妇科阴道病变学习培训课件

阴道病变张×新，47岁，发现子宫肌瘤5年，平素月经血量增多，要求手术治疗。TCTASCUSHPVHC2阳性2017-5-5行阴道镜检查1826年首次报道阴道癌1933年Hummer首次报道阴道病变1981年，Woodruff总结了世界上公开发表的文献，与VaIN和阴道癌相关的报道只有300例公元前400年希波克拉底就在其著作中描述了宫颈癌。定义阴道上皮内瘤变是指局限于阴道上皮层内的不典型增生病灶。是阴道鳞状细胞癌的癌前病变，包括阴道鳞状上皮不典型增生和原位癌的一组病变（Vaginalintraepithlialneoplasia,VaIN）发病率美国0.2-0.3/10万我国没有总发病率的报道随着阴道细胞学检查及HPV检测的广泛应用及人们对阴道镜下阴道评估的认知水平的提高，诊断病率呈逐年上升趋势。实际发病率的升高我院VaIN的检出率我院2015-1至2016-12共检出低级别VaIN88例；高级别VaIN39例同期检出低级别CIN1732例；高级别CIN1416例。VaIN占CIN的比例是4.03%发病年龄发病年龄的范围各种文献报道不完全一样，但平均诊断年龄在50岁左右，VaIN患者的年龄越大，VaIN的级别越高。患病年龄也有年轻化的趋势。高危因素高危HPV感染：是VaIN的主要病因，75-94%VaIN的患者检出高危HPV感染；其型别多为16、31、33和35；多有宫颈癌或CIN行子宫全切的病史：VaIN经常与宫颈癌和CIN相关；30%-80%的VaIN患者同时合并CIN或宫颈癌；而CIN中也有2.5%-9.2%合并VaIN；其他危险因素：放疗史、免疫抑制状态、吸烟等。在宫颈病变阴道镜检查时，醋酸溶液时必不可少的，卢戈氏碘溶液时以个可选步骤，而在阴道病变的阴道镜检查时是一个必不可少的步骤。原因是：阴道病变醋酸白有时不容易发现，而卢戈氏碘溶液时非常有价值的？，更容易不着色。VaIN的病理分级VaIN1为轻度不典型增生，上皮下1/3层内的细胞核明显增大，核浆比例增加，细胞边界清楚，可出现少数核分裂象，极性存在;VaIN的病理分级

VaIN2为中度不典型增生，上皮层的下2/3层内细胞核明显增大，核浆比例增加，核型不规则，染色较深，细胞数明显增多，核分裂象较多，极性保存；VaIN的病理分级

VaIN3为重度不典型增生及原位癌，不典型增生的细胞所在的区域超过上皮的2/3以上的范围，细胞核异常增大，核浆比例明显增加，核形态不规则，出现异形，染色深，细胞拥挤，排列紊。2014年国际癌症机构在第4版《女性生殖器肿瘤分类》中用低级别鳞状上皮内病变（Low-gradesquamousintraepithelialLesion,LSIL）和高级别鳞状上皮内病变（High-gradesquamousintraepithelialLesion,HSIL）二分法目前我国两种分类均可使用临床表现

大多数VaIN的患者无症状，偶有性交后血性白带，肉眼观阴道粘膜可正常，也可见局部糜烂、乳头样增生、或粘膜表面赘生物，或阴道穹窿变浅。触诊难于发现。其好发部位为阴道上1/3，占78-92%，其次为阴道下1/3，阴道中段少见。因CIN或其他原因行子宫全切的患者，VaIN多发生于阴道残端缝合处。阴道的阴道镜检查适应证1、子宫全切除后，阴道残端细胞学检查结果异常2、看似成功的子宫颈肿瘤治疗后子宫颈或阴道细胞学结果异常3、任何通过子宫颈阴道镜或子宫颈管取样检查不能解释的子宫颈细胞结果异常4、任何触及或原因不明的肉眼可见的阴道病5、对处于免疫抑制状态患者子宫颈肿瘤的确诊6、对所有在胎儿期曾有乙烯雌酚暴露病史女性的监测2011年IFCPC（国际宫颈病理阴道镜联盟）阴道的阴道镜检查术语总体评估充分或不充分，说明原因（如炎症、出血、瘢痕），转化区类型正常阴道镜所见鳞状上皮：成熟或萎缩异常阴道镜所见（1）病变位置：阴道上1/3或下2/3，前壁、后壁或左右侧壁（2）低级别病变：薄白色上皮，细点状血管，细镶嵌（3）高级别病变：厚白色上皮，粗点状血管，粗镶嵌（4）疑有浸润癌：异形血管。其他标志：脆性血管，表面不规则，外生型病灶，坏死，溃疡、肿瘤或肉眼可见赘生物（5）非特异性：柱状上皮（腺病）（6）卢戈氏碘溶液染色：着色或不着色

混杂所见包括糜烂（创伤造成）、息肉、囊肿、内异症、炎症、阴道狭窄、先天性转化区等。阴道病变的阴道镜检查步骤首先判断可疑癌或非可疑癌；如选“非可疑癌”，那么要判断是正常或异常；如果选择“异常”，则判断是属于低级别病变或是高级别病变。每一步判断基本上只有两个备选项目，如此进行，可以大大提高阴道镜诊断的可重复性。阴道镜对于识别正常和异常所见的可重复性较高，而对于异常所见中判断是低级别或高级别病变可重复性较差。阴道壁活检活检深度1.5-3mm阴道上2/3可不麻醉阴道下1/3需要麻醉活检标本标注好取材部位高谋48岁ASCUSHPV16阳性刘某40岁TCTASCUS-H丁某27岁ASCUSHPV阳性张某24岁LSILHPV阳性黄某35岁，液基LISLHPVhc2阳性贾某30岁ASCUSHPV阳性赵×东47岁，液基：LISLHPVhc2阳性张某47岁液基：ASCUS,HPVhc2阳性周某44岁，因子宫肌瘤行子宫切除术3年，TCTLSIL阎x英59岁，因宫颈CIN3子宫切除11年，持续高危HPV感染阴道病变阴道镜检查前的注意事项1绝经妇女或长期应用孕激素避孕的妇女阴道镜检查前局部使用3-4周的雌激素；2检查前24小时禁阴道上药、性交、阴道灌洗；3积极治疗各种阴道感染。雌激素缺乏绝经后的女性由于雌激素缺乏，阴道壁变薄萎缩、脆弱，表面通常可见点状出血，阴道壁细胞主要以副基底细胞为主，表层和中间层缺乏，阴道壁细胞内糖原减少，涂卢戈氏碘后不着色。可以阴道局部使用雌激素3-4周，再进行阴道镜的检查，从而出现标准的阴道镜图像，使原本存在的病变得于发现。

郭×55岁，绝经9年，阴道烧灼感数月。于2017-7-25就诊。阴道病变的治疗VaIN的治疗包括手术切除、激光汽化、药物、腔内放疗、其他还有超声抽吸等。各种治疗手段各有利弊。应根据患者的年龄、对生育及性生活的要求、病变的级别、病灶的部位、数量、以及患者以往的治疗情况进行个体化的选择。手术治疗：冷刀、电刀、LEEP药物:5-FU、咪喹莫特、三氯醋酸、干扰素、派特灵等CO2激光高频氩气刀.........手术治疗：冷刀、电刀、LEEP药物:5-FU、咪喹莫特、三氯醋酸、干扰素、派特灵等CO2激光高频氩气刀.........小结阴道病变发病率呈增加趋势阴道病变呈年轻化趋势阴道镜已成为评估阴道病变不可或缺的检查手段阴道病变尚无规范统一的治疗方案或指南感谢观看案例使用前使用后董某ＨＰＶ持续阳性，活检：ＶａＩＮ１级伴挖空细胞。ＮＩＬＭ阴性李某ＣＩＮ３子宫全切术后，高度甲基化，未见ＨＰＶ低度甲基化，病检未见ＶａＩＮ魏某ＨＰＶ：３３２６，活检：ＶａＩＮ２级ＮＩＬＭ／HPV：2.08结论：VaIN1-2级，常规方法多采用物理疗法（激光等），但是对于阴道内病变分散，不适合手术和物理疗法的，可以采用中医药治疗。派特灵是中国科学院实验室成果，通过细胞毒性作用，抑制瘤体细胞增殖，可引起瘤体细胞坏死脱落；个别药物的剥脱作用，对细胞内生存的病原体可以起到杀灭和抑制作用。对于VaIN1-2,提供了临床新思路和新方法，值得临床推广。派特灵使用范围：ＨＰＶ感染、ＣＡ、ＣＩＮ１、ＣＩＮ２（未累及腺体）、阴道壁ＶＩＮ１－２案例使用前使用后董某ＨＰＶ持续阳性，活检：ＶａＩＮ１级伴挖空细胞。ＮＩＬＭ阴性李某ＣＩＮ３子宫全切术后，高度甲基化，未见ＨＰＶ低度甲基化，病检未见ＶａＩＮ魏某ＨＰＶ：３３２６，活检：ＶａＩＮ２级ＮＩＬＭ／HPV：2.08结论：VaIN1-2级，常规方法多采用物理