2026年病历书写规范常规考核试题及答案

2026年病历书写规范常规考核试题及答案一、单项选择题（共20题，每题1.5分，共30分）1.依据2025年修订的《医疗机构病历书写规范》，急危重症患者因抢救无法及时书写入院记录的，需在抢救结束后（）内据实补记，并注明补记时间、抢救起止时间。A.2小时B.6小时C.12小时D.24小时2.首次病程记录需在患者入院后（）内完成，内容需包含病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划五大核心模块。A.4小时B.8小时C.12小时D.24小时3.针对疑难危重症住院患者，上级医师查房要求为：主治医师首次查房需在入院后24小时内完成，主任医师/副主任医师首次查房需在入院后（）内完成。A.24小时B.48小时C.72小时D.7天4.结合DRG/DIP付费核心要求，住院病案首页主要诊断的选择原则不包括（）A.对患者健康危害最大的疾病B.消耗医疗资源最多的疾病C.住院时间最长的疾病D.患者既往患有的慢性基础疾病5.本次住院目的为恶性肿瘤术后辅助化疗，无其他合并症诊疗需求的，病案首页主要诊断应选择（）A.恶性肿瘤术后随诊检查B.恶性肿瘤化学治疗C.恶性肿瘤术后状态D.恶性肿瘤个人史6.医疗机构执行口头医嘱的合法场景为（），且需在执行后双人核对，及时补录医嘱。A.科室早交班时B.医师门诊坐诊时C.抢救急危重症患者时D.医师临时离岗时7.2025版规范要求，抢救结束后医护人员需在（）内完成所有口头医嘱的补录与确认，补录时需标注“补录”标识及实际执行时间。A.1小时B.2小时C.6小时D.12小时8.电子病历系统中已提交确认的病程记录，如需修改需满足的前提是（）A.上级医师口头同意即可B.患者出院前可随意修改C.提交后24小时内可自行修改D.经科室提交申请、医务管理部门审批同意，且修改过程全程留痕，保留原始记录9.住院患者出院记录需在患者出院后（）内完成，内容需包含入院情况、诊断、诊疗经过、出院情况、出院医嘱、随访要求6部分。A.8小时B.24小时C.48小时D.72小时10.死亡病例讨论需在患者死亡后完成，其中存在医疗争议隐患、非正常死亡的病例需在（）内组织讨论并形成完整记录。A.24小时B.3天C.7天D.15天11.诊疗过程中使用AI辅助诊断系统、AI辅助手术机器人开展诊疗活动的，需在知情同意书及病程记录中明确告知的内容不包括（）A.AI技术的应用范围B.AI技术可能存在的风险C.AI技术的研发成本D.患者可选择的替代诊疗方案12.门诊电子病历的保存期限要求为（）A.自患者最后一次就诊之日起不少于15年B.自患者首次就诊之日起不少于30年C.永久保存D.医疗机构自行决定保存期限13.病案首页填写中，手术操作名称的填报需严格遵循（）编码规则，不得自行简化或编造名称。A.ICD-9-CM-3B.ICD-10C.ICD-11D.医疗机构内部自定义14.患者昏迷且无家属陪同、需紧急手术抢救的，知情同意书签署的合法流程为（）A.由科室主任签字即可手术B.由值班医师签字即可手术C.报医疗机构负责人或者授权的负责人批准后实施手术D.等家属赶到后签字再手术15.下列不属于护理记录必填内容的是（）A.患者生命体征监测数据B.医师开具的所有医嘱内容C.护理措施实施情况D.患者病情变化及处置情况16.患者拒绝医师提出的检查、治疗方案的，医护人员需完成的记录要求不包括（）A.记录拒绝的具体事项、可能产生的风险B.要求患者或其授权委托人签字确认C.直接在病程记录中删除相关诊疗方案，无需记录D.告知患者可选择的其他替代方案17.使用限制使用级、特殊使用级抗菌药物的，需在病程记录中明确说明的核心内容是（）A.药物的生产厂家B.药物的价格C.使用的指征、依据及疗程D.药物的不良反应发生率18.入院记录中的现病史内容需围绕本次发病的情况书写，下列不属于现病史范畴的是（）A.本次发病的诱因、症状出现的时间、性质B.发病后到本次入院前的外院诊疗经过C.患者10年前确诊的高血压病史及长期用药情况D.本次发病后的饮食、睡眠、大小便情况19.下列关于病历书写的基本要求，说法错误的是（）A.需使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，电子病历需符合电子签名法要求B.书写过程中出现错字的，可使用涂改液覆盖后重新书写C.病历书写需使用中文、通用的医学术语，不得使用自编简称D.病历记录的时间需精确到小时，急诊、抢救记录需精确到分钟20.患者有权复印的病历范围为（）A.仅可复印客观病历（入院记录、检查报告、医嘱单等），不可复印主观病历（病程记录、讨论记录等）B.仅可复印出院记录、检查报告，不可复印其他内容C.可复印全部病历资料，医疗机构不得拒绝D.需经医务科审批后才可复印病程记录等内容二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.下列属于2025版病历书写规范中严重质量缺陷的有（）A.伪造、篡改病历内容B.冒用他人账号签署电子病历C.遗漏重要抢救记录、手术记录核心内容D.病历书写出现错别字2.三级查房记录中，主任医师/副主任医师查房记录需包含的核心内容有（）A.对患者病情的分析、诊断的补充与修正意见B.鉴别诊断的依据C.诊疗方案调整的理由、下一步诊疗计划D.对下级医师诊疗工作的评价与指导意见3.术前讨论的适用范围为所有三四级手术、疑难复杂手术、有医疗风险的手术，讨论内容需包含（）A.术前诊断、手术指征、手术方案B.手术可能出现的风险、并发症及防范预案C.替代诊疗方案及利弊分析D.麻醉方案选择、术中注意事项4.知情同意书的合法签署主体包括（）A.完全民事行为能力的患者本人B.患者书面授权的委托代理人C.未成年患者的法定监护人D.无民事行为能力患者的法定代理人5.急诊病历书写的核心要求包括（）A.接诊后即刻完成书写，时间精确到分钟B.需记录患者就诊时间、主诉、现病史、体格检查、初步诊断、处置措施C.危重患者抢救的，需同步记录抢救过程、抢救起止时间、参与抢救人员姓名及职称D.患者离院前需告知注意事项，必要时由患者签字确认6.电子病历系统的安全管理要求包括（）A.实行账号实名制，一人一号，不得转借B.电子签名需符合《中华人民共和国电子签名法》要求，与手写签名具有同等法律效力C.电子病历数据需定期备份，实现异地容灾备份，防止数据丢失D.所有操作留痕，可追溯病历的创建、修改、查阅、下载等所有行为7.死亡记录的必填内容包括（）A.入院日期、死亡日期及时间（精确到分钟）B.入院诊断、死亡诊断C.诊疗经过、抢救经过D.死亡原因、家属是否同意尸检的意见8.下列关于主要诊断选择的说法，正确的有（）A.多疾病同时住院的，优先选择本次住院主要治疗的疾病作为主要诊断B.本次住院针对并发症进行治疗的，优先选择并发症作为主要诊断C.以症状体征入院、出院时仍未明确病因的，可选择该症状体征作为主要诊断D.孕产妇住院分娩的，优先选择产科的主要并发症或合并症作为主要诊断，无并发症的选择正常分娩作为主要诊断9.下列关于病历归档的要求，正确的有（）A.住院病历需在患者出院后72小时内完成归档B.急诊留观病历需在患者留观结束后24小时内归档C.归档后的病历不得随意借阅，借阅需履行审批手续D.电子病历归档后不得修改，确需修改的需按规定流程审批10.下列属于护理文书书写要求的有（）A.病重（病危）患者护理记录需每班至少记录1次，病情变化随时记录B.手术患者的术前护理访视记录、术后护理评估记录需按要求填写C.生命体征监测数据需如实记录，不得编造D.护理记录需与医师的病历记录内容保持一致，不得出现核心信息矛盾三、判断题（共15题，每题1分，共15分，正确打√，错误打×）1.入院记录中的既往史需包含患者既往的健康状况、疾病史、手术史、外伤史、输血史、食物药物过敏史、预防接种史等内容。（）2.下级医师可在取得上级医师口头同意后，代上级医师签署电子病历。（）3.病案首页填写时，其他诊断的排序需按照疾病的严重程度、与主要诊断的关联程度由高到低排序。（）4.抢救记录只需记录医师的处置内容，无需记录参与抢救的护理人员信息。（）5.门诊病历书写时，就诊时间需精确到小时，急诊病历需精确到分钟。（）6.病理检查报告出具后，主管医师需在48小时内将病理结果记入病程记录，并根据结果调整诊疗方案。（）7.患者出院时，医疗机构需将出院记录的其中一份交给患者或其家属。（）8.诊断名称可根据临床习惯使用简称，无需使用ICD-11规定的统一规范名称。（）9.未成年患者的诊疗知情同意书需由其法定监护人签字确认，否则不具备法律效力。（）10.病程记录中只需记录诊疗方案的最终结论，无需记录上级医师的分析讨论过程。（）11.患者家属拒绝在知情同意书上签字的，医护人员只需在病程记录中注明即可，无需其他人员见证签字。（）12.术后首次病程记录需在术后即时完成，手术记录需在术后24小时内完成。（）13.输血病程记录需包含输血指征、输血品种、输血量、输血过程是否顺利、有无输血不良反应等内容。（）14.中西医结合病历书写时，中医四诊信息、辨证论治内容可根据情况选择性记录，无需全部填写。（）15.医疗机构不得向患者收取病历复印的工本费。（）四、案例分析题（共3题，每题8.3分，共25分）1.案例背景：患者男性，67岁，因“反复胸痛2天，加重2小时”于2026年3月12日急诊入院，入院后完善相关检查确诊为急性ST段抬高型心肌梗死、Killip分级Ⅱ级，既往有2型糖尿病病史12年、高血压3级（很高危）病史15年，长期口服降糖、降压药物治疗，本次入院后紧急行冠状动脉造影+支架植入术（PCI），术后给予抗凝、调脂、降糖、降压等治疗，共住院7天，病情好转出院。请结合2025版病历书写规范及DRG付费要求回答：（1）该病案首页的主要诊断是什么？主要诊断选择的依据是什么？（2）其他诊断的排序是什么？2.案例背景：患者女性，52岁，因“口服农药中毒1小时”于2026年4月8日22:00急诊入抢救室，入院时深昏迷，血氧饱和度62%，医师紧急下达口头医嘱给予气管插管、呼吸机辅助通气、洗胃、解毒药物静推等处置，抢救过程持续至23:30，患者生命体征趋于平稳，转入ICU继续治疗。主管医师因抢救后工作繁忙，于4月9日7:00才完成抢救记录的书写，记录中仅提及医师的处置内容，未记录参与抢救的2名护士姓名及职称，未记录口头医嘱的核对、执行情况，另外抢救过程中患者家属拒绝行床旁血液净化治疗，医师仅在抢救记录中提及“家属拒绝血液净化”，未让家属签字确认，也未告知替代方案。请指出该案例中病历书写存在的问题，并说明正确的整改措施。3.案例背景：某三甲医院心血管内科医师王某，2026年5月负责管理12名住院患者，因月底病历归档压力大，为了赶进度，使用自己的电子账号代上级医师张某某签署了5份查房记录，另外发现1份已经提交3天的病程记录中，将患者的血压值185/102mmHg误写为155/92mmHg，王某直接在系统中修改了该数据，未留下任何修改痕迹，也未上报医务科。请指出王某的行为违反了哪些2025版病历书写规范及电子病历管理规定？该行为可能带来哪些风险？医疗机构应如何防范此类问题？参考答案---一、单项选择题答案1.B2.B3.B4.D5.B6.C7.A8.D9.B10.B11.C12.C13.A14.C15.B16.C17.C18.C19.B20.C二、多项选择题答案1.ABC2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABCD7.ABCD8.ABCD9.ABCD10.ABCD三、判断题答案1.√2.×3.√4.×5.√6.√7.√8.×9.√10.×11.×12.√13.√14.×15.×四、案例分析题参考答案1.（1）主要诊断为急性ST段抬高型心肌梗死。选择依据：根据2025版《医疗机构病历书写规范》及DRG/DIP付费主要诊断选择三大核心原则，急性ST段抬高型心肌梗死是本次住院对患者健康危害最大的疾病，冠脉血管堵塞直接导致心肌坏死，随时可能诱发恶性心律失常、猝死，是本次住院首要解决的危及生命的疾病；是本次住院消耗医疗资源最多的疾病，本次住院核心诊疗行为急诊PCI术、术后重症监护、抗凝抗栓治疗均针对该疾病开展，产生的医疗费用占总费用的75%以上；同时也是导致患者本次住院时间最长的核心疾病，若仅为调整血压、血糖无需住院7天，符合主要诊断的全部选择标准。（2）其他诊断排序依次为：心功能Ⅱ级（Killip分级）、高血压3级很高危、2型糖尿病。排序依据：其他诊断按照与主要诊断的关联程度、疾病严重程度由高到低排序，心功能Ⅱ级是急性心肌梗死直接导致的急性并发症，与本次发病直接相关，排在最前；高血压、糖尿病是导致冠脉粥样硬化、急性心梗发病的重要基础疾病，也是本次住院需要同步调控、避免术后支架再狭窄的慢性疾病，高血压对靶器官的损害风险高于糖尿病，因此排在2型糖尿病之前。2.存在的问题：①抢救记录未在规定时限内完成，2025版规范明确要求抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记，本次抢救23:30结束，医师次日7:00才完成书写，间隔7.5小时，超过了法定时限要求；②抢救记录内容严重缺失，未记录参与抢救的2名护理人员姓名、职称，也未记录口头医嘱的双人核对过程、具体执行时间、执行人信息，不符合抢救记录的必填内容要求，无法证明诊疗行为的合规性；③患者家属拒绝有创诊疗操作的，未履行完整的告知义务，未明确告知替代治疗方案的利弊，也未要求家属签字确认，一旦患者后续出现病情恶化，将存在重大医疗纠纷隐患。整改措施：①立即补充完善抢救记录，补记参与抢救的护理人员信息、每一条口头医嘱的核对人、执行人、执行时间，注明补记时间及延迟补记的客观原因，由参与抢救的所有医护人员逐一确认签字；②第一时间联系患者家属，向其详细告知床旁血液净化治疗的必要性、风险，以及不予血液净化可能出现的后果、可选择的其他保守治疗方案的利弊，将完整告知内容补充记入病程记录，如家属仍拒绝血液净化的，要求家属在告知书及病程记录上签字确认，如家属拒绝签字的，需由2名无利害关系的医护人员作为见证人签字确认，并注明家属拒签的情况；③对主管医师进行病历书写规范专项培训，重点考核急诊抢救相关的记录要求，考核合格后方可继续参与急诊抢救工作，同时将该问题纳入科室月度医疗质量考核通报，在全科室开展警示教育。3.违反的规定：①违反了电子病历账号实名制管理规定，2025版《电子病历应用管理规范》明确要求电子病历系统实行一人一号、账号专人专用，不得转借、冒用他人账号，王某使用自己的账号代上级医师签署查房记录的行为属于伪造病历的严重质量缺陷，签署的记录不具备法律效力；②违反了电子病历修改管理规定，已经提交确认的病程记录属于已生效的医疗文书，不得随意修改，确需修改的需经科室提交书面申请、医务管理部门审批同意后才可修改，且修改过程需全程留痕，保留原始记录可追溯，王某擅自修改已提交3天的病程记录且未留下任何修改痕迹的行为，严重违反了病历真实性管理要求。可能