外伤唇裂建议书写

唇腭裂先天性唇腭部裂开畸形月月前，患儿出生时即发现其唇腭部裂开畸形，伴吮吸困难、进食呛咳、食物鼻腔返流，患儿易感冒，曾来我院就诊为“左右ⅲ°唇裂，左右ⅲ°腭裂”，今患儿家长要求手术，门诊以“左右ⅲ°唇裂，左右ⅲ°腭裂”收入院。患儿出生来精神、食欲、大小便未见异常。面型不对称，左右上红唇至鼻底全层裂开，鼻小柱歪斜，左右鼻翼塌陷，左右上牙槽突有一切迹，悬雍垂至左右牙槽突完全裂开，裂隙最宽处位于悬雍垂根部，约cm，距咽后壁约cm，软腭活动度可。辅助检查：暂缺初步诊断：左右ⅲ°唇裂，左右ⅲ°腭裂手术同意书术中术后可能发生并发症：1：麻醉意外，致呼吸心跳停止死亡或成植物人；2：术中术后窒息，术中术后大出血；3：术后感染，伤口裂开，二期愈合，疤痕明显；4：术后外形不佳，仍畸形，需二期手术；5：术后继发畸形；术后腭瘘术后语言功能恢复欠佳术后需进行语音训练术后可能入icu监护6：因意外情况终止手术；7：难以预料和避免的并发症。术前讨论记录年月日地点：五官科医生办公室参加人员：xxx主治医师xxx主治医师xxx主治医师主持人：主治医师经治医师：某，男女，岁，因先天性唇腭部裂开畸形月于年月日入院。专科检查：面型不对称，左右上红唇至鼻底全层裂开，鼻小柱歪斜，左右鼻翼塌陷，左右上牙槽突有一切迹，悬雍垂至左右牙槽突完全裂开，裂隙最宽处位于悬雍垂根部，约cm，距咽后壁约cm，软腭活动度可。血常规、出凝血时间、生化、肝功、感染全套、胸片、心电图检查无手术禁忌症，准备手术提出讨论。xxx主治医师：患儿左右ⅲ°唇裂，左右ⅲ°腭裂的诊断明确，有手术指证，目前检查无手术禁忌症，患儿年龄小，手术部位小，术中需操作仔细，保护好腭大血管神经束，术后保持呼吸道通畅，防窒息。xxx主治医师：诊断明确，有手术指证，患儿无咳嗽、流涕、腹泻，术前检查无手术禁忌症，同意行唇腭裂修复术。术中操作仔细，止血充分，保护好腭大血管神经束。术前告知手术及麻醉风险，尤其告知术中术后窒息；术后感染；伤口裂开，二期愈合，疤痕明显；术后外形不佳，仍畸形，需二期手术；术后继发畸形；术后腭瘘；术后语言功能恢复欠佳；术后需进行语音训练等。医患沟通记录今就患者疾病诊治情况与其家长沟通如下：1：患儿左右ⅲ°唇裂，左右ⅲ°腭裂的诊断明确，有手术指证。2：治疗方案为全麻下行左右ⅲ°唇腭裂修复术。3:手术及麻醉有一定风险，如：麻醉意外，致呼吸心跳停止死亡或成植物人；术中术后大出血；术中术后窒息；术后感染；伤口裂开，二期愈合，疤痕明显；术后外形不佳，仍畸形，需二期手术；术后继发畸形；术后腭瘘；术后语言功能恢复欠佳；术后需进行语音训练；术后可能入icu监护；因意外情况终止手术；难以预料和避免的并发症。4：具体病程及费用情况应根据病情而定，希望您能理解并配合治疗。主管医生：xxx。首次病程记录年月日某，男女，岁，因先天性唇腭部裂开畸形月于今入院，其病史特点如下：1：男女性婴幼儿，唇腭部先天性裂开畸形2：:患儿出生时即发现其唇腭部裂开畸形，伴吮吸困难、进食呛咳、食物鼻腔返流，患儿易感冒，今患儿家长要求手术，门诊以“左右ⅲ°唇裂，左右ⅲ°腭裂”收入院。3：入院查体：tprbp。心肺腹部未见明显异常。面型不对称，左右上红唇至鼻底全层裂开，左右鼻翼塌陷，鼻小柱歪斜，左右牙槽突有一切迹，悬雍垂至左右牙槽突完全裂开，裂隙最宽处位于悬雍垂根部，约cm，距咽后壁约cm，腭活动度可。4：辅助检查：暂缺入院诊断：左右ⅲ°唇裂，左右ⅲ°腭裂诊断依据：1：先天性唇腭部裂开畸形月；2：吮吸困难、进食呛咳、食物鼻腔返流，患儿易感冒；3：查体发现唇腭部裂开畸形鉴别诊断：唇腭部外伤：1：后天性；2：有明确外伤史；3：局部有疤痕诊疗计划：1：口腔外科护理；2：作术前相关检查；3：择期行唇腭裂修复术；4：术后止血、预防感染、对症治疗。年月日xxx主治医师查房记录今日xxx主治医师查看病人后分析认为：患儿左右ⅲ°唇裂，左右ⅲ°腭裂的诊断明确，有手术指证，目前患儿生命体征正常，无咳嗽、流涕，作好术前检查及准备，若无特殊，可于近日行唇腭裂修复术。需向患儿家长交待术中术后可能发生的并发症，尤其是术中术后窒息、术后伤口感染裂开、术后外形欠佳，术后语言功能恢复欠佳等。已执行。年月日术前主刀医师查房记录患儿生命体征平稳，无咳嗽、流涕及腹泻，术前胸片、心电图未见明显异常，血常规、出凝血时间、生化、肝功未见明显异常，无明显手术禁忌症。拟于明日在全麻下行左右ⅲ°唇腭裂修复术，对术中、术后可能发生情况已向患者及家属讲明并表示理解。手术同意书已签，术前准备已作，待明日手术。年月日术后首次病程记录患儿于今日时在全麻下行左右ⅲ°唇腭裂修复术。全麻成功后，常规消毒铺巾，按唇裂旋转推进瓣法定点，并用亚甲蓝画线。局部注射1:20万肾水，按画线切开皮肤、裂隙缘全层切开皮肤、肌层及粘膜，将两侧肌肉在皮下和粘膜下层间脱套解剖，则在健侧形成a、c两皮肤瓣。在鼻腔内两裂隙缘切开粘膜，向口腔侧翻转并缝合，形成鼻底口腔面，于患侧鼻翼软骨与粘膜和皮肤间作锐分离，使错位之鼻翼软骨重新复位。从下到上缝合肌层，根据皮肤切口长度于患侧鼻翼下方作一横切口形成皮肤b瓣，从下到上缝合a、b瓣皮肤，向上旋转c瓣，与鼻腔侧粘膜缝合形成鼻底之鼻腔面。在红唇作患侧蒂在上、健侧蒂在下两组织瓣，交叉缝合修复红唇，形成唇珠。缝合口内粘膜，贯穿缝合固定鼻翼软骨，术毕。手术顺利，麻醉满意，术中出血约ml。清醒后安返病房，给予心电监护、保持呼吸道通畅、止血、预防感染对症治疗。置腭裂开口器，再次口腔消毒。裂隙缘注射1:20万肾水，剖开裂隙缘及悬雍垂，剥离鼻腔侧粘骨膜，从悬雍垂向前缝合鼻腔侧粘膜和粘骨膜，解剖软腭肌肉并缝合。翼颌韧带内侧和硬腭区注射1:20万肾水，从翼颌韧带内侧向硬腭前方经龈缘内侧作切口，翻起硬腭组织瓣，拨断翼钩，游离腭大血管神经束，自悬雍垂向前缝合口腔侧粘膜和粘骨膜，于侧切口填塞明胶海绵，轻松缝合固定，组织瓣尖端轻松缝合固定。手术顺利，麻醉满意，术中出血约ml。清醒后安返病房，给予心电监护、保持呼吸道通畅、止血、预防感染对症治疗。年月日术后第一日，一般情况较好，呼吸通畅，生命体征正常，进流质可，唇部稍肿胀，缝线在位，无出血，外形较好，继续给予止血、消肿、预防感染治疗，防外伤。嘱多进食，加强口腔卫生。年月日xxx主治医师查房记录术后第二日，一般情况好，生命体征正常，进食好，大小便正常，唇部仍稍肿胀，缝线在位，无出血，伤口较清洁，外形较好。今日xxx主治医师查房分析认为：患儿情况较好，无呼吸困难，外形较好，目前主要预防感染，防外伤治疗。已执行。篇二：唇裂的护理唇裂患者的护理一、观察要点知识缺乏（父母）父母对疾病相关知识不了解及缺乏正确的喂养知识。2.有受伤的危险（手术伤口裂开）因患儿不合作，易搔抓伤口、哭闹，以及不良喂养方式可导致手术伤口裂开。3.有感染的危险若唇部伤口不清洁，未及时清除鼻涕、血痂或食物残渣等，易导致伤口感染。4.有窒息的危险全麻术后呕吐、误吸或喂养方式不当可导致窒息。二、护理措施唇裂采用手术修复，多采用全麻的方法麻醉。最基本的修复原则就是尽量保留正常组织和人中结构，为唇畸形的再次矫正创造好的条件。（一）一般护理饮食指导指导患儿父母改变喂养方式，停止使用奶瓶和吸吮母乳（因患儿术后短期内需要减少唇部运动，频繁的吸吮易引起口腔内产生负压而导致伤口裂开），改用汤匙或唇裂专用奶瓶喂养，以便术后患儿适应这种进食方式。2.术前准备（1）入院后完善各项检查，患儿一般情况多应达到“三个十”的标准，即体重达5kg，血红蛋白10g/l以上，手术时间至少为患儿出生后10周。（2）向患儿父母介绍，术前注意患儿的保暖，衣着薄厚恰当，防止感冒，以免影响手术。（3）皮肤的准备：术前1日清洁上下唇、口周及鼻部，可用棉签蘸清水清洁鼻腔。（4）手部运动的束缚：需准备限制手运动的束缚带或夹板，以免患儿的手抓伤口。（5）1岁以内婴儿可术前4小时禁奶、水，1岁以上患儿术前6小时禁食水。特别强调家长在患儿具体禁食水时间前一定要喂饱患儿，以免患儿禁食水时间过长引起哭闹。（6）抗生素的给予：遵医嘱术前半小时应用抗生素。（二）心理护理入院后评估患儿家属的心理需求，术前要与家长充分沟通，交代围手术期及术后24小时可能出现的情况。家长多对手术效果存在过高的期望值，应帮助家长正确认识疾病，介绍先天性唇裂的相关知识，如治疗程序及可能达到的效果，避免过分担忧，并鼓励他们积极参与社会活动和人际交往。（三）术后护理麻醉恢复期的护理该阶段一般为术后4~6小时。（1）观察患儿呼吸：去枕平卧，头偏向一侧，以利于口腔分泌物排出，保持呼吸道通畅，血氧饱和度应在95%以上。（2）观察伤口状况：注意术区肿胀情况，如严重肿胀，呈青紫色，提示有明显渗血，观察患儿有无明显吞咽动作（如患儿频繁吞咽，可能口内伤口有出血）。（3）为避免患儿搔抓唇部伤口，可适当限制双上肢活动，必要时可约束。（4）如有鼻塞，应密切观察固位情况，防止鼻塞吸入鼻腔，误入气管。2.患儿完全清醒6小时后，可给予少量清水，若无呛咳、呕吐，可开始喂流食，指导患儿家属用汤匙或唇腭裂专用奶瓶喂饲。3.唇部伤口的减张对于裂隙较宽的患儿或双侧完全性唇裂的患儿可应用减张胶条，但要观察有无皮肤过敏现象，并保持减张胶条清洁，污染后要及时更换。4.唇部伤口的局部清洁应在术后24~48小时进行，每日用生理盐水清洁擦拭，擦拭时掌握从上向下擦的原则，避免反复擦拭，保持伤口清洁。也可外涂减轻局部反应及瘢痕增生的软膏。5.遵医嘱给予抗生素，注意观察患儿用药后反应。6.伤口愈合良好，可在术后5~7天拆线。婴幼儿由于不配合，多在全麻下拆线，拆线后严密观察患儿生命体征，如无异常，清醒后4小时后即可进流食。（四）健康指导教会患儿父母清洁唇部伤口的方法。防止患儿跌跤及碰撞伤口，以免伤口裂开。遵医嘱复诊，不适随时就诊。如唇部及鼻部修复仍有缺陷，适当时候可行二期修复。术后两周内需进流食，仍用汤匙或唇腭裂专用奶瓶喂饲。术后1个月即可用普通奶瓶。篇三：第十二章先天性唇腭裂与面裂第一次课教案首页教案续页篇四：唇腭裂专科病历(入院记录)四川大学华西口腔医院唇、腭裂专科病历（入院记录）姓名：病室：床号：(转载于:外伤唇裂建议书写)住院号：姓名：性别：年龄：民族：职业：出生时间：出生地：工作单位：邮编：电话：家庭地址：邮编：电子邮件：电话：________入院日期：病历记录时间：年月日时病历叙述者：主诉：现病史：入院时一般情况：精神：饮食：睡眠：大小便：既往史：传染病史：过敏史：预防接种史：手术外伤史：输血史：系统回顾：个人史：特殊生活嗜好：无有：婚姻史：未婚：已婚：配偶情况：月经生育史：体格检查：体温脉搏呼吸血压体重身长发育：良好一般差皮肤粘膜：正常异常（紫绀黄染皮疹其它）淋巴结：正常异常（肿大压痛其它）颈部：颈软气管居中(其它)胸部：正常异常（漏斗胸心脏杂音哮喘喉鸣心律不齐干湿罗音其它）腹部：正常异常（疝肝、脾肿大其它）脊柱四肢：正常异常:神经系统：正常异常:眼睑外形、功能、眼球位置：正常异常：其它器官畸形情况：附耳耳前瘘下唇瘘其它肛门、外生殖器：正常异常：其它亲属情况：父：姓名：_________年龄：____民族：____职业：_______学历：________畸形：无唇裂腭裂其它生活习惯:吸烟(是否)饮酒(是否）其它母：姓名：_________年龄：____民族：____职业：_______学历：________畸形：无唇裂腭裂其它生活习惯：吸烟(是否)饮酒(是否)其它受孕时：感冒（是否）生殖道感染（是否）服药：无有：流产史：无有流产次数____产前b超检查：已发现未发现未作生产情况：自然分娩、剖腹产、难产婴儿哺养：哺育人：（父母、祖父母、其它）喂养：母乳牛奶混合喂养兄、弟、姐、妹的先天性畸形史：无唇裂腭裂其它叔、姨、祖父母的先天性畸形史：无唇裂腭裂其它既往唇腭裂手术治疗情况：唇裂初期治疗情况：唇裂：左ⅰoⅱoⅲo隐裂无右ⅰoⅱoⅲo隐裂无手术史：第一次年月，年龄岁月手术医院术式：millard法tennison法华西法前唇原长法前唇加长法其它鼻畸形矫正术：是否术后并发症：无感染裂开（部分，全部）其它腭裂初期治疗情况：腭裂：ⅰoⅱo左侧ⅲo右侧ⅲo双侧ⅲo无手术史：第一次年月，年龄岁月手术医院：术式：犁骨瓣法sommerlad兰氏法两瓣法三瓣法四瓣法furlow法其它术后并发症：无感染黏膜瓣坏死腭瘘其它腭咽闭合不全（vpi）治疗情况：手术史：手术时间：年月，年龄岁月手术医院术式：咽后壁成形术push-back法furlow法华西法其它术后并发症：感染咽瓣脱落或坏死其它口腔颌面部专科检查：非综合征性唇腭裂：是否综合征性唇腭裂：pierrerobinsyndronce小下颌序列征velocardiofacialsyndrome腭心面综合征vanderwoudesyndrome唇凹与唇腭裂综合征treacher-collinssyndrome下颌面骨发育不全综合征智力：正常差颅面部：眶间距：正常过宽小下颌畸形：无有颅面畸形：无有外耳道流脓史：无有睡眠打鼾史：无有唇畸形情况：唇宽：正常过松过紧过长过短唇高（唇峰至鼻底）：对称基本对称不对称唇峰至口角：对称基本对称不对称人中嵴：有无凹陷皮肤瘢痕：无少明显肌性隆起：无轻明显人中切迹：正中偏左偏右唇弓：对称基本对称不对称唇弓缘：连续部分缺损缺损红唇：对称患侧不丰满患侧肥厚口哨畸形其它鼻畸形情况：鼻尖：正中偏左偏右低平鼻小柱：位置：正中偏左偏右鼻孔患侧：正常大小鼻翼患侧：正常塌陷：轻中重鼻底患侧：正常平坦凹陷瘘孔过窄过宽鼻中隔偏曲：无偏左偏右牙槽突裂：左侧：ⅰoⅱoⅲo右侧：ⅰoⅱoⅲo牙列式无牙牙合：（是）患儿不配合未查（否）咬牙合关系：前牙关系：正常切牙咬牙合反咬牙合后牙关系：正中牙合ⅱ类牙合ⅲ类牙合goslon分类：ⅰ、ⅱ、ⅲ、ⅳ、ⅴ上牙弓形态：正常狭窄：轻中重（部位）前颌骨情况；正常前突后缩腭部情况：腭瘘：部位大小（mm×mm）：腭部瘢痕：轻微较重严重软腭动度：+++±－腭黏膜下隐裂：有无咽部：扁桃体ⅰ°ⅱ°ⅲ°咽后壁派氏峭（passvantridge）：有无咽后壁动度：+±－咽侧壁动度：+±－唇腭裂畸形分类：cl234567891011cpo23456clp2345678ca2345678辅助检查：头颅正侧位片+咽腔造影片号：语音评估：无有鼻咽纤维镜检查情况：石膏模型：面部模型：术前术后牙牙合模型：无有听力检测：鼓室图形左右；鼓室压左右；纯音测听左右；照像：术前照像（有无）术后照像（有无）诊断：1）2）3）4）诊疗措施：（１）拟作检查（２）初步治疗措施记录者签名：审阅者签名：审阅者意见和建议：篇五：先天性唇裂1、先天性唇裂住院号：379406入院记录：主诉：自幼上唇右侧裂开5月余。现病史：患者自出生时即被发现上唇右侧有一裂隙，不影响母乳喂养，无呛咳，为求彻底诊治，特来我院就诊，门诊以右侧先天性唇裂收入院。患儿母乳喂养，无外耳道流脓，未发现听力异常，无进乳时呛咳。近来无发热、咳嗽、流涕等症状。饮食、睡眠良好，大小便正常。既往史：1月前患感冒引起肺炎，现已治愈；无肝炎、结核、非典等传染病史及密切接触史；无外伤及手术史；无食物及药物过敏史。预防接种史随当地。个人史：生长于原籍，生活规律，第一胎，第一产，剖宫产，其母怀孕期间早期无患病服药史。月经婚育史：家族史：家族中无类似病人，否认家族性及遗传性疾病史。体格检查t36.4℃p76次/分r20次/分bp/mmhg幼儿女性，一般情况可，发育正常，营养良好，体型中等，表情自然，面色红润，神志清醒，查体欠合作。全身皮肤及粘膜色泽正常，无水肿、脱水、皮疹、丘斑疹、出血点、黄染，无粘膜溃疡、皮下结节、瘘管、蜘蛛痣、色素沉着。全身及局部浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形、压痛，未扪及肿物，毛发色黑、分布均匀，无异常隆起和凹陷。眉毛无脱落、无倒睫，无眼睑水肿及下垂。眼球活动良好，无结膜充血、水肿，无巩膜黄染，角膜反射存在，双侧瞳孔等大等圆对称，对光反射良好。耳廓无畸形及缺损，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，双耳听力正常。鼻部无畸形及缺损，无鼻中隔偏曲，无异常分泌物，鼻腔通气顺畅，副鼻窦区无压痛、嗅觉未见异常。颌面部检查见专科检查。颈部对称，无抵抗、强直、压痛，颈动脉无异常搏动及杂音，颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。双侧胸部对称，无畸形、无局部隆起、凹陷与压痛，呼吸动度未见异常。胸壁无水肿、皮下气肿及肿块，静脉无怒张及回流异常。肺呼吸动度良好，呼吸20次/分，未及捻发音及皮下气肿，叩诊清音、肺界正常。听诊无干湿啰音、胸膜摩擦音及哮鸣音。心前区无异常搏动及隆起、心尖搏动在左侧锁骨中线第五肋间，无弥散性搏动，触诊无心包摩擦音，叩诊心浊音界正常，心率76次/分，心律规整，未闻及异常心音。脉律规整，脉率76次/分，周围血管无毛细血管搏动征、无股动脉枪击音。腹部平坦、对称，无腹壁静脉曲张及胃肠蠕动波，触诊柔软、无压痛及反跳痛，未触及肝、肾、脾及腹部包块。脊柱、四肢无畸形及叩、压痛，动度良好，双下肢无水肿及静脉曲张。神经系统检查：痛、温、触觉，关节位置觉正常。肌肉无萎缩，无瘫痪。腹壁反射，跖反射正常。二、三头肌反射，桡骨膜反射及跟腱反射正常存在。hoffmann氏征、babinski氏征及脑膜刺激征阴性。口外科情况：口腔颌面部不对称，双侧鼻孔大小基本对称，鼻小柱居中，右侧上唇自唇红部向上有一1cm长全层裂隙，裂隙最宽处约0.6cm，未发现口鼻瘘，腭部未见异常，扁桃体无肿大。张口度2.0cm，开口型无异常。舌活动自如。三对大唾液腺未见异常。辅助检查初步诊断:右侧先天性唇裂ⅱ°首程：病例特点：自幼唇部裂开5月余，患儿1月前患感冒引起肺炎，现已治愈；无肝炎、结核、非典等传染病史及密切接触史；无外伤及手术史；无食物及药物过敏史。预防接种史随当地。患者自出生时即被发现上唇右侧有一裂隙，不影响母乳喂养，为求彻底诊治，特来我院就诊，门诊以右侧唇裂收入院。患儿母乳喂养，无外耳道流脓，未发现听力异常，无进乳时呛咳。近来无发热、咳嗽、流涕等症状。饮食、睡眠良好，大小便正常。t36.4℃r20次/分w8.5kg口腔颌面部不对称，双侧鼻孔大小基本对称，鼻小柱居中，右侧上唇自唇红部向上有一1cm长全层裂隙，裂隙最宽处约0.6cm，未发现口鼻瘘，腭部未见异常，扁桃体无肿大。张口度2.0cm，开口型无异常。舌活动自如。三对大唾液腺未见异常。辅助检查：暂缺初步诊断：右侧先天性唇裂ⅱ°诊断依据：1、自幼唇部裂开5月余，患儿1月前患感冒引起肺炎，现已治愈；无肝炎、结核、非典等传染病史及密切接触史；无外伤及手术史；无食