中医保目录内费用10000元，目录外费用2000元。已知B市三级医院住院起付线为1500元，在职职工住院报销比例为85%。问题：（1）张某本次住院费用可以直接结算吗？（2）张某本次住院医保基金可以报销多少费用？（3）如果张某未办理异地就医备案，本次住院医保基金可以报销多少费用？答案：（1）张某已办理跨省长期异地就医备案，本次住院发生的费用可以在A市的定点医院直接结算，无需回B市手工报销。（2）报销金额=（目录内费用-起付线）×报销比例=（10000-1500）×85%=7225元，目录外的2000元由张某个人承担。（3）按照2025版异地就医管理办法，未办理备案的住院费用报