医养结合模式下老年健康管理创新课堂

医养结合模式下老年健康管理创新课堂演讲人2026-07-04

医养结合模式下老年健康管理的核心内涵与现实痛点01医养结合模式下老年健康管理的长效运营保障机制02医养结合模式下老年健康管理的创新实践路径03课程总结04目录

大家好，我是从事医养结合服务体系研究与实践推进工作已经8年的从业者，这些年我先后走访了全国27个地市的130余家医养结合机构、社区养老服务站点，见过太多因为健康管理缺位导致老人生活质量大幅下降、家庭负担加重的案例，也见过不少通过创新健康管理模式让老人实现“病有良医、老有颐养”的优秀实践。今天的课堂，我就结合这些一线的见闻和研究成果，和大家系统拆解医养结合模式下老年健康管理的核心逻辑、创新路径与落地方法。01ONE医养结合模式下老年健康管理的核心内涵与现实痛点

医养结合模式下老年健康管理的核心内涵与现实痛点要做创新，首先要明确我们服务的核心是什么，当前的堵点在哪，这是所有创新动作的前提。

1核心内涵：打破医养“两张皮”的全周期健康闭环很多人对医养结合下的健康管理存在认知偏差，要么觉得就是“养老机构配个卫生室”，要么觉得就是“医院加开养老床位”，本质上都还是把“医”和“养”当成两个独立的模块，没有理解融合的核心。

1核心内涵：打破医养“两张皮”的全周期健康闭环1.1“医”的服务边界拓展这里的“医”不只是传统意义上的疾病治疗，而是覆盖健康监测、慢病管理、康复护理、急症救治衔接、安宁疗护的全链条医疗服务，核心是把医疗服务的端口前移，从“治已病”转向“防未病”。我之前在山东潍坊调研时见过一个反面案例：当地一家养老机构之前只配了1个拿药的护士，老人连续3天血糖超标都没发现，最后引发酮症酸中毒送医抢救，就是因为把“医”的功能窄化成了“开药、量血压”。

1核心内涵：打破医养“两张皮”的全周期健康闭环1.2“养”的服务边界拓展这里的“养”也不只是基础的生活照护，而是包含生活照料、精神慰藉、社会参与、适老化环境适配的综合照护服务，所有的照护动作都要围绕老人的健康需求设计。比如针对失能老人的照护要同步考虑压疮预防、肢体功能维持，针对独居老人的照护要同步考虑情绪监测、认知功能训练，这些都是养老服务中内嵌的健康管理内容。

1核心内涵：打破医养“两张皮”的全周期健康闭环1.3融合的核心逻辑医养结合下的老年健康管理，本质是“以老人健康需求为核心”的服务重组，所有的医疗、养老资源都要围绕老人的需求打通，让老人不用在医疗机构、养老机构、家庭之间来回奔波就能获得连贯的服务。还是之前潍坊的那家机构，后来优化了服务流程，护理员每天给老人测的血糖、血压数据实时同步到驻点医生的后台，医生发现异常第一时间干预，两年内老人的慢病急性发作率下降了41%，这就是融合的价值。

2当前的现实痛点结合我们团队2023年的全国调研数据，当前医养结合下的老年健康管理还有三个层面的突出问题。

2当前的现实痛点2.1供给侧的服务断点首先是专业人员缺口，全国82%的中小型医养结合机构配备的专职医生不足3人，47%的护理员没有接受过系统的慢病识别、应急处置培训；其次是数据互通断点，91%的养老机构健康数据和辖区医院的电子病历系统不连通，老人转诊时还要自己带一堆体检报告，医生无法快速掌握完整病史；最后是服务分层缺失，很多机构不管老人是自理、半失能还是失能失智，都用统一的健康管理流程，完全没有针对性。

2当前的现实痛点2.2需求侧的认知偏差有62%的受访老人认为“健康管理就是每年做一次体检，没病就不用管”，还有38%的家属认为“把老人送到医养机构就是有人管吃喝、生病送医院就行，没必要多花钱做健康管理”，很多老人都是等到慢病急性发作、出现失能状况才开始干预，错过了最佳的预防窗口期。

2当前的现实痛点2.3政策端的衔接堵点目前全国仅有17个试点地区把慢病管理、康复训练等预防性健康服务纳入长护险报销范围，绝大多数地区的医保、长护险、民政养老补贴的支付范围只覆盖疾病治疗和基础生活照护，预防性健康管理的费用大多需要老人自费，很大程度上降低了老人的接受意愿。正是基于这些现实痛点，我们的健康管理创新不能是“为了创新而创新”，而是要瞄准这些堵点，做可落地、能解决实际问题的创新，这也是接下来我们要重点拆解的核心内容。02ONE医养结合模式下老年健康管理的创新实践路径

医养结合模式下老年健康管理的创新实践路径我们团队总结了全国30余个优秀试点的经验，把创新路径归纳为场景、技术、人才三个维度，所有的创新都可以从这三个方向切入。

1服务场景创新：构建分层分类的全场景覆盖体系针对不同居住场景、不同健康状况的老人，要设计不同的健康管理服务方案，实现精准适配。

1服务场景创新：构建分层分类的全场景覆盖体系1.1机构医养场景的分层健康管理对入住机构的老人，首先要做健康评估分级：第一级是失能失智伴3种以上慢病的老人，要建立“一人一策”的专属健康管理包，配备专属的医护对接人，每天监测核心生命体征，每周做一次健康巡查，每月调整一次护理方案；第二级是半失能、有1-2种慢病的老人，重点做慢病监测+康复训练，每周监测2-3次核心指标，每两周做一次康复评估，每月做一次健康体检；第三级是自理健康老人，重点做健康素养提升+预防性干预，每月开展一次健康讲座，每季度做一次全面体检，每年做一次健康风险评估。我去年在上海浦东的一家公建民营养老院调研，他们用这套分层管理模式运行了一年，老人的年住院率下降了29%，家属满意度提升了47%，效果非常明显。

1服务场景创新：构建分层分类的全场景覆盖体系1.2社区居家场景的嵌入式健康管理对居家养老的老人，要依托社区养老服务站搭建嵌入式的健康管理站点，配备健康一体机、驻点家庭医生团队，实现“15分钟健康服务圈”：对高龄独居老人免费配备智能监测手环，实现异常状况自动报警；家庭医生团队每周至少驻点2天，为行动不便的老人提供上门测血压、血糖、换药等服务；和辖区120急救中心建立绿色通道，老人突发疾病时可以优先调度、优先接诊。苏州姑苏区的一个社区用这套模式运行了两年，已经成功预警并处置了17起老人突发心梗、脑中风的事件，其中12起因为处置及时没有留下后遗症。

1服务场景创新：构建分层分类的全场景覆盖体系1.3跨场景的连续健康管理衔接要建立老人专属的终身健康档案，不管老人是在机构养老、居家养老，还是在医院住院，所有的健康数据都同步更新到档案里：老人出院时，医院的康复方案、用药方案直接同步到对应的社区或养老机构，不用老人和家属来回跑办手续；老人转住不同的养老机构时，健康档案可以直接转移，新的服务团队第一时间就能掌握老人的全部健康状况。

2技术应用创新：做老年友好型的技术适配很多机构一提到技术创新就想到高端设备、复杂系统，其实对老人来说，好用的技术一定是简单、便捷、不用他们花精力学习的。

2技术应用创新：做老年友好型的技术适配2.1低操作门槛的智能设备适配不要给老人推需要复杂操作的手机APP，而是用语音交互、一键触发的设备：比如语音控制的血压仪，老人只要说一句“测血压”就能自动测量，数据自动同步到家属和医生的后台；比如大字版的健康查询终端，老人刷身份证就能看到自己的体检报告、用药提醒，不用学操作流程。我在深圳见过一家机构用的智能药盒，到点就会语音提醒老人吃药，要是老人没按时吃，会自动给家属和护理员发提醒，大大降低了老人漏服、错服药物的概率。

2技术应用创新：做老年友好型的技术适配2.2健康大数据的主动预警通过收集老人的日常健康数据、既往病史、生活习惯，给每个老人做健康风险画像，一旦出现连续3天血压偏高、体重异常下降、睡眠质量持续变差等预警信号，系统自动推送给对应的医护人员，主动上门干预，不用等老人不舒服了再找医生。我们和杭州某机构合作的试点显示，用大数据主动预警后，老人的慢病急性发作处置时间从平均120分钟缩短到了25分钟。

2技术应用创新：做老年友好型的技术适配2.3常态化的远程医疗服务和辖区三甲医院的老年科、康复科建立长期的远程会诊通道，机构里的老人遇到疑难杂症，不用折腾着去医院排队，直接在机构就能和专家视频会诊，调整治疗方案；对出院后需要康复的老人，专家可以远程指导机构的康复师制定训练计划，实现“三甲医院的技术下沉到养老机构”。

3人才队伍创新：构建多学科协作的服务团队健康管理不是医生一个人的事，也不是护理员一个人的事，需要多角色的协同配合。

3人才队伍创新：构建多学科协作的服务团队3.1“医养双栖”复合型人才的分层培训对护理员，重点培训基础的慢病识别、应急处置、压疮预防、康复辅助等医疗相关知识，考核通过后才能上岗；对驻点医生，重点培训老年照护的特点，比如老年谵妄的识别、老年用药的注意事项、失智老人的沟通技巧等，不能只会开药方。

3人才队伍创新：构建多学科协作的服务团队3.2互助型健康志愿者队伍建设发动辖区的低龄健康老人、医学院校学生、退休医护人员组成健康志愿者队伍，给高龄老人提供陪诊、健康知识科普、情感陪伴等服务，还可以用“时间银行”的模式记录志愿者的服务时长，未来他们自己需要养老服务时可以兑换相应的服务时长，大大降低了服务成本。

3人才队伍创新：构建多学科协作的服务团队3.3多学科团队的协作机制每个健康管理团队要配备医生、护士、护理员、康复师、营养师、心理咨询师6个角色，每月联合开展一次老人健康评估，共同制定调整服务方案。我之前在重庆调研时遇到过一个案例：一位82岁的老人一直说吃不下饭，医生检查了好几次都没发现器质性问题，后来多学科评估时营养师发现是老人的假牙不合适，而且机构的饭菜太硬，调整了饭菜硬度、给老人换了新假牙之后，老人的饭量很快就恢复了，这就是多学科协作的价值。有了明确的实践路径，我们还要构建可落地、可复制的长效运营机制，才能让创新的健康管理模式真正惠及更多老年群体，不会变成“试点时很好，推广就走样”的形象工程。03ONE医养结合模式下老年健康管理的长效运营保障机制

1政策衔接机制首先要推动医保、长护险、民政养老补贴的协同支付，逐步把慢病管理、康复训练、认知障碍干预等预防性健康服务纳入长护险的报销范围，降低老人的自费负担；其次要简化医养结合机构的资质准入流程，对养老机构内部设置诊所、卫生室的，实行备案制，不用走复杂的审批流程；最后要建立创新服务的试点补贴机制，对开展智能健康管理、居家上门健康服务的机构，给予一定的运营补贴，降低机构的运营成本。

2需求激发机制要开展常态化的老年健康科普，用老人容易接受的方式，比如方言讲座、大字海报、印有健康知识的蒲扇、围裙等日用品，把慢病防控、合理膳食、应急自救的知识普及给老人，我之前在江西赣州的农村做科普，发了3000多把印着高血压防控知识的蒲扇，后来回访时87%的老人都能说出至少2条高血压的注意事项，比发纸质手册效果好太多；还要定期开展家属座谈会，告诉家属健康管理不是乱花钱，是能减少老人的住院次数、提高生活质量，也能减轻家属的照护负担；最后要推出分层分类的服务产品，既有政府买单的基础免费健康服务，也有个性化的付费服务包，满足不同收入群体的需求。

3质量评估机制要建立标准化的健康管理服务规范，明确不同等级的老人多长时间测一次生命体征、多长时间做一次健康评估、服务的流程是什么，让所有服务都有标准可依；要引入第三方评估机构，定期对医养结合机构的健康管理服务质量做评估，评估结果和政府补贴、机构资质挂钩，倒逼机构提升服务质量；还要建立老人和家属的反馈通道，每月开展满意度调查，老人提出的需求和建议要在3个工作日内给出答复，及时调整服务内容。04ONE课程总结

课程总结今天我们从核心内涵、现实痛点切入，拆解了场景、技术、人才三个维度的创新路径，最后讲了长效运营的三个保障机制，其实所有的创新最终都要回归一个核心：医养