WST 509《重症监护病房医院感染预防与控制规范》解读

WS/T509《重症监护病房医院感染预防与控制规范》解读CONTENTS目录01

规范出台背景与目的02

规范基本概述03

组织管理与人员要求04

建筑布局与环境要求05

器械用品消毒灭菌管理CONTENTS目录06

手卫生管理07

常见感染部位防控要求08

环境清洁消毒管理09

医疗废物与污水管理10

感染监测与质量改进规范出台背景与目的01ICU感染防控现状

多重耐药菌感染占比攀升据国内多家三甲医院数据，ICU中多重耐药菌感染占比超30%，给治疗和防控带来极大挑战。

侵入性操作相关感染高发呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染等在ICU频发，部分医院发生率远超普通病房3倍以上。

感染防控执行力参差不齐不同层级医院ICU防控落实差异大，基层医院存在手卫生不规范、消毒流程不到位等问题。规范制定的依据

参照国家现有卫生法规以《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》等法规为基础，确保规范合法性。

借鉴国内外行业研究成果参考美国CDC重症监护感染防控指南及国内多中心医院感染数据，提升规范科学性。

结合临床实际感染防控需求基于国内多家三甲医院ICU感染案例统计，明确临床中需重点防控的感染风险点。规范实施的意义

降低ICU医院感染发生率可依托标准化防控流程，减少多重耐药菌传播，像北京协和医院ICU便借此将感染率降至行业低位。

提升重症医疗质量与安全性为医护人员提供明确操作准则，规避感染防控盲区，保障危重症患者的诊疗安全与康复效果。

推动感染防控体系标准化建设统一全国ICU感染防控的执行标准，助力不同层级医疗机构形成规范、可复制的防控模式。规范基本概述02规范适用范围

综合ICU感染防控适用适用于综合性重症监护病房，涵盖多科室危重患者，如北京协和医院综合ICU的感染管控场景。

专科ICU感染防控适用针对心血管、神经等专科重症监护病房，像北京安贞医院心脏专科ICU需遵循该规范开展防控。

急诊ICU感染防控适用适用于急诊重症监护病房，收治急危重症患者，例如上海瑞金医院急诊ICU需按规范落实感染防控。重症监护病房（ICU）定义指为急危重症患者提供集中救治的特殊医疗单元，如综合ICU、专科ICU，具备先进监护与救治设备。医院感染定义指住院患者在医院内获得的感染，包括住院期间发病或出院后确诊的病例，不包含入院前已有的感染。侵入性操作定义指经皮肤或黏膜进入无菌组织、器官等的诊疗操作，如中心静脉置管、机械通气，是ICU感染高风险因素。术语定义说明规范整体框架核心管控模块划分该规范将内容划分为环境管理、人员管理、器械管理等核心模块，明确各模块管控边界与要求。层级化防控指标设置设置基础防控、强化防控两个层级指标，如基础层要求手卫生依从性≥95%，强化层增加耐药菌防控细则。配套支撑条款配置配套制定监测方法、应急预案等支撑条款，例如明确医院感染暴发时的逐级上报流程与处置规范。组织管理与人员要求03组建院级感控管理委员会由医院院长牵头，联合医务、护理、感染等多部门负责人，统筹全院ICU感控工作规划与监督。设立ICU专科感控小组配备专职感控医师、护士，针对ICU感染风险制定专项防控方案，落实日常感控细节管理。搭建多学科协作感控团队联合呼吸、微生物检验等科室专家，定期开展ICU感染病例研讨，优化感控应对策略。感控管理组织设置感控人员配置要求

专职感控人员数量配置根据ICU床位数按比例配备，如床位数≤10张需配1名专职人员，保障感控工作覆盖无死角。

感控人员专业资质要求需具备临床医学、护理学等相关专业背景，持有医院感染管理岗位培训合格证书。

感控人员专职化要求ICU感控人员需专职从事感控工作，不得兼任过多临床护理或行政工作，确保精力投入。人员培训与考核

制定分层培训计划针对医护、保洁等不同岗位制定专属培训内容，如对护士重点培训手卫生规范与器械消毒流程。

开展定期考核评估每季度组织理论笔试与实操考核，像模拟重症监护病房器械消毒操作，检验人员掌握程度。

建立培训档案台账为每位人员建立培训考核档案，记录其参与的培训场次、考核成绩，便于后续跟踪管理。人员职业防护要求

穿戴个人防护用品接触患者或污染物品时，需按规范佩戴医用外科口罩、护目镜，穿隔离衣、戴手套，如新冠重症患者护理场景。

职业暴露应急处置发生锐器伤等职业暴露后，需立即进行局部处理，上报院感部门，及时接种相应疫苗并定期随访。

防护知识定期培训医疗机构需每月组织重症监护病房医护人员开展防护知识培训，考核合格后方可上岗，提升防护能力。定期健康体检与监测需按规范定期为ICU医务人员开展健康体检，重点监测乙肝、丙肝等感染性指标，及时排查风险。职业暴露后应急处置制定职业暴露应急预案，如被锐器刺伤后，需立即处理伤口并上报，跟进后续检测与预防用药。健康状况动态报备要求医务人员主动报备发热、腹泻等不适症状，疑似感染时需暂停接触患者，待康复后返岗。医务人员健康管理患者及家属管理

探视人员准入管理严格限定探视人员资质，如排除感冒发热者，每次探视人数不超2人，降低感染输入风险。

探视行为规范管控要求探视者进入ICU前穿隔离衣、戴口罩手套，接触患者前严格手卫生，避免交叉感染。

家属健康宣教指导向家属普及ICU感染防控知识，如不随意触碰医疗设备，配合医护做好患者感染监测。建筑布局与环境要求04三区两通道划分重症监护病房需严格划分清洁区、潜在污染区、污染区，设置医务人员与患者专用通道，避免交叉感染。医疗功能区独立布局将诊疗区、抢救区、监护区等功能区域独立设置，如单独设立隔离监护室，满足不同诊疗需求。辅助区域合理配置合理设置配液室、处置室等辅助区域，以某三甲医院为例，其配液室紧邻诊疗区，提升工作效率。整体布局设置要求不同区域功能划分

01清洁区功能界定清洁区含医护人员值班室、更衣室等，为非污染区域，需严格管控人员进出，避免交叉污染。

02潜在污染区功能设置潜在污染区包括医护人员办公室、治疗室等，作为过渡区域，需落实半污染环境的防护管理。

03污染区功能规划污染区涵盖重症监护病房病房、处置室等，是直接接触患者的核心区域，需强化消毒隔离措施。空间与通风要求

病房单间净面积标准重症监护病房单间净面积需≥18㎡，如北京协和医院ICU单间严格遵循该标准，保障诊疗操作空间。

通风系统设置规范需配备独立通风系统，空气洁净度达标，像上海瑞金医院ICU采用全新风系统，降低交叉感染风险。

通风换气频次要求每日通风换气次数≥2次，每次≥30分钟，广州中山一院ICU严格执行，维持室内空气清新。洗手设施配置要求洗手池布局与数量要求重症监护病房内每2~4张病床需设置1个洗手池，且靠近诊疗区域，方便医护人员随时取用。洗手设施配套用品配置每个洗手池需配备非手触式水龙头、洗手液、干手用品及擦手纸，如北京协和医院ICU的标准化配置。洗手设施维护管理要求需定期对洗手设施进行清洁、消毒与检修，确保水龙头出水正常、洗手液等用品及时补充。器械用品消毒灭菌管理05医疗器械处理原则

分类处理原则根据医疗器械的材质、用途和污染程度分类，如手术器械与监护仪配件需采取不同处理方式。

全程追溯原则对每台医疗器械的清洗、消毒、灭菌环节记录存档，像某三甲医院用溯源系统管控器械流向。

先清洁后灭菌原则先去除器械表面血迹、污渍等污染物，再进行灭菌，避免污染物影响灭菌效果。侵入性器械管理一次性侵入性器械使用管理严格遵循一人一用一废弃原则，如一次性导尿管，使用后需按医疗废物规范处置，杜绝重复使用。复用侵入性器械灭菌管理复用的腹腔镜、关节镜等侵入性器械，需采用压力蒸汽灭菌方式，确保灭菌效果达标后再投入使用。侵入性器械存储管理灭菌后的侵入性器械需存放在干燥、密闭的无菌容器内，如无菌储物盒，避免存放过程中被污染。复用物品消毒要求

01耐高温复用器械消毒如手术器械、呼吸机管路等，需采用压力蒸汽灭菌法，确保达到134℃、3分钟的灭菌参数。

02不耐高温复用器械消毒像纤维支气管镜这类器械，需采用2%戊二醛浸泡消毒，浸泡时长不少于45分钟。

03复用清洁工具消毒拖布、抹布等清洁工具，使用后需用500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，晾干后备用。资质审核与准入管理需严格核查一次性用品的生产许可证、注册证等资质，如某品牌一次性输液器需具备完整合规证明才可准入。储存条件规范管理一次性用品需存放在干燥、通风、避光的环境，如一次性无菌导尿管需避免潮湿以防包装破损引发污染。使用后规范处置使用后的一次性用品需按医疗废物分类处理，如一次性吸痰管需放入黄色医疗垃圾袋密封后转运销毁。一次性用品管理急救设备消毒管理呼吸机回路组件消毒需每日更换呼吸机回路冷凝水收集器，管路每周更换，采用含氯消毒剂浸泡消毒后晾干备用。心电监护仪电极片消毒一次性电极片使用后及时丢弃，重复使用电极片需用75%乙醇擦拭，晾干后密封存放。除颤仪电极板消毒每次使用除颤仪后，立即用含氯消毒湿巾擦拭电极板表面，干燥后归置专用收纳盒。手卫生管理06手卫生设施要求洗手池配置要求重症监护病房需在诊疗区域每床旁设置非手触式洗手池，如北京协和医院ICU便严格执行该标准。干手用品配置要求需配备一次性干手纸巾或烘手机，优先选择一次性干手纸巾，避免交叉感染风险。手消毒剂放置要求诊疗床旁、治疗车等位置需放置速干手消毒剂，如上海瑞金医院ICU实现全覆盖配备。手卫生指征规范

接触患者前手卫生医护人员在接触患者进行问诊、查体等操作前，需严格执行手卫生，如查房前洗手或手消毒。接触患者体液后手卫生当接触患者血液、痰液、引流液等体液后，必须立即手卫生，如更换伤口敷料后规范洗手。无菌操作前手卫生进行中心静脉置管、气管插管等无菌操作前，需落实手卫生，避免操作引发感染风险。接触患者周围环境后手卫生接触患者床头柜、监护仪等高频接触物表后，要及时手卫生，切断环境传播途径。七步洗手法规范操作需按掌心对掌心、手指交错等七步依次进行，每步至少揉搓15秒，可参考协和医院的示范标准。速干手消毒剂使用要点取足量消毒剂覆盖双手，揉搓至干燥，接触患者体液后需及时使用，如ICU护理场景中的规范操作。外科手消毒流程先按七步洗手法清洁双手，再用手消毒剂按规定顺序揉搓，满足手术前的无菌要求。手卫生方法要求手卫生质量监测手卫生依从率监测可采用直接观察法，参考北京协和医院ICU做法，每月抽查医护人员手卫生执行场景统计依从率。手卫生效果监测定期采集医护人员手表面样本送检，如上海瑞金医院ICU，通过菌落计数判断手卫生达标情况。手卫生产品使用量监测统计洗手液、速干手消毒剂月度消耗数据，结合科室诊疗人次，评估手卫生执行的整体频次。常见感染部位防控要求07严格气道管理操作医护人员需严格执行无菌吸痰操作，定期更换呼吸管路，参考北京协和医院的规范流程降低感染风险。加强口腔清洁护理每日用氯己定溶液为患者进行口腔擦拭，像华西医院那样制定标准化口腔护理频次，减少致病菌定植。实施集束化防控策略落实抬高床头30-45度、每日评估脱机指征等措施，借鉴中山一院经验提升防控有效性。呼吸机相关性肺炎防控导管相关性血流感染防控

严格导管置管操作规范置管时需严格执行无菌操作，采用最大无菌屏障，参考北京协和医院置管标准化流程降低感染风险。

规范导管日常维护管理定期更换导管敷料与接头，使用氯己醇消毒剂擦拭，遵循上海瑞金医院维护细则减少感染诱因。

及时评估导管必要性每日评估导管留置需求，尽早拔除非必要导管，如华西医院推行的拔管评估机制可降低感染概率。导尿管相关尿路感染防控严格把控导尿管置管指征

仅在明确临床需求时置管，避免不必要操作，如术后短期尿潴留患者优先考虑间歇导尿。规范置管操作流程

置管时严格执行无菌操作，佩戴无菌手套、铺无菌洞巾，使用碘伏充分消毒尿道口及周围皮肤。加强置管后日常护理

每日评估拔管必要性，保持尿液引流系统密闭，定期更换集尿袋，避免尿液逆流引发感染。手术部位感染防控术前皮肤准备规范落实术前需按规范使用抗菌皂液清洁皮肤，如采用氯己醇溶液擦拭，降低皮肤定植菌引发感染的风险。术中无菌操作严格执行术中需全程维持无菌环境，像使用一次性无菌手术器械、穿戴无菌手术衣，避免外界细菌侵入手术部位。术后切口护理精准实施术后要定期更换无菌敷料，观察切口红肿渗液情况，参照规范采用碘伏消毒，降低切口感染发生率。艰难梭菌感染的环境消毒管控需对病房地面、床栏、医疗器械等用含氯消毒剂擦拭，参考北京协和医院ICU的消毒执行标准。艰难梭菌感染的患者隔离管理将确诊患者安置于单间或同种感染患者同室，落实接触隔离，防止交叉感染。抗生素使用的规范管控严格遵循抗菌药物使用原则，避免滥用广谱抗生素，降低艰难梭菌感染诱发风险。艰难梭菌等感染防控多重耐药菌感染防控

严格执行接触隔离措施对多重耐药菌感染患者单独安置，医护人员接触时穿戴手套、隔离衣，避免交叉感染。

强化抗菌药物合理应用参照《抗菌药物临床应用指导原则》，严格管控抗菌药物使用，减少耐药菌产生诱因。

规范环境清洁消毒对患者接触的床栏、监护仪等高频接触物表，采用含氯消毒剂每日多次擦拭消毒。

开展耐药菌监测与预警定期采集患者标本送检，一旦检出多重耐药菌，立即向科室发出预警并启动防控流程。环境清洁消毒管理08环境清洁频次要求

日常常规清洁频次重症监护病房的常规区域，如地面、墙面，需每日进行2次及以上湿式清洁，保持环境洁净。

高接触部位清洁频次监护仪面板、输液泵按键等高频接触部位，需每4小时清洁消毒1次，降低交叉感染风险。

污染后应急清洁频次一旦发生血液、体液污染，需立即开展清洁消毒处理，防止污染物扩散引发感染。诊疗器械手柄消毒呼吸机按钮、输液泵手柄等高频接触器械，需用75%酒精擦拭，每4小时消毒1次，降低交叉感染风险。床边设施表面消毒病床护栏、床头呼叫器、床边桌等设施，每日用含氯消毒剂擦拭2次，如遇污染需随时消毒。医护人员操作台面消毒医生工作站键盘、护士站鼠标等台面，采用消毒湿巾每2小时擦拭1次，可参考北京协和医院管控标准。高频接触表面消毒消毒剂选择与使用01依据污染类型选消毒剂针对不同感染风险区域，如血源性污染选含氯消毒剂，耐药菌污染选过氧乙酸。02规范消毒剂配制流程严格按说明书配比，如含氯消毒剂现配现用，使用精密量具避免浓度偏差影响效果。03把控消毒剂使用时长遵循时效要求，如醇类消毒剂开启后仅可使用7天，超时需更换以保障消毒效力。清洁工具消毒管理分区专用清洁工具的消毒ICU需按清洁区、潜在污染区、污染区配备专属清洁工具，使用后采用含氯消毒剂浸泡消毒。复用清洁工具的定期消毒对于拖把、抹布等复用工具，每日使用后需进行高温或化学消毒，如采用1000mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟。一次性清洁工具的规范处置使用后的一次性擦布、手套等工具，需放入医疗废物专用包装袋，密封后按医疗废物流程处置。物体表面的精准消毒针对重症监护病房的床栏、监护仪按键等高频接触表面，需采用含氯消毒剂擦拭，作用时间不少于30分钟。空气的彻底净化患者转出或出院后，需采用循环风紫外线空气消毒机消毒1小时，或过氧乙酸气溶胶喷雾消毒。医疗废物的规范处置将患者产生的感染性废物双层封装，标注“感染性废物”标识后，交由专业机构集中处置。终末消毒处理要求医疗废物与污水管理09医疗废物分类收集

感染性废物分类收集使用黄色专用包装袋收集患者体液、污染敷料等，如新冠患者使用过的口罩需单独封装。

损伤性废物分类收集将针头、手术刀片等锐器放入防穿刺利器盒，满3/4时密封标识，避免医护人员被刺伤。

病理性废物分类收集手术切除的病变组织、病理切片标本等，需置于防渗专用容器，标注后及时转运处理。废物包装转运要求

分类密封包装医疗废物根据医疗废物类别选择对应包装袋，如感染性废物用黄色塑料袋，密封后标注清晰信息。

专用转运工具规范运输使用防渗漏、防遗撒的专用转运车，运输时避免废物破损泄漏，途经区域避开清洁诊疗区。

转运交接流程闭环管理转运前与科室、处置单位做好双签字交接，记录废物重量、类别，确保全程可追溯。污水消毒处理要求

污水消毒方式选择需根据ICU污水特点选用合适方式，如采用含氯消毒剂消毒，确保杀菌效果符合规范标准。

消毒效果监测频次需定期开展监测，如每日检测余氯含量，每月开展微生物指标检测，保障消毒有效性。

消毒药剂剂量控制严格把控药剂投放量，如含氯消毒剂有效氯含量需保持在50mg/L以上，避免过度或不足。感染监测与质量改进10常规监测内容要求医院感染发病率监测需每月统计ICU患者医院感染发病率，像北京协和医院会精准记录各类感染病例占比。器械相关感染监测重点监测呼吸机相关性肺炎、导管相关血流感染等，上海瑞金医院有专项登记台账。细菌耐药性监测定期对ICU临床分离菌株做耐药性检测，北大人民医院会据此调整抗感染治疗方案。暴发监测与处置

疑似感染暴发的预警识别医护人员需通过日常监测数据、患者症状聚集性表现，及时识别疑似感染暴发信号。

感染暴发的流行病学调查一旦确认暴发，需开展溯源调查，如某ICU鲍曼不动杆菌暴发时的环境采样