中医住院完整病历示例

中医住院完整病历示例一、一般项目姓名：张某性别：女年龄：六十八岁婚否：已婚职业：退休教师籍贯：本市民族：汉入院日期：某年某月某日上午某时记录日期：某年某月某日上午某时病史陈述者：患者本人（可靠程度：可靠）发病节气：霜降后二、主诉左侧肢体活动不利伴言语不清三日，加重一日。三、现病史患者于三日前无明显诱因下出现左侧肢体乏力，持物不稳，行走时左下肢拖拽，伴言语含糊不清，无头晕头痛，无恶心呕吐，无意识障碍。当时未予重视，自行休息后症状未见缓解。昨日起，上述症状加重，左侧肢体完全不能活动，言语不清加重，仅能发出单音节，家属遂送至我院急诊。急诊查头颅CT示：右侧基底节区脑梗塞。为求进一步系统治疗，今日收入我科。患者自发病以来，精神欠佳，食欲差，眠可，大小便尚调。近期体重无明显变化。四、既往史平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认手术、外伤史，否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。五、个人史生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。无冶游史。职业为教师，已退休。六、月经史与婚育史月经史：初潮年龄十四岁，周期二十八至三十天，经期三至五天，量中等，色红，无痛经。四十九岁绝经。婚育史：适龄结婚，配偶体健。育有一子一女，子女均体健。七、家族史父母已故（具体死因不详）。兄弟姐妹数人，均体健。家族中无类似疾病患者，否认遗传病史。八、四诊资料望诊：神清，精神欠佳，面色淡暗，形体中等。被动体位，查体合作。舌质暗淡，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻。闻诊：言语不清，声音低微，呼吸平稳，无特殊气味。问诊：*寒热：无恶寒发热。*汗：无自汗、盗汗。*头身：左侧肢体活动不利，无头痛头晕，无身痛。*二便：大便两日未行，小便调。*饮食：纳差，口淡不渴。*胸腹：无胸胁苦满，无脘腹胀痛。*耳目：听力可，视物清晰。*睡眠：尚可。切诊：*脉象：脉沉细滑。*按诊：左侧肢体肌力0级，肌张力减低，右侧肢体肌力、肌张力正常。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大。九、体格检查（西医）体温：36.5℃脉搏：78次/分呼吸：18次/分血压：130/80mmHg一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点，弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部：柔软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门直肠及外生殖器：未查。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。左侧肢体肌力0级，肌张力减低，右侧肢体肌力V级，肌张力正常。左侧肱二、三头肌反射及膝腱、跟腱反射减弱，右侧正常。左侧巴氏征阳性，右侧阴性。神经系统：生理反射存在，病理反射左侧巴氏征阳性。十、辅助检查头颅CT（某年某月某日，本院急诊）：右侧基底节区可见斑片状低密度影，边界欠清，考虑脑梗塞。十一、初步诊断中医诊断：1.中风病（中经络）证型：气虚血瘀，风痰阻络证西医诊断：1.急性脑梗死（右侧基底节区）十二、诊断依据中医诊断依据：患者以左侧肢体活动不利伴言语不清为主症，结合头颅CT检查，符合“中风病”诊断。患者年近七旬，正气已虚，气虚无力行血，血行不畅，瘀阻脑脉，兼夹痰浊，蒙塞清窍，故见肢体不遂，言语不清。舌质暗淡，舌体胖大，边有齿痕，苔白腻，脉沉细滑，均为气虚血瘀、风痰阻络之象。病位在脑，与肝、脾、肾相关。病性为本虚标实。西医诊断依据：1.急性起病，有左侧肢体活动不利、言语不清等局灶性神经功能缺损症状。2.体格检查示左侧肢体肌力0级，左侧巴氏征阳性。3.头颅CT示右侧基底节区低密度影，符合脑梗死表现。十三、鉴别诊断中医鉴别诊断：1.痿证：痿证以肢体痿软无力、肌肉萎缩为主，一般无言语障碍，无口舌歪斜，与本病之半身不遂、言语不清不难鉴别。2.痫病：痫病以突然昏仆、不省人事、口吐涎沫、两目上视、四肢抽搐为特征，醒后如常，与中风病发作时的神昏有别。西医鉴别诊断：1.脑出血：多有高血压病史，起病更急，常伴头痛、呕吐、意识障碍等，头颅CT可见高密度出血灶，可资鉴别。2.颅内占位性病变：病程较长，多有进行性加重的神经功能缺损症状，头颅CT或MRI可发现占位性病变。十四、诊疗计划1.中医治疗原则：益气活血，化痰通络。2.治法方药：*内服中药：补阳还五汤合温胆汤加减。黄芪，当归，赤芍，川芎，桃仁，红花，地龙，半夏，陈皮，茯苓，枳实，竹茹，石菖蒲，远志，甘草。每日一剂，水煎400ml，分早晚两次温服。*针灸治疗：主穴：百会、风池、曲池、合谷、足三里、阳陵泉、三阴交、太冲。配穴：地仓、颊车、廉泉（言语不清）。操作：平补平泻法，留针30分钟，每日一次。3.西医治疗：*改善脑循环：给予抗血小板聚集、改善脑代谢等药物。*控制血压、血糖、血脂在合理范围。*对症支持治疗：维持水电解质平衡，预防并发症。4.护理调摄：*卧床休息，避免情绪激动。*低盐低脂饮食，保持大便通畅。