尺骨骨折完整病历

尺骨骨折完整病历一、一般情况患者姓名：张某性别：男年龄：四十余岁婚否：已婚职业：工人民族：汉族籍贯：本地入院日期：近期记录日期：入院当日病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠二、主诉左前臂摔伤后疼痛、肿胀、活动受限约三小时。三、现病史患者缘于入院前约三小时，在工作时不慎从约一米高处摔下，左手掌先着地，当即感左前臂中段剧烈疼痛，迅速出现肿胀，左手及左前臂活动明显受限，无法持物及抬臂。伤后无昏迷、头痛、恶心呕吐，无胸闷、呼吸困难，无其他部位明显疼痛不适。伤后未行特殊处理，为求进一步诊治，急来我院，门诊行左前臂X线片检查示：“左尺骨中段骨折”，门诊遂以“左尺骨骨折”收入我科。患者自受伤以来，精神尚可，未进食水，大小便未解。四、既往史平素体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史及其密切接触史。否认重大手术、外伤史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。预防接种史按国家规定进行。五、个人史生于原籍，久居本地。无疫区、疫水接触史。无吸烟、饮酒等不良嗜好。无冶游史。职业及工作环境无粉尘、毒物接触。六、婚育史适龄结婚，配偶体健。育有一子，体健。七、家族史父母体健（或根据实际情况描述，如已故需说明原因及年龄）。兄弟姐妹数人，均体健。家族中无类似疾病患者，否认遗传病史。八、体格检查一般情况：体温：37℃，脉搏：约八十次/分，呼吸：约二十次/分，血压：正常范围（具体数值遵医嘱测量）。发育正常，营养中等，神志清楚，精神尚可，急性痛苦面容，自动体位（或被迫体位），查体合作。皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹、出血点、瘀斑。弹性可。浅表淋巴结未触及肿大。头颈部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，无畸形。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内约0.5厘米处，心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，未触及包块。肝脾肋下未及。肠鸣音正常。脊柱四肢：脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如，各椎体无压痛、叩击痛。（专科情况见下）神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。九、专科检查（骨科情况）左前臂：*视诊：左前臂中段明显肿胀，可见局部皮肤轻度淤青，无明显开放性创口。前臂形态略异常，可见轻度成角畸形。肘关节及腕关节未见明显肿胀畸形。*触诊：左尺骨中段可触及明显骨擦感及异常活动，局部压痛剧烈。肘关节、腕关节周围无明显压痛。桡动脉搏动可触及，搏动有力，与对侧基本一致。*动诊：左肘关节及腕关节因疼痛活动受限，主动及被动活动均诱发前臂剧烈疼痛。左手各指感觉、运动、血运尚可，指端毛细血管回流试验正常。*量诊：左前臂周径（中段）较对侧增粗（具体数值待测量）。左上肢长度（肩峰至桡骨茎突）与对侧基本相等（具体数值待测量）。其他肢体：未见明显异常。十、辅助检查左前臂正侧位X线片（门诊，本院）：示左尺骨中段可见一横行骨折线，骨折端对位欠佳，向掌侧成角约十度，骨折线清晰，未见明显碎骨片。桡骨未见明显骨折征象。肘关节及腕关节关系未见明显异常。十一、初步诊断左尺骨中段骨折（闭合性）十二、诊断依据1.明确外伤史：左前臂摔伤史。2.典型临床症状与体征：左前臂中段疼痛、肿胀、畸形、活动受限，可触及骨擦感及异常活动。3.辅助检查：左前臂X线片示左尺骨中段骨折，断端成角移位。十三、鉴别诊断1.尺桡骨双骨折：本例X线片仅显示尺骨骨折，桡骨骨质连续，可排除。2.尺骨骨折合并桡骨头脱位（孟氏骨折）或桡骨远端脱位（盖氏骨折）：X线片示肘关节及腕关节关系正常，桡骨头及桡骨远端位置良好，可排除此类合并损伤。3.病理性骨折：患者既往体健，无慢性骨病病史，X线片示骨折线锐利，无骨质破坏等基础病变表现，暂不考虑，必要时可进一步行CT或MRI检查明确。十四、诊疗计划1.完善相关检查：如血常规、尿常规、粪常规+潜血，凝血功能，肝肾功能，电解质，血糖，感染标志物（如乙肝五项、丙肝抗体、梅毒抗体、艾滋病抗体），心电图等，以评估患者全身状况及手术耐受性。2.骨折处理：鉴于患者骨折端有成角移位，拟在臂丛神经阻滞麻醉下行手法复位，复位成功后予长臂石膏托外固定（固定范围从肘上至腕下），复查X线片确认复位效果。3.药物治疗：*予以非甾体类消炎镇痛药缓解疼痛（如塞来昔布胶囊，注意有无禁忌）。*予以活血化瘀、消肿止痛类中成药辅助治疗。*根据检查结果，必要时予以预防感染治疗。4.病情监测：密切观察左前臂肿胀情况、手指血运、感觉及运动功能，警惕骨筋膜室综合征等并发症。5.康复指导：待疼痛肿胀缓解后，指导患者进行左手各指的主动屈伸功能锻炼，以及肩、肘关节未固定关节的功能锻炼，预防关节僵硬及肌肉萎缩。6.若手法复位不满意或复位后不稳定，骨折移位加重，则考虑手术治疗（如切开复位钢板内固定术）。十五、医师签名（医师姓名）（职称）日期：（与记录日期一致）---备注：*本病历为模拟完整病历，具体内容需根据患者实