中医病历书写规范与范文

中医病历书写规范与范文引言：笔墨之间见真章，规范书写铸医魂中医病历，古称“诊籍”、“脉案”，乃医者诊疗疾病过程的原始记录，是中医理法方药辨证论治思想的具体体现。一份规范、完整、详实的中医病历，不仅是医疗质量与医疗安全的重要保障，是医患沟通的桥梁，亦是医学教学、科研及传承的宝贵资料。因此，掌握中医病历书写规范，是每一位中医临床工作者的基本功。本文旨在结合中医特点，阐述病历书写的基本要求与规范，并辅以范文示例，以期对同仁有所裨益。一、中医病历书写的基本要求与规范（一）书写基本原则1.客观真实，实事求是：病历内容必须客观记录患者的真实情况，所见所闻所问所切，皆应如实反映，不得虚构、臆断或篡改。2.全面系统，重点突出：病历记录应涵盖患者的病情、诊疗经过等各个方面，做到系统完整。同时，要围绕主诉，突出中医辨证论治的核心内容，如病因病机、证候特点等。3.条理清晰，层次分明：病历结构应严谨，逻辑性强，语言表达应准确、简洁、通顺，避免含糊不清、主次不分。4.及时准确，书写规范：病历应在规定时间内完成，字迹清晰（若手写），语句通顺，标点正确。使用规范的医学术语、中医术语，以及国家通用的汉字和计量单位。5.尊重隐私，注意保密：病历中涉及患者隐私信息，应注意保护，不得随意泄露。（二）中医病历的核心要素与书写要点一份完整的中医病历，应充分体现“理、法、方、药”的一致性和“辨证论治”的全过程。其核心要素包括：1.四诊信息的完整性与准确性：*望诊：应详细记录神色、形态、面色、五官、舌苔（舌质、舌体、舌苔颜色、厚薄、润燥、腐腻等）、皮肤、毛发、爪甲、痰、涕、涎、二便等。尤其舌象是中医诊断的重要依据，务必仔细观察，准确描述。*闻诊：包括听声音（语声、呼吸、咳嗽、呕吐、呃逆等）和嗅气味（口气、分泌物、排泄物气味等）。*问诊：这是获取病情资料的主要手段，应围绕“十问歌”的精神，系统询问：一般情况（姓名、性别、年龄、婚否、职业、籍贯等）、主诉、现病史（起病时间、诱因、主要症状的性质、部位、程度、发生发展变化过程、伴随症状、诊治经过等）、既往史、个人史、婚育史、月经史（女性）、家族史。问诊时，要善于抓住主症，深入询问，了解疾病的来龙去脉。*切诊：包括脉诊和按诊。脉诊应记录脉象的部位、至数、形态、气势等，如浮、沉、迟、数、虚、实、滑、涩等，以及寸关尺三部的变化。按诊包括按胸胁、脘腹、腰背、四肢等部位的寒热、软硬、压痛、痞块等。2.辨证分析的逻辑性与深刻性：*病因病机：根据四诊资料，综合分析疾病的病因（外感六淫、内伤七情、饮食劳倦等）、病位（脏腑、经络、气血津液等）、病性（寒热、虚实、阴阳等）以及疾病的发展变化趋势。*证候诊断：根据病因病机分析，得出明确的中医证候诊断，如“风热犯肺证”、“肝郁脾虚证”等。证名应规范。3.治法方药的针对性与规范性：*治则治法：根据证候诊断确立相应的治则（如扶正祛邪、标本缓急、调整阴阳等）和具体治法（如疏风清热、疏肝健脾、活血化瘀等）。*处方用药：*中药处方应写明君臣佐使，药物名称、剂量（按规范计量单位）、炮制方法（需特殊炮制时注明）、用法（水煎服、每日一剂、分几次服等）、医嘱（如温服、凉服、忌食辛辣等）。*若使用针灸、推拿等非药物疗法，亦应详细记录穴位、手法、疗程等。*医嘱：包括饮食宜忌、生活调摄、复诊时间等。4.病程记录的连续性与动态性：对于住院病历或需要多次复诊的门诊病历，病程记录应反映病情的变化、治疗的反应、辨证的调整以及医师的分析判断。（三）格式与书写规范细则1.一般项目：清晰填写患者姓名、性别、年龄、民族、婚否、职业、籍贯、现住址、入院日期（或初诊日期）、记录日期、病史陈述者及可靠程度。2.主诉：是患者就诊时最主要的痛苦或最明显的症状（体征）及其持续时间。要求简明扼要，一般不超过20个字。如：“发热恶寒伴咳嗽三日”、“胃脘胀痛一周，加重两天”。3.现病史：是主诉所指疾病的发生、发展、演变、诊治经过及现在情况的详细记录。应按时间顺序书写，重点突出。4.既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史：按常规要求询问并记录，注意其与本病的关系。女性患者的月经史尤为重要，包括初潮年龄、周期、经期、经量、经色、经质、有无痛经及末次月经时间等。5.四诊摘要：将望、闻、问、切所得的重要信息进行归纳整理，突出与辨证相关的内容。6.诊断：*中医诊断：包括病名诊断和证型诊断。病名应尽量使用规范的中医病名，如“感冒”、“咳嗽”、“胃痛”等；证型诊断应规范，如“风热犯肺证”、“肝胃不和证”等。*西医诊断：如有必要，可列出西医诊断。7.治法：根据证型确立的治疗法则，如“疏风清热，宣肺止咳”、“疏肝理气，和胃止痛”。8.处方：详细记录药物名称、剂量、用法。可采用“君臣佐使”的顺序排列。9.医嘱：包括用药方法、饮食宜忌、生活调摄、复诊指导等。10.医师签名：病历完成后，医师需亲笔签名，并注明日期。二、范文示例：门诊病历一般项目：姓名：张某性别：女年龄：三十五岁婚否：已婚职业：职员籍贯：本市现住址：某小区初诊日期：某年秋九月十日记录日期：同上病史陈述者：患者本人（可靠）主诉：发热恶寒，头痛咽痛，咳嗽两日。现病史：患者于两日前因不慎受凉，出现发热，自测体温（未测具体数值），微恶风寒，无汗，伴头痛，以巅顶为著，咽干咽痛，轻微咳嗽，咳少量白稀痰，鼻塞流清涕，周身酸楚不适，纳食尚可，二便调。曾自服“感冒冲剂”（具体不详），症状未见明显缓解，今日为求进一步中医诊治而来我院。既往史：平素体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史、婚育史、家族史：无特殊可载。月经史：14岁初潮，周期28-30天，经期5-6天，经量中等，色红，质中，无痛经。末次月经：某年八月二十日。四诊摘要：望诊：神清，精神略倦，面色略赤。形体中等，发育正常。舌质淡红，苔薄白微腻。闻诊：语声清晰，呼吸平稳，偶有咳嗽，咳声清脆。无特殊气味。问诊：（如主诉及现病史所述），恶寒明显，无汗，口不渴，喜热饮。切诊：脉浮紧，寸关略盛。肌肤欠温，额头微热。辅助检查：（可根据情况填写，如血常规等，本例未做）诊断：中医诊断：感冒（风寒束表证）西医诊断：上呼吸道感染治法：辛温解表，宣肺散寒。处方：荆防败毒散加减荆芥10g防风10g羌活10g独活10g柴胡10g前胡10g川芎8g枳壳10g桔梗10g茯苓15g炙甘草6g生姜3片大枣3枚（擘）三剂，水煎服，每日一剂，早晚分温服。医嘱：1.服药后可饮热粥一碗，覆被取微汗，避风寒。2.饮食宜清淡，忌生冷、油腻、辛辣刺激之品。3.注意休息，避免劳累。4.若服药后症状无缓解或加重，如高热不退、咳喘加剧等，及时来院复诊。医师签名：李某某按语：本例患者因受凉而起病，表现为发热恶寒、无汗、头痛、流清涕、咳嗽白痰、苔薄白、脉浮紧等典型风寒束表之象。故诊断为感冒（风寒束表证），治以辛温解表、宣肺散寒，方选荆防败毒散加减。方中荆芥、防风、羌活、独活疏风散寒解表；柴胡解表退热；前胡、桔梗宣肺止咳；川芎活血散风止痛；枳壳、茯苓理气健脾化痰；甘草调和诸药；姜枣调和营卫。全方共奏解表散寒、宣肺止咳之功。医嘱中强调服药后啜粥取汗，乃助药力之意，体现了中医治疗的整体观和细节关怀。三、结语中医病历书写是一门艺术，更是一门学问。它不