2026年打击骗保医保试题及答案

2026年打击骗保医保试题及答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.根据2025年修订的《医疗保障基金使用监督管理条例实施细则》，定点医药机构通过虚记药品用量套取医保基金，首次被查实且未造成重大损失的，医保行政部门可处（）的罚款。A.违法金额1倍以上2倍以下B.违法金额2倍以上3倍以下C.违法金额3倍以上4倍以下D.违法金额4倍以上5倍以下2.参保人王某将本人医保卡出借给朋友李某用于购买高血压药品，累计涉及医保基金支出800元。根据现行规定，医保部门对王某的处理不包括（）。A.暂停其3个月医保结算资格B.责令退回违法所得C.处违法金额2倍罚款D.纳入医保信用记录3.某药店为提高销售额，将非医保目录内的保健品标注为医保药品编码进行结算。该行为属于（）。A.虚构医药服务项目B.串换药品、耗材、物品C.伪造医疗文书D.诱导参保人重复住院4.2026年某地医保部门建立“双随机一公开”检查机制，其中“双随机”指的是（）。A.随机抽取检查对象、随机选派检查人员B.随机确定检查时间、随机选择检查方式C.随机核查病历数量、随机比对费用明细D.随机抽查药品库存、随机检验诊疗质量5.依据《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》，对查证属实的重大骗保案件，最高可按查实骗保金额的（）给予举报人奖励。A.2%B.5%C.8%D.10%6.某医院为完成年度收入指标，在患者未达到出院标准时要求其办理出院手续，间隔3日后重新入院并重复收取相关费用。该行为属于（）。A.分解住院B.挂床住院C.过度诊疗D.虚假住院7.2026年起，国家医保局推行医保基金智能审核系统，其核心功能不包括（）。A.实时监控诊疗项目合理性B.自动比对药品耗材进销存数据C.预测参保人未来医疗费用趋势D.识别异常就诊频次模式8.参保人张某伪造交通事故证明，将应由第三方承担的医疗费用纳入医保报销，涉及金额1.2万元。根据《刑法》相关规定，张某的行为可能构成（）。A.诈骗罪B.侵占罪C.贪污罪D.挪用公款罪9.定点医疗机构与参保人串通，通过虚开检查单但未实际检查的方式套取医保基金，医保行政部门除责令退回外，还可对该机构处（）的罚款。A.1万元以上5万元以下B.5万元以上10万元以下C.违法金额2倍以上5倍以下D.违法金额5倍以上10倍以下10.某医保经办机构工作人员李某，明知某医院存在虚假住院行为仍审核通过，导致基金损失50万元。李某的行为涉嫌（）。A.玩忽职守罪B.滥用职权罪C.受贿罪D.诈骗罪11.2026年某地开展医保基金专项审计，重点检查内容不包括（）。A.异地就医备案真实性B.门诊特殊病种认定合规性C.药品集中带量采购执行情况D.参保人家庭收入水平12.参保人陈某通过伪造住院病历、费用清单等材料，向医保部门申请报销，累计骗取基金3万元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，医保部门对陈某的处理不包括（）。A.责令退回3万元B.处9万元罚款C.移送公安机关D.终身禁止参加基本医保13.某药店为吸引顾客，以“刷医保卡送鸡蛋”为噱头，诱导参保人购买非医保商品并虚开医保药品名称。该行为的主要违法点是（）。A.诱导参保人重复购药B.虚构药品销售记录C.串换药品与物品D.伪造财务账目14.根据《社会保险法》，以欺诈、伪造证明材料等手段骗取社会保险待遇的，除退回外，还应处（）的罚款。A.违法金额1倍以上3倍以下B.违法金额2倍以上5倍以下C.违法金额3倍以上5倍以下D.违法金额5倍以上10倍以下15.2026年国家医保局提出“全链条监管”要求，其中“全链条”不包括（）。A.参保登记到待遇支付B.药品生产到临床使用C.医院管理到患者随访D.基金筹集到审计监督二、多项选择题（每题3分，共30分，少选、错选均不得分）1.下列属于定点医疗机构常见骗保行为的有（）。A.为未实际住院的患者开具住院费用清单B.超出诊疗规范为患者开具过量药品C.将普通门诊费用串换为门诊慢特病费用D.按规定为异地就医患者办理直接结算2.医保部门在打击骗保中可采取的调查措施包括（）。A.查阅、复制与被调查对象有关的财务账目B.对相关人员进行询问并制作笔录C.查封、扣押可能被转移的药品库存D.冻结涉事机构银行账户3.2026年某地建立医保基金社会监督机制，其参与主体可能包括（）。A.人大代表B.政协委员C.参保群众代表D.医药行业协会4.参保人骗保的常见手段有（）。A.冒用他人医保卡就医B.重复报销基本医保和商业保险C.虚构急诊住院事实D.按规定申请异地就医备案5.定点零售药店骗保行为的特征包括（）。A.药品进销存数据与医保结算数据差异较大B.医保药品销售记录与实际库存匹配C.频繁出现同一参保人短期内大量购药D.销售非医保商品但未单独记账6.打击医保骗保需强化部门协同，涉及的部门可能有（）。A.医保行政部门B.卫生健康部门C.市场监管部门D.公安机关7.下列关于医保基金使用监督管理的说法正确的有（）。A.参保人有权要求定点医药机构如实出具费用单据B.定点医疗机构不得因医保总额控制拒绝合理诊疗C.医保经办机构可与定点医药机构约定违约金条款D.任何组织和个人有权对骗保行为进行举报8.2026年某地开展“假病人、假病情、假票据”专项整治，重点排查的情形包括（）。A.无指征收入院的“假病人”B.虚构检查项目的“假病情”C.重复使用的“假票据”D.符合临床路径的正常诊疗9.医保智能监控系统的预警指标通常包括（）。A.单张处方金额异常升高B.同一医生开具同类药品频次过高C.参保人月均就诊次数超过区域均值D.医院次均住院费用符合行业标准10.对重大骗保案件实施联合惩戒的措施包括（）。A.纳入失信联合惩戒对象名单B.限制参与医保定点资格申请C.暂停相关责任人执业资格D.向社会公开曝光违法信息三、判断题（每题1分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.参保人将医保卡借给直系亲属使用，未造成基金损失的，不属于骗保行为。（）2.定点医疗机构为完成考核指标，将符合出院条件的患者延迟出院，属于正常医疗管理行为。（）3.医保经办机构发现定点医药机构存在骗保嫌疑时，可直接终止医保服务协议。（）4.参保人通过网络平台购买伪造的医疗票据报销，即使未成功也需承担法律责任。（）5.定点药店为促销，将医保目录内药品与非医保商品捆绑销售，属于合法经营行为。（）6.医疗机构因系统故障导致少量费用误刷医保，主动报告并退回的，可从轻或免予处罚。（）7.医保部门对举报人的信息应当保密，但可将举报人信息提供给被举报单位核实情况。（）8.参保人虚构异地就医事实，通过伪造异地住院材料报销，属于骗保行为。（）9.定点医疗机构为提高收入，对门诊患者重复进行相同检查，属于过度诊疗但不构成骗保。（）10.医保基金监督检查人员进行调查时，应当出示执法证件并不少于2人。（）四、案例分析题（共3题，第1题12分，第2题13分，第3题15分，共40分）案例1：2026年3月，某市医保局在智能监控中发现，某二级医院呼吸科月均CT检查量较同类医院高3倍，且检查报告中“肺部小结节”诊断占比达65%（正常水平约20%）。经现场核查，该科室存在以下情况：①对门诊患者不论症状轻重均开具胸部CT检查；②部分检查报告由实习医生代签，无执业医师复核；③CT检查费用全部纳入医保结算，涉及基金支出42万元。问题：（1）该医院的行为是否构成骗保？请说明理由。（4分）（2）指出该行为违反的具体法规条款。（4分）（3）医保部门应采取哪些处理措施？（4分）案例2：2026年5月，市民举报某连锁药店“用医保卡买大米”。医保部门调查发现：该药店在收银台设置“医保商品区”和“自费商品区”，但实际操作中，顾客购买大米、食用油等非医保商品时，店员将其编码替换为医保目录内的感冒药、钙片等，累计涉及医保基金18万元。进一步核查发现，该药店2024年曾因串换药品被处罚，2025年整改后再次违规。问题：（1）该药店的行为属于哪种骗保类型？（3分）（2）结合“累犯”情节，分析应如何加重处罚。（5分）（3）说明医保部门在后续监管中可采取的针对性措施。（5分）案例3：参保人赵某（68岁）2026年1-6月在5家不同医院就诊，累计报销住院费用12万元。智能监控显示其住院记录存在以下异常：①每次住院间隔均为7天；②住院诊断均为“慢性阻塞性肺疾病急性加重”，但病历中未体现病情变化；③5次住院均使用同一组检查项目（胸部CT、血常规、肝肾功能）。经调查，赵某承认与某医院医生王某串通，通过“分解住院”方式套取医保基金，王某从中收取“好处费”2万元。问题：（1）赵某和王某的行为分别构成何种违法/犯罪？（4分）（2）分析医保部门对赵某的处理依据及具体措施。（6分）（3）说明对王某应追究的法律责任（包括行政和刑事）。（5分）五、简答题（共5题，每题6分，共30分）1.简述2026年打击医保骗保“行刑衔接”机制的主要内容。2.列举定点医药机构在医保基金使用中的五项法定义务。3.说明医保智能监控系统“事前-事中-事后”全流程监管的具体应用场景。4.分析“互联网+医保”模式下新型骗保行为的特点及应对措施。5.阐述参保人在防范医保骗保中的权利与义务。答案一、单项选择题1.B2.C3.B4.A5.D6.A7.C8.A9.C10.B11.D12.D13.C14.B15.C二、多项选择题1.ABC2.AB3.ABCD4.ABC5.ACD6.ABCD7.ABCD8.ABC9.ABC10.ABCD三、判断题1.×2.×3.×4.√5.×6.√7.×8.√9.×10.√四、案例分析题案例1答案：（1）构成骗保。理由：医院通过过度检查（对无指征患者开具CT）、伪造检查记录（实习医生代签无复核）等方式，虚增医保结算费用，属于《医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条规定的“虚构医药服务项目”“伪造医疗文书”行为。（4分）（2）违反《医疗保障基金使用监督管理条例》第十五条（定点医药机构应执行内部管理制度，合理使用基金）、第二十条（禁止虚构服务、伪造文书）；《实施细则》第三十一条（禁止过度诊疗套取基金）。（4分）（3）处理措施：①责令退回42万元违法所得；②处违法金额2-5倍罚款（84万-210万元）；③暂停该呼吸科6个月医保结算资格；④将医院及相关责任人纳入医保信用评价，降低等级；⑤对涉事医生依法给予警告或暂停执业。（4分）案例2答案：（1）属于“串换药品、耗材、物品”的骗保行为，将非医保商品替换为医保药品编码结算。（3分）（2）该药店2年内再次违规，属于《实施细则》第四十五条规定的“情节严重”情形，应在法定处罚幅度内从重处罚：①责令退回18万元；②处违法金额5倍罚款（90万元）；③解除医保服务协议，3年内不得重新申请定点；④将药店及法定代表人纳入失信联合惩戒名单。（5分）（3）针对性措施：①加强对该连锁药店其他门店的突击检查；②要求其安装医保结算与商品销售实时比对系统；③公开曝光违法信息；④联合市场监管部门检查其商品进销存台账；⑤建立药店负责人定期培训制度。（5分）案例3答案：（1）赵某构成骗保（《条例》第三十八条）；王某构成共同骗保，且收受“好处费”涉嫌非国家工作人员受贿罪（《刑法》第一百六十三条）。（4分）（2）处理依据：《条例》第三十八条（参保人骗保）、《社会保险法》第八十八条。具体措施：①责令退回12万元；②处违法金额2-5倍罚款（24万-60万元）；③暂停其12个月医保结算资格；④将其纳入医保失信名单；⑤因涉及金额超过3万元（司法解释诈骗罪“数额较大”标准），移送公安机关追究刑事责任。（6分）（3）法律责任：行政责任——对王某所在医院处违法金额2-5倍罚款，暂停其6个月处方权；刑事责——王某作为医院工作人员，利用职务便利收受2万元好处费，构成非国家工作人员受贿罪（《刑法》第一百六十三条，数额较大的处3年以下有期徒刑或拘役）；同时作为骗保共犯，以诈骗罪（《刑法》第二百六十六条）追究刑事责任，数罪并罚。（5分）五、简答题1.主要内容：①建立医保、公安、检察、法院等部门信息共享机制，定期通报重大案件；②明确骗保行为刑事立案标准（如个人骗保3万元以上、单位骗保20万元以上）；③规范案件移送程序（医保部门发现涉嫌犯罪的，7日内移送公安机关并抄送检察院）；④加强证据衔接（医保部门收集的电子数据、询问笔录等可作为刑事证据）；⑤建立联合督办机制，对跨区域重大案件联合侦查。