糖尿病患者生活质量调查问卷

糖尿病患者生活质量调查问卷一、基本信息（请根据实际情况勾选或填写，标注“□”为单选题，“○”为多选题，“____”为填空题）1.性别：□男□女2.年龄：□≤30岁□31-40岁□41-50岁□51-60岁□61-70岁□≥71岁3.文化程度：□小学及以下□初中□高中/中专□大专□本科及以上4.居住情况：□独居□与配偶同住□与子女同住□与父母同住□其他（请注明：____）5.职业状态：□在职（固定工作）□灵活就业□退休□无业□其他（请注明：____）6.糖尿病病程：□≤1年□2-5年□6-10年□11-15年□≥16年7.糖尿病类型：□1型□2型□妊娠糖尿病（已康复/未康复）□其他（请注明：____）8.当前治疗方式（可多选）：○单纯饮食运动管理○口服降糖药○胰岛素注射○GLP-1受体激动剂○其他（请注明：____）9.近1年是否因糖尿病急性并发症（如酮症酸中毒、高渗高血糖综合征）或慢性并发症（如视网膜病变、肾病、神经病变）住院：□是（次数：____次）□否二、生理功能与症状管理（以下问题基于您近1个月的实际感受，请选择最符合的选项）10.您是否经常感到口干、多饮？（影响日常生活的程度）□无（不影响）□轻度（偶尔需要增加饮水）□中度（需频繁饮水，影响工作/休息）□重度（因口渴难以集中注意力，夜间需多次起床饮水）11.您是否出现过“多尿”（24小时排尿次数≥8次或尿量≥2500ml）？□从未□偶尔（每月≤2次）□有时（每周1-2次）□经常（每周≥3次）□总是（每日均有）12.您是否有“多食但易饥饿”的情况？□无□轻度（餐后2-3小时有轻微饥饿感）□中度（需加餐缓解，影响正常餐次）□重度（频繁饥饿，需随时进食，难以控制）13.您是否存在以下慢性并发症相关症状（可多选）：○手脚麻木/刺痛（周围神经病变）○视力模糊/眼前黑影（视网膜病变）○下肢水肿/泡沫尿（肾病）○行走时下肢疼痛（血管病变）○无明显症状14.若存在上述症状，对日常生活的影响程度：□无影响□轻度（偶尔不适，不影响活动）□中度（需调整活动节奏，如减少步行距离）□重度（无法完成日常家务/工作，需他人协助）15.您的体力活动能力是否受限？（如爬楼梯、提重物、散步等）□无受限（可完成日常所有活动）□轻度受限（爬3层楼后需休息）□中度受限（爬2层楼或步行10分钟即感乏力）□重度受限（仅能短时间活动，需长期坐位/卧位）16.您是否因血糖波动（如低血糖或高血糖）出现过头晕、心慌、出汗等不适？近1个月发生次数：□0次□1-2次□3-5次□≥6次17.若发生过低血糖（血糖＜3.9mmol/L），您是否能及时识别并处理？□完全能（可自主判断并通过进食缓解）□部分能（需他人提醒或协助）□不能（无明显症状，事后才发现）三、心理状态与情绪体验（以下问题基于您近2周的感受，请选择最符合的选项，“0”为完全没有，“4”为几乎每天）18.我感到情绪低落，提不起兴趣做事情：□0□1□2□3□419.我因血糖控制不佳而焦虑（如担心并发症、影响家人）：□0□1□2□3□420.我觉得自己是家人的负担（如需要照顾、增加经济支出）：□0□1□2□3□421.我因疾病而回避社交（如减少聚餐、旅行等活动）：□0□1□2□3□422.我对未来的健康状况感到悲观（如“可能会失明/截肢”）：□0□1□2□3□423.您是否因糖尿病产生过自卑或羞耻感（如认为“疾病是自身生活习惯差导致的”）？□无□偶尔□有时□经常□总是四、治疗依从性与自我管理行为（以下问题基于您近3个月的实际行为，请选择最符合的选项）24.您是否能按时服用降糖药物/注射胰岛素？□总是（从未漏服/漏打）□经常（偶尔漏服，1周≤1次）□有时（每周漏服2-3次）□偶尔（每周漏服≥4次）□从不（基本不规律用药）25.您是否严格执行医生建议的饮食方案（如控制主食量、限制高糖食物）？□完全执行（每日按计划进食）□部分执行（大部分时间控制，偶尔超标）□少量执行（仅在血糖高时控制）□未执行（基本不控制饮食）26.您每周进行中等强度运动（如快走、游泳、太极拳）的频率：□0次□1-2次□3-4次□≥5次（每次≥30分钟）27.您监测血糖的频率（包括空腹、餐后2小时）：□从不□每周1-2次□每周3-5次□每日1-2次□每日≥3次28.您是否会记录血糖值、饮食、运动等数据（如用笔记本、手机APP）？□总是记录（数据完整）□经常记录（偶尔遗漏）□有时记录（仅关键数据）□偶尔记录（很少）□从不记录29.您是否了解自己的糖化血红蛋白（HbA1c）目标值（一般为＜7.0%）？□清楚（知道具体数值）□大致了解（知道需控制达标）□不了解（从未听说过）30.您是否定期进行糖尿病并发症筛查（如眼底检查、尿微量白蛋白、神经传导检测）？□按医生建议定期检查（每年≥1次）□偶尔检查（每2-3年1次）□从未检查五、社会支持与医疗资源利用（以下问题基于您的实际经历，请选择最符合的选项）31.家人（配偶、子女等）是否了解糖尿病的基本知识（如饮食控制、低血糖处理）？□完全了解（能协助管理）□部分了解（知道基本注意事项）□不了解（需您解释）32.家人是否给予您情感支持（如鼓励、倾听您的担忧）？□总是（经常沟通）□经常（偶尔关心）□有时（很少提及疾病）□偶尔（仅在发病时关注）□从不（无支持）33.您与主治医生的沟通频率：□每月≥1次（门诊/线上）□每2-3个月1次□每半年1次□每年≤1次□几乎不沟通34.医生是否根据您的生活习惯调整治疗方案（如饮食偏好、运动时间）？□总是（个性化调整）□经常（部分调整）□有时（按常规方案）□偶尔（未考虑个体差异）□从不（未沟通）35.您是否参加过糖尿病教育课程（如医院、社区组织的讲座）？□参加过（次数：____次）□未参加但有兴趣□未参加且无兴趣36.您认为获取糖尿病相关知识的主要困难是（可多选）：○信息来源不可靠（如网络谣言）○专业术语难懂○时间不足（工作/家务繁忙）○无人指导（需自行学习）○其他（请注明：____）六、日常活动与生活满意度（以下问题基于您的实际感受，请选择最符合的选项）37.糖尿病对您的工作/学习影响程度：□无影响（效率与患病前一致）□轻度（偶尔因血糖问题请假/分心）□中度（需调整工作强度或时间）□重度（无法继续原工作，需更换岗位或退休）38.糖尿病对您的家务能力影响程度（如做饭、打扫、照顾家人）：□无影响（可完成所有家务）□轻度（需延长时间完成）□中度（仅能完成简单家务）□重度（需他人承担主要家务）39.您是否因疾病减少社交活动（如朋友聚会、社区活动）？□从未减少□偶尔减少（每月≤1次）□有时减少（每周1次）□经常减少（每周≥2次）□基本不参与社交40.您的睡眠质量如何？（是否因夜尿、低血糖或焦虑影响睡眠）□很好（一觉到天亮）□较好（偶尔醒来，不影响次日状态）□一般（需30分钟以上入睡，夜间易醒）□较差（夜间多次醒来，白天困倦）□很差（长期失眠，需药物辅助）41.您对当前生活的整体满意度（0-10分，0为非常不满意，10为非常满意）：□0□1□2□3□4□5□6□