卧床患者护理与翻身操作流程与考核标准

【目的】保持局部皮肤的清洁，增加患者舒适。【用物准备】护理车上备面盆、温水、毛巾、尿垫、浴巾、手套、便盆，必要时备一次性尿裤、皮肤保护膜。另备干净衣裤、床单、被套。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22评估（1）护士洗手，解释(2)了解患者病情，意识、自理能力、合作程度、治疗及用药情况(3)患者失禁情况、会阴部皮肤情况，有无尿管。尿路造口等（4）患者排便习惯24423准备（1）护士：洗手，戴口罩、手套、护袖（2）用物：备齐并检查用物，放置合理（3）患者：了解失禁护理的目的、方法、注意事项、配合要点（4）环境：关闭门窗，调节室温，遮挡患者42324操作（1）携用物至床旁（2）协助患者脱对侧裤腿，盖近侧腿上，对侧腿和上身用被遮盖（3）患者双下肢屈曲外展、臀下置便盆（4）温水清洗会阴部皮肤，擦干，涂皮肤保护膜（5）根据患者情况采取措施1使用尿垫或一次性尿裤2尿失禁患者应用接尿装置引流尿液（6）按摩受压部位皮肤，必要时涂软膏保护（7）根据情况更换衣裤、床单、被套（8）协助患者取舒适体位，整理床单位4966886445指导正确指导患者46处置（1）开窗通风，调节室温（2）用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置247洗手流动水洗手28评价（4）遵循标准预防、消毒隔离、安全原则（5）与患者及家属沟通及时，体现人文关怀，患者对服务满意（6）患者皮肤清洁，感觉舒适242【指导内容】1.指导患者养成规律排尿排便习惯。2.进行膀胱功能及盆底肌肉收缩功能训练的方法。3.告知患者保持会阴部皮肤清洁的方法和注意事项。【注意事项】1.留置尿管期间注意尿道口清洁。2.排便使劲的患者注意局部皮肤护理。3.注意观察患者有无脱水、电解质紊乱的表现。【目的】为卧床患者提供便器，满足基本生理需求。【用物准备】护理车上备便盆、便巾、手纸、一次性垫单。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22评估（1）护士洗手，解释(2)患者病情，意识、自理能力、合作程度(3)患者会阴部皮肤情况（4）便器表面有无破损、裂痕等24423准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：备齐并检查用物，放置合理（3）环境：调节室温，遮挡患者2444操作（1）携用物至床旁（2）协助患者脱裤、屈膝，将一次性垫单置于臀下（3）置便盆，注意保暖1能自主抬高臀部者一手托起患者腰骶部，嘱患者抬高臀部，另一手将便盆置于臀下，使便盆阔边朝向患者。2不能自主抬高臀部者先使患者侧卧，放置便盆后，一手扶住便盆，另一手帮助患者恢复平卧位，或两人协力抬起患者臀部放置便盆（4）尊重患者意愿，可守候在病床边，也可把手纸和呼叫器放于患者手边，暂离病室等候呼唤（5）排便完毕，协助擦净肛门，盖上便巾，撤去便盆及一次性垫巾（6）协助患者穿衣裤，舒适位休息48665指导正确指导患者46处置（1）撤去遮挡物，开窗通风，调节室温（2）用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置247洗手流动水洗手28评价（1）遵循标准预防、消毒隔离、安全原则（2）患者/家属知晓注意事项（3）患者皮肤及床单位清洁，无皮肤擦伤424【指导内容】告知患者及家属便盆使用方法及注意事项。【注意事项】1.避免拖、拉便盆，以免损伤患者骶骨尾部皮肤。2.如使用金属便盆，使用前可倒入少量热水加温，增加患者舒适感。3.患者不习惯卧位排便时，视病情可抬高床头。4.观察排泄物的性状、量及骶尾部的皮肤，如有异常及时处理。1.协助不能自行移动的患者更换卧位，使患者感觉舒适。2.满足治疗与护理需要。3.减轻局部组织的压力，预防并发症。【用物准备】护理车上备枕头3个，另备翻身单。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22评估（1）护士洗手，解释(2)了解患者病情，意识状态、自理能力、合作程度，卧位习惯(3)了解诊断、治疗和护理要求，选择体位2443准备（1）护士：洗手，戴口罩（2）用物：备齐并检查用物，放置合理（3）患者：了解翻身的目的、方法、注意事项、配合要点（4）环境：整洁安静、安全、温湿度适宜24424操作（1）携用物至床旁，核对，固定床脚刹车（2）协助患者仰卧、两手交叉置于腹部（3）固定安置各种导管，松开床尾盖被（4）协助患者翻身一人协助法（30分）1依次将患者肩、臀、双下肢移近护士侧床沿，嘱患者屈膝2护士一手扶患者肩部，一手扶患者膝部，轻推患者转向对侧，使其背向护士侧卧二人协助法（30分） 1两名护士站立于床的同侧，一人拖住患者的颈间部和腰部，另一人拖住患者的臀部和腘窝，两人同时将患者抬起移向近侧床沿2分别扶患者的肩腰臀膝部，将患者推向对侧，使其背向护士侧卧446（5）在患者背部、胸前及两膝间放置软枕（6）妥善固定各种导管，整理床单位445指导正确指导患者46处置用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置47洗手流动水洗手28记录记录翻身时间、体位及皮肤受压情况49评价（1）遵循节力、安全的原则（2）与患者沟通及时，体现人文关怀，患者对护理服务满意（3）卧位正确，管道通畅，无皮肤擦伤等其他并发症244【指导内容】1.告知患者及家属定时变换体位的目的、方法和注意事项。2.告知患者及家属变换体位时保护各管路的方法。3.如局部感觉不适时，应及时告知医护人员。【注意事项】1.翻身过程中保护管路，注意安全、节力原则。2.操作过程中避免拖、拉、推等，以免擦伤皮肤；两人协作时注意动作要协调、轻稳。3.注意观察病情变化与受压部位皮肤情况，做好预防压疮护理。4.被动体位患者翻身后，确保肢体和关节处于功能位。5.颅脑手术后，不可剧烈翻转头部，应取健侧卧位或平卧位。6.颈椎或颅骨牵引患者，翻身时不可轻松牵引。7.石膏固定或伤口较大患者翻身后应使用软垫支撑，防止局部受压。1.协助颅骨牵引。脊椎损伤、脊椎手术、髋关节术后的患者在床上翻身。2.预防脊椎再损伤及关节脱位。3.预防压疮，增加患者舒适感。【用物准备】护理车上备软枕2个、床刷、笔、表，必要时备大单、中单、50％乙醇、滑石粉。【操作流程及评分标准】流程操作要求量分扣分1职业规范符合护士职业规范要求22评估（1）护士洗手，核对，解释(2)患者病情，意识状况及营养状况(3)患者损伤部位、伤口及管路情况（4）患者皮肤受压情况（5）心里状况及合作程度322223准备（1）护士：洗手（2）用物：备齐并检查用物，放置合理（3）患者：理解并配合操作（4）环境：整洁、安全22224操作（1）携用物至床旁（2）核对（3）移开床旁桌、椅，放下床护栏（4）松开被尾、移去枕头（5）三位操作者站于患者同侧，将患者双手交叉放于胸前，平移患者至操作者同侧床面（6）第一操作者固定患者头部，沿纵轴向上略加牵引；第二操作者将双手分别置于肩、腰部；第三操作者将双手分别置于腰、臀部，使头、颈、肩、腰、髋保持在同一水平线上，三人同时用力，翻身至侧卧位（7）将枕头放回患者头下，一软枕置于患者背部支持身体，另一软枕置于患者两膝之间，使双膝自然弯曲（8）核对（9）协助患者取舒适卧位，整理床单位，拉起床护栏2234245指导正确指导患者/家属46处置用物、生活垃圾、医疗废弃物分类正确处置47洗手流动水洗手28记录观察患者病情及皮肤受压状况并记录49评价（1）操作规范、熟练、节力（2）患者卧位正确、舒适（3）体现人文关怀（4）患者/家属知晓告知事项，对服务满意2222【指导内容】告知患者翻身的目的的方法、配合要点、注意事项。【注意事项】1.翻转患者时，应注意保持脊椎平直，以维持脊柱的正常生理弯曲，避免由于躯干扭曲，加重脊柱骨折。脊髓损伤和关节脱位。翻身角度不可超过60度，避免由于脊柱负重增大而引起关节突骨折。2.患者有颈椎损失时，勿扭曲或旋转患者的头部，以免加重神经损伤引起呼吸肌麻痹而死亡。3.翻身时注意为患者保暖并防止坠床。4.准确记录翻身时间。【相关知识】特殊情况的患者更换卧位时的注意事项：1.对有各种导管或输液装置者，应先将导管安置妥当后仔细检查，保持导管通畅。2.颈椎或颅骨牵引者，翻身时不可放松牵引，应使头、颈、躯干保持在同一水平位翻动