心脏瓣膜置换术围手术期管理专家共识（2025版）

2026.07.20汇报人:XXXX心脏瓣膜置换术围手术围手术期管理专家共识（2025版）CONTENTS目录01

共识制定背景与目的02

心脏瓣膜置换术概述03

围手术期术前管理04

围手术期术中管理CONTENTS目录05

围手术期术后早期管理06

特殊人群围手术期管理07

围手术期并发症防治08

共识临床推荐与展望共识制定背景与目的01现有指南临床适配性不足2020版共识发布后，新型介入瓣膜器材普及，原有诊疗标准已难以适配临床新需求。围手术期并发症数据更新近年多中心研究显示，老年瓣膜患者围手术期栓塞风险上升，需更新风险评估框架。跨学科诊疗模式发展心脏外科、麻醉科等多学科协作模式成熟，原有共识未明确多学科协作流程标准。共识修订的背景共识制定的目的规范临床诊疗行为统一心脏瓣膜置换术围手术期诊疗标准，减少诊疗差异，如规范术后抗凝药物的使用时长与剂量。提升围手术期安全性降低手术并发症发生率与患者死亡率，例如优化术前心功能评估流程以规避手术风险。推动学科规范化发展为基层医疗机构提供诊疗指引，缩小不同层级医院的诊疗水平差距，助力学科均质化发展。心脏瓣膜置换术概述02严重主动脉瓣狭窄适应症当患者主动脉瓣跨瓣压差≥50mmHg且出现心绞痛、晕厥等症状时，需行瓣膜置换术，如老年钙化性主动脉瓣狭窄患者。重度二尖瓣关闭不全适应症二尖瓣反流达重度，伴左心室扩大、射血分数下降，或出现心力衰竭症状时，应考虑手术，例如风湿性二尖瓣病变患者。三尖瓣重度返流适应症三尖瓣重度返流合并右心功能不全，经药物治疗效果不佳，或伴发房颤等情况时，需进行瓣膜置换，常见于慢性心衰患者。手术适应症梳理瓣膜类型选择推荐机械瓣膜选择推荐适用于年轻、有长期抗凝需求的患者，如30岁以下无出血风险的主动脉瓣置换患者。生物瓣膜选择推荐适合老年、不耐受长期抗凝的患者，如70岁以上合并出血倾向的二尖瓣置换患者。介入瓣膜选择推荐推荐给高外科手术风险患者，如高龄且伴严重基础疾病的主动脉瓣狭窄患者。围手术期术前管理03术前病情评估

心脏功能精准评估通过超声心动图等检查明确瓣膜病变程度，参考纽约心功能分级，判断患者手术耐受能力。

合并疾病系统评估针对高血压、糖尿病等合并症，开展血压监测、血糖调控等检查，评估对手术的影响。

全身脏器功能评估通过肝肾功能、肺功能等检测，评估重要脏器代偿能力，降低手术期间的并发症风险。术前基础疾病调整

高血压患者的血压管控需将患者血压逐步调控至140/90mmHg以下，参考王院士团队临床研究方案，降低术中出血风险。

糖尿病患者的血糖调节术前需把空腹血糖控制在7.8mmol/L内，餐后血糖不超10mmol/L，参考北京协和医院临床路径。

慢性心衰患者的心功能优化通过利尿剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物，将患者心功能提升至NYHAⅡ级及以上。术前抗凝方案调整维生素K拮抗剂类药物调整对于服用华法林的患者，术前需逐步减量，术前5-7天停药，必要时改用低分子肝素桥接。新型口服抗凝药调整服用达比加群、利伐沙班的患者，需根据药物半衰期，术前1-2天或3-4天停药。肝素类药物调整普通肝素使用者术前4-6小时停药，低分子肝素则在术前12-24小时停用长效制剂。术前患者准备

基础疾病控制需严控高血压、糖尿病等基础病，如术前将血压稳定在130/80mmHg左右，降低手术风险。营养状态优化术前评估患者营养水平，通过膳食或肠内营养补充，如补充白蛋白改善低蛋白血症。心理干预疏导针对术前焦虑患者开展心理疏导，如通过一对一沟通缓解恐惧，提升手术配合度。生活习惯调整指导患者戒烟戒酒至少2周，练习腹式呼吸，改善肺功能以适应手术需求。术前团队准备

组建多学科协作诊疗组联合心脏外科、心内科、麻醉科等科室医护人员，像北京安贞医院一样搭建跨学科术前评估团队。

开展团队专项技能培训针对瓣膜置换术术前风险预判、应急处理等内容开展演练，提升团队术前协作配合能力。

制定个性化术前管理方案结合患者年龄、基础疾病等情况，为每位患者定制专属术前准备计划，保障手术顺利开展。围手术期术中管理04麻醉管理要点

精准麻醉深度调控术中需依托脑电双频指数等监测手段，精准调控麻醉深度，适配瓣膜置换术的手术节奏与患者体征。

血流动力学稳定维持采用有创动脉压监测等方式，实时调整血管活性药物用量，保障患者术中血压、心率处于安全区间。

心肌保护策略实施通过低温灌注、心肌停搏液精准输注等手段，降低心肌氧耗，为瓣膜置换术提供良好的心肌环境。精准灌注液选择与配置根据患者心脏基础状态，选用含血或晶体灌注液，如ST.Thomas液，精准把控钾离子等成分浓度。术中温精准调控采用32℃左右浅低温联合局部心肌低温，配合持续灌注，减少心肌缺血再灌注损伤。缺血预处理技术应用术中实施短暂多次心肌缺血预处理，可激活心肌内源性保护机制，降低术后心梗风险。心肌保护策略术中瓣膜操作规范

瓣膜精准定位操作术中需借助三维影像导航，将人工瓣膜精准放置于瓣环中心，如Edwards瓣膜植入时需严格对齐生理瓣环。

瓣膜固定力度把控采用缝合或夹合方式固定瓣膜时，需把控力度均匀，避免过紧导致瓣环撕裂或过松引发瓣膜移位。

瓣膜功能即时检测植入后需通过经食管超声即时检测瓣膜启闭功能，排查反流、狭窄等问题，确保手术效果达标。术中血流动力学监测有创动脉血压持续监测术中通过桡动脉置管实时监测血压，精准捕捉血压波动，为心脏瓣膜置换术的麻醉管理提供依据。肺动脉导管血流动力学监测借助肺动脉导管获取心输出量、肺动脉楔压等指标，及时评估患者术中的心功能状态，指导补液治疗。经食管超声心动图监测术中应用经食管超声心动图，实时观察心脏结构与功能，精准评估瓣膜置换后的效果及血流动力学变化。术中出凝血管理01精准监测凝血指标术中需实时监测凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等指标，指导输血及止血药物使用。02个体化止血方案实施依据患者基础疾病与术中出血情况，选用氨甲环酸等药物，或采用纱布压迫等物理止血方式。03抗凝药物的动态调整针对术前抗凝的患者，术中根据凝血监测结果，动态调整肝素等抗凝药物的使用剂量。围手术期术后早期管理05生命体征动态监测术后需持续监测心率、血压、血氧饱和度等指标，像北京安贞医院会每15分钟记录一次，及时捕捉异常。心功能指标追踪密切关注中心静脉压、心排血量等心功能指标，通过漂浮导管监测，为补液及用药提供精准依据。并发症早期识别重点观察出血、心包填塞、感染等并发症征兆，如引流液突然增多需立即排查，降低术后风险。术后监护要点血流动力学管理

连续有创动脉压监测术后早期需持续监测有创动脉压，及时捕捉血压波动，像主动脉瓣置换术后需严控收缩压＜140mmHg。

中心静脉压精准调控通过中心静脉压评估循环容量，结合尿量、心率调整补液量，避免容量过载加重心脏负担。

心输出量动态监测借助PiCCO等设备动态监测心输出量，以此优化血管活性药物使用，保障组织灌注充足。呼吸功能管理

术后气道分泌物清除管理术后需定时协助患者翻身拍背，借助振动排痰仪辅助排痰，如遇痰液黏稠可采用雾化吸入稀释。

氧疗方案精准调整根据患者血氧饱和度动态调整氧流量，术后初期多采用鼻导管吸氧，必要时切换至面罩吸氧。

呼吸功能康复训练术后24小时即可指导患者进行腹式呼吸、缩唇呼吸训练，逐步过渡到吹气球等主动训练项目。机械瓣置换术后抗凝启动术后6小时内即可启动低分子肝素抗凝，联合华法林逐步过渡，参考欧美指南优化INR目标值。生物瓣置换术后抗凝启动术后可仅用低分子肝素抗凝48-72小时，低危患者无需长期华法林，如老年单纯主动脉瓣置换病例。特殊人群抗凝方案启动肾功能不全患者需调整低分子肝素剂量，采用肌酐清除率指导用药，避免出血或抗凝不足风险。术后抗凝方案启动水电解质平衡管理术后血钾水平动态监测

术后需每2-4小时监测血钾，像北京安贞医院这类心外科中心会重点防控低钾引发的心律失常。术后血钠紊乱干预策略

针对低钠或高钠血症，需根据病因调整补液，如低钠时谨慎补充高渗盐水，避免容量过载。术后血钙浓度精准调控

术后要维持血钙在正常范围，可通过静脉补钙等方式，防止血钙异常影响心肌收缩功能。术后疼痛管理

多模式镇痛方案应用联合使用非甾体类抗炎药与阿片类药物，如布洛芬联合吗啡，平衡镇痛效果与不良反应。

疼痛动态评估实施采用数字疼痛评分量表（NRS）定时评估患者疼痛程度，精准调整镇痛治疗方案。

不良反应监测干预密切关注镇痛药物引发的恶心呕吐、呼吸抑制等反应，及时给予止吐、氧疗等处理。特殊人群围手术期管理06术前多器官功能评估术前需全面评估心、肺、肾等器官功能，如通过肺功能检测排查老年患者术后呼吸衰竭风险。术后认知功能监测术后需密切监测老年患者认知状态，可借助简易精神状态检查量表，及时发现谵妄等并发症。个体化抗凝方案制定需根据老年患者出血风险调整抗凝强度，如对华法林敏感的高龄患者，适当降低INR控制范围。老年患者管理要点妊娠患者管理要点

术前风险分层评估需结合孕周、心功能分级等指标，参考美国心脏病学会指南，精准评估手术耐受风险。

术中胎儿安全防护采用超声实时监测胎儿心率，调整麻醉方案，如使用对胎儿影响小的药物，降低手术致畸风险。

术后母婴监护优化密切追踪产妇心功能与新生儿生命体征，像华西医院这类机构会搭建专属联合监护小组。合并肾功能不全管理术前肾功能评估与风险分层术前需通过肾小球滤过率等指标精准评估，如合并慢性肾病3期患者需提前调整治疗方案。术中肾损伤预防措施术中采用低流量体外循环、避免肾毒性药物，像氨基糖苷类抗生素需严格禁用。术后肾功能监测与干预术后动态监测肌酐、尿量，出现急性肾损伤时及时开展连续性肾脏替代治疗。围手术期并发症防治07出血相关并发症防治

术前出血风险评估与干预术前需排查患者凝血功能、抗凝药物史，如长期服华法林者需提前调整，降低出血隐患。

术中精准止血操作术中采用超声刀、止血纱等器械，针对瓣膜置换部位精准止血，参考阜外医院手术标准执行。

术后出血监测与应急处理术后密切监测引流液量与性状，若出现异常出血，及时启动鱼精蛋白拮抗等应急方案。感染相关并发症防治

术前感染筛查与干预术前需完善血常规、降钙素原等检查，对牙周炎、泌尿系感染等病灶提前抗感染治疗。

术中无菌操作管控术中严格执行无菌流程，使用一次性无菌器械，参照华西医院手术感染防控标准操作。

术后感染监测与处理术后密切监测体温、C反应蛋白，一旦出现肺部感染，及时选用敏感抗生素治疗。术前心律失常评估与干预术前需排查房颤等心律失常，对频发室早患者可提前使用β受体阻滞剂，降低术中风险。术中心律失常实时防控术中需持续心电监护，出现室速时可采用电复律，同时调整麻醉深度避免诱发因素。术后心律失常监测与处理术后密切监测心律，针对术后新发房颤，可使用胺碘酮转复，同时控制心室率。心律失常防治心功能不全防治术前心功能评估与优化术前通过BNP检测、心脏超声等评估心功能，对高危患者采用β受体阻滞剂等药物优化心功能。术中心肌保护策略实施术中采用含血心肌停搏液、低温灌注等方式，减少心肌损伤，降低术后心功能不全发生率。术后容量精细化管理术后依据中心静脉压、尿量等指标，精准调控液体入量，避免容量过载诱发心功能不全。瓣膜相关并发症防治

01人工瓣膜血栓形成防治术前评估血栓风险，术后规范使用华法林等抗凝药物，参考胡大一团队抗凝管理方案降低风险。

02人工瓣膜心内膜炎防治术前排查感染病灶，术后预防性使用抗生素，如出现发热等症状及时开展血培养排查。

03瓣膜瓣周漏防治术中精准缝合瓣膜，术后定期通过心脏超声监测，对轻度漏液随访，重度者及时干预。急性肾损伤防治围手术期需密切监测肾功能，采用连续性肾替代治疗等方式，降低心脏瓣膜置换术后肾损伤风险。急性呼吸窘迫综合征防治术后需加强呼吸支持，如采用俯卧位通气、肺保护性通气策略，应对可能出现的呼吸窘迫综合征。肝功能损伤防治术前评估肝功能，术后合理使用保肝药物，借鉴北京安贞医院的临床方案，降低术后肝损伤发生率。多器官功能损伤防治共识临床推荐与展望08核心推荐要点总结

01术前风险分层与评估优化推荐采用新型多维度评分系统，如改良EuroSCOREII，精准预判手术风险，制定个性化预案。

02术中瓣膜选择与操作规范优先推荐生物