免疫治疗时代三级淋巴结构在胃肠道肿瘤中价值的研究进展总结2026

免疫治疗时代三级淋巴结构在胃肠道肿瘤中价值的研究进展总结2026胃肠道肿瘤发病率与死亡率均居高不下[1]。近年来，以免疫检查点抑制剂（immunecheckpointinhibitors，ICI）为核心的免疫检查点阻断（immunecheckpointblockade，ICB）治疗已成为胃肠道肿瘤的重要治疗方式，但仍有部分患者对ICB治疗反应不佳[2]。现有预测标志物，如程序性死亡配体1（programmeddeath-ligand1，PD-L1）表达、微卫星不稳定性（microsatelliteinstability，MSI）/错配修复蛋白（mismatchrepairprotein，MMR）和肿瘤突变负荷（tumormutationalburden，TMB）仍存在局限性，亟需开发更有效的疗效及预后预测生物标志物。三级淋巴结构（tertiarylymphoidstructure，TLS）作为一种存在于慢性炎性病变和肿瘤部位的异位淋巴细胞聚集体，能够促进T细胞与B细胞的分化，并进一步促使抗肿瘤抗体的生成，是肿瘤免疫微环境（tumormicroenvironment，TME）的重要组成部分[3]。研究团队已证实，TLS与胃神经内分泌肿瘤[4]、结肠癌[5]、新辅助治疗的直肠癌[6]和非转移性结直肠癌[7]患者的病情进展、免疫治疗疗效以及预后显著相关，凸显了其在预测免疫疗效和患者结局方面的重要价值[8]。一、胃肠道肿瘤免疫治疗的疗效及预后预测标志物研究现状PD-L1作为肿瘤免疫逃逸的直接标志物，通过PD-1/PD-L1轴抑制T细胞活性。仅靠PD-L1表达，不足以完全预测ICI的疗效，PD-L1阴性患者仍可能表现出良好的治疗反应。同时，PD-L1检测的异质性问题突出，在同一肿瘤的不同区域内可能存在显著差异，甚至会随着时间的推移而变化，尤其是在免疫治疗后[9]。由于PD-L1染色模式可能表现出瘤内异质性，胃癌配对活检和切除标本中PD-L1的表达往往显示出相对较低的一致性[10]。单次活检可能无法准确代表整个肿瘤的PD-L1状态，从而可能导致对ICI反应的预测不准确。MSI是由于DNA错配修复功能缺陷引起的，导致基因组中微卫星序列的插入或缺失[11]。高度微卫星不稳定（MSI-high，MSI-H）或错配修复缺陷（deficientMMR，dMMR）的肿瘤通常具有更高的突变负荷，从而产生更多的肿瘤新抗原，有助于肿瘤微环境中新抗原的表达增强、CD8+T细胞浸润增加以及相关免疫检查点分子的表达[12]。MSI是MMR系统缺陷的分子标志物。在大多数胃肠道肿瘤中，MSI-H/dMMR的发生率相对较低，在结直肠癌和胃癌中，MSI-H的发生率分别为15%和18%[13]。然而，MSI-H并非与良好的免疫治疗相关。一项单细胞测序研究深入揭示了MSI-H的结直肠癌（colorectalCarcinoma，CRC）患者对PD-1抑制剂抵抗相关的免疫微环境特征，发现对PD-1单药治疗的客观缓解率仅为40%~45%[14]。此外，对于微卫星低度不稳定（MSI-low，MSI-L）或微卫星稳定（microsatellitestability，MSS）的肿瘤，免疫治疗效果通常不佳。TMB是指肿瘤细胞基因组中突变的数量，通常以每兆碱基的突变数来表示，被认为是ICI治疗反应的新预测生物标志物[15]。低TMB通常会对免疫治疗产生耐药性，而高TMB表明新抗原载量更大，增强了T细胞介导的癌症识别，增加了免疫治疗成功的可能性[16]。尽管高TMB被认为是免疫治疗应答的有利因素，但并非所有高TMB的患者都能从ICI中获益[17]。高TMB虽然被批准作为肿瘤ICI治疗的预测标志物，但目前对于高TMB患者的定义和临床应用阈值尚未完全统一，TMB只可作为免疫治疗反应的有限替代生物标志物[18]。以上这些标志物仅反映肿瘤的单一维度特征，忽视了肿瘤微环境异质性、宿主免疫状态及治疗动态演变等关键因素，凸显了开发新型综合标志物的迫切需求。研究表明，TLS作为一种新兴的生物标志物，在胃肠道肿瘤的免疫治疗反应和预后预测中展现出重要潜力。本综述总结了TLS的特征和TLS形成的诱导因素，介绍了关于TLS在预测胃肠道肿瘤免疫疗法反应中作用的现有证据，最后强调了它们对新辅助免疫疗法疗效的预测潜力。二、TLS简介（一）TLS的结构与形成TLS也被称为异位淋巴器官，其结构与二级淋巴结构（secondarylymphoidorgan，SLO）高度相似[19]。但与其不同的是，TLS周围缺乏包膜而暴露于肿瘤微环境或者炎性环境中，这一特征使其更有利于在局部启动T细胞和B细胞的免疫反应。TLS的成熟可分为3个不同的阶段：早期TLS仅含有高内皮微静脉（highendothelialvenule，HEV）；初级滤泡样TLS含有HEV和滤泡树突状细胞（folliculardendriticcell，FDC）；次级滤泡样TLS不但含有HEV和FDC，还形成了成熟的生发中心[20]。在胃肠道肿瘤中，这3种不同成熟度水平的TLS均可被观察到，其中早期TLS所占比例最高[8]。此外，TLS的组成成分还包括成纤维细胞和巨噬细胞，以及由滤泡网状细胞（follicularreticularcell，FRC）构成的致密基质网络（图1）[19]。这些TLS的组成细胞进一步丰富了TLS的免疫功能，有助于免疫细胞转运到肿瘤中，为肿瘤微环境中的免疫细胞相互作用提供了机会。TLS与SLO的形成存在相似之处，都是通过基质细胞和造血淋巴组织诱导细胞（lymphoidtissueinducer，LTI）的相互作用形成[19]。在TME中，当抗原递呈细胞（antigenpresentingcell，APC）将肿瘤相关抗原递送至适应性免疫细胞时，引起淋巴细胞活化和细胞因子分泌（如IL-7），从而诱导LTi细胞的增殖[21]。LTi细胞分泌淋巴毒素α1β2（lymphotoxinα1β2，LTα1β2）与淋巴组织细胞（lymphoidtissueorganizer，LTo）上的淋巴毒素β受体（lymphotoxin-βreceptor，LTβR）结合，促使LTo细胞分泌血管内皮生长因子C（vascularendothelialgrowthfactorC，VEGFC），介导HEV的形成[22]。同时LTo细胞分泌多种趋化因子（C-X-C基序趋化因子配体家族包括CXCL12和CXCL13，CC型趋化因子配体家族包括CCL19和CCL21）和黏附分子血管细胞黏附分子1（vascularcelladhesionmolecule-1，VCAM-1）、细胞间黏附分子1（intercellularcelladhesionmolecule-1，ICAM-1）、黏膜地址蛋白细胞黏附分子1（mucosaladdressincelladhesionmolecule-1，MAdCAM-1），通过HEV募集淋巴细胞，并介导其形成T细胞区和B细胞区[22]。此外，TLS成熟的标志是B细胞滤泡内FDC的形成[23]。FDC可将暴露的肿瘤特异性抗原和肿瘤相关抗原呈递给TLS中的B细胞和T细胞，驱动它们形成功能性亚群[8]。除了上述LTi依赖的TLS形成途径外，B细胞、树突状细胞、M1巨噬细胞、Th17细胞，也可发挥类LTi细胞的作用，成纤维细胞、间充质细胞和内皮细胞可替代LTo细胞，促进TLS的形成[22]。（二）TLS发挥作用的细胞学与分子机制在胃肠道肿瘤中，TLS通过形成良好的免疫微环境控制肿瘤的进展，是T细胞启动、B细胞激活和抗体产生的基础[3]。与低TLS表达肿瘤相比，高TLS表达肿瘤的特征是CD38和CD69活化的T细胞和具有效应记忆表型的CD8+T细胞比例增加，以及一系列与T细胞活化、趋化和细胞毒性相关的基因过表达[24]。此外，与非TLS区域相比，TLS中CD8+T细胞功能因子的mRNA表达水平显著升高，这表明TLS是T细胞免疫的关键位点[25]。肿瘤TME中的强烈免疫抑制可能导致T细胞功能障碍，而TLS可为T细胞提供局部隔离的环境，使其免受TME中强烈免疫抑制的影响，从而发挥更强的抗肿瘤免疫作用[26]。ICB治疗失败的患者中发现，T细胞浸润不良、显性免疫抑制和免疫反应耗竭、甚至部分患者肿瘤内CD8+T细胞占比不到2%[27]。然而，TLS的免疫功能具有明显的异质性，TLS内的调节性T细胞（regulatoryTcell，Treg）细胞增加时，肿瘤浸润性CD8+T细胞会显著减少，导致机体抗肿瘤免疫减弱[20]。这表明，通过调节TLS内的T细胞组成和功能，可以显著影响患者的预后。TLS是B细胞免疫中浆细胞的产生位点，浆细胞及其产生的抗体与ICB免疫治疗中更好的预后显著相关[28]。TLS中的B细胞可以将抗原递呈给T细胞，促进T细胞增殖和记忆T细胞的产生，还能作为APC增强T细胞免疫应答[20]。与TME中的其他免疫细胞相比，胃癌中大多数肿瘤浸润B细胞存在于TLS中，并在TLS中增殖[25]。在未成熟的TLS中，B细胞可能具有免疫抑制活性，而成熟TLS中的B细胞被选择、扩增与亲和成熟，经历同型转换，产生分泌IgG或IgA的浆细胞[29]。一项对食管胃腺癌中表达的34种肿瘤相关抗原进行分析的研究发现，食管胃腺癌中的B细胞高度分化，位于TLS中并产生肿瘤特异性抗体[30]。在结直肠癌和胃及食管癌患者体内，大量CD86+抗原呈递B细胞定位于TLS，通过诱导自体T细胞引起肿瘤抗原特异性反应[31]。TLS内的免疫细胞比TLS外的免疫细胞表现出更近的细胞间接近。空间转录组学分析证实，T细胞和B细胞在TLS内共定位，增强了免疫反应并发挥了强大的抗肿瘤作用[32]。结直肠癌患者中，肿瘤部位的IgG浆细胞比例高于邻近正常黏膜组织中的IgG浆细胞比例，肿瘤组织中产生CXCL13的CD8+T细胞可以促进TLS中B细胞的形成[33]。这说明T细胞与B细胞存在互相促进作用。此外，TLS中的树突状细胞（dendriticcell，DC）、B细胞等抗原递呈细胞，可以在TME内激活启动抗肿瘤免疫反应，促进免疫细胞浸润到肿瘤组织[20]。三、TLS在胃肠道肿瘤中的生物学价值TLS能够促进免疫细胞浸润至胃肠道肿瘤，从而增强患者的全身抗肿瘤免疫反应。在右结肠癌[5]、新辅助治疗的直肠癌[6]、非转移性结直肠癌[7]和胃神经内分泌肿瘤[4]患者中均发现，高密度TLS与胃肠道患者的良好预后密切相关。同时，TLS的空间分布、成熟度与细胞组成在预测患者预后中发挥重要作用[19]。（一）TLS丰度与预后的联系TLS的丰度，也称为密度，与患者的预后密切相关。在一项对199例Ⅲ期CRC患者进行苏木精-伊红染色的研究中发现，高密度TLS组患者的5年生存时间显著长于低密度TLS组，表明TLS密度是Ⅲ期CRC患者总生存期（overallsurvival，OS）的独立预后因素[34]。此外，TLS密度被证实是胃神经内分泌肿瘤（gastricneuroendocrineneoplasm，GNEN）的独立预后因素，高TLS密度与GNEN的无复发生存期（relapse-freesurvival，RFS）和OS延长显著相关[4]。在抗PD-1联合治疗的患者中，TLS成熟度高、且丰度高的患者表现出更好的无病生存期（disease-freesurvival，DFS）[35]。与TLS低丰度的患者相比，TLS高丰度的患者免疫细胞浸润率较高，预示着更好的预后和免疫治疗效果。（二）TLS空间分布与预后的相关性TLS作为免疫细胞聚集地，其空间位置直接影响免疫细胞向肿瘤组织的迁移和浸润，与不同的预后相关。TLS在癌症中的位置通常分为瘤周和瘤内两种主要类型，预后良好的TLS大多位于瘤内[36]。高水平的TLS与晚期胃癌患者的良好预后相关，且肿瘤中心的TLS密度比浸润切缘中的TLS更能提示患者预后[37]。与肿瘤和基质区域相比，肿瘤中心的TLS中，CD8+LAG-3-PD-1+TIM-3-、CD4+PD-L1+和CD4+FoxP3-T细胞密度显著更高，抗肿瘤作用较强[32]。在CRC肝转移患者中，瘤内TLS与RFS和OS呈正相关，而瘤周TLS与RFS和OS呈负相关[38]。但对174例CRC患者进行TLS评估发现，高密度瘤周TLS是非转移结直肠癌（non-metastaticCRC，nmCRC）患者独立且良好的预后因素[7]。这说明TLS位于不同空间可能具备双重功能。（三）TLS成熟度与预后的关系TLS的成熟度、特别是生发中心的存在与否，是影响预后的关键因素。未成熟TLS通常表现为免疫细胞的无特征性聚集；相比之下，成熟的TLS是由T细胞区包围着含有生发中心的B细胞区构成，伴有淋巴管和HEV[23]。这种结构有助于免疫细胞转运到肿瘤中，为肿瘤微环境中的免疫细胞相互作用提供机会。具有生发中心的成熟TLS与延长的OS相关，有生发中心的TLS中PD-1+CD20+B细胞的比例显著增加，表明成熟的TLS在免疫反应中发挥重要作用[39]。通过对不同成熟度的TLS进行评估，发现nmCRC患者中具有生发中心的TLS的存在与较低的CRC复发风险相关，至少有1个具有生发中心的TLS的CRC患者的3年复发绝对风险为9.5%，而无生发中心的TLS的患者复发风险为28.5%[40]。另一研究也通过多因素分析确定，缺乏成熟TLS是CRC复发后不良生存的独立预测因素[41]。在对328例接受抗PD-1/PD-L1抗体治疗的癌症患者进行的分析中发现，成熟TLS的存在与客观缓解率、无进展生存期和OS的提高相关，且这一相关性独立于PD-L1表达状态和CD8+T细胞密度[42]。这些结果表明，成熟的TLS在肿瘤中预示着更强的免疫应答和更好的预后。（四）TLS构成成分差异对预后的影响TLS的异质性决定肿瘤免疫及患者预后。富含CD8+T细胞和滤泡辅助性T细胞的TLS可能更有效地抑制肿瘤生长[43]。HEV作为TLS的特异性组成部分，HEV在TLS中高表达的患者显示出免疫细胞亚群的浸润增加，包括DC、CD8+T细胞和CD4+T细胞以及免疫调节趋化因子、Ⅰ型或Ⅱ型干扰素途径和免疫检查点的增加，是胃癌RFS和OS最重要的免疫预后因素[44]。根据HEV/TLS的平均面积对203例CRC样本进行分组，高HEV/TLS比例组与较长的OS、DFS和较低的TNM分期相关，具有更强的CD3+T细胞、CD8+T细胞和M1巨噬细胞募集能力[45]。肿瘤相关巨噬细胞通过调节T细胞反应与TLS诱导相关，可以作为癌症患者预后和治疗反应的指标[46]。相反，富含Treg的TLS可能抑制抗肿瘤免疫应答，导致较差的预后[20]。在复发的根治性切除的Ⅱ、Ⅲ期结直肠癌患者中，TLS内的辅助性T细胞和巨噬细胞密度显著高于未复发患者[47]。此外，TLS和B细胞的存在促进免疫治疗反应，可以改善胃肠道癌症患者的预后[3]。四、TLS在免疫治疗中的价值（一）TLS对免疫治疗疗效的预测TLS作为TME中的免疫活性中心，其在免疫治疗中的价值体现在ICB疗效预测和预后评估两个方面。TLS能够促进T细胞和B细胞的活化和分化，增强抗肿瘤免疫反应，预示着更好的ICB疗效。ICB免疫疗法，包括抗细胞毒性T淋巴细胞相关蛋白4（anti-cytotoxicT-lymphocyte-associatedprotein4，anti-CTLA-4）、PD-1及PD-L1等，可以诱导TLS的形成，通过增加TLS的数量和大小来增强抗肿瘤免疫反应[48]。在小鼠结肠肿瘤模型中，CTLA-4阻断治疗后，肿瘤消退伴随免疫细胞大量扩增和TLS的出现[49]。单细胞RNA测序显示，在TME中存在TLS的情况下，T细胞和B细胞共定位于TLS，增强了免疫反应并发挥了抗肿瘤作用，而缺乏TLS的环境则募集了免疫抑制细胞[32]。ICB治疗可以促进TLS的形成，TLS更丰富的肿瘤患者更有可能对治疗产生反应[19]。目前，TLS已被公认为一种能够预测和潜在增强ICB治疗效果的生物标志物[36]。TLS可以作为免疫治疗后的预后指标。接受免疫治疗后，TME中TLS的动态变化可能反映了治疗效果和患者的长期生存。一项包括32项胃肠道癌症研究的Meta分析也证实，TLS是胃肠道癌症预后的重要预测因子，可作为胃肠道癌症患者免疫治疗反应的生物标志物[50]。在CRC患者中，TLS通过增加TME中CD8+T细胞和自然杀伤T细胞的浸润来促进抗肿瘤免疫反应，发现TLS的存在与患者生存率和ICI的治疗效果相关[51]。成熟TLS阳性的肿瘤表现出CD8+T细胞浸润增加，并且TLS的存在与高CD8+T细胞密度患者的客观缓解率和OS的改善显著相关[42]。相反，在低CD8+T细胞密度的患者中，未观察到类似的相关性。在胃肠道间质瘤中，TLS的存在与较低的伊马替尼耐药性和更好的OS相关，可预测原发性胃肠道间质瘤患者的术后结局[52]。（二）TLS与现有疗效预测指标的比较相较于现有的疗效预测指标，如PD-L1表达、MSI和TMB等静态生物标志物，TLS能够更全面地反映肿瘤微环境的免疫状态，包括免疫细胞的浸润、活化和相互作用[53]。TLS联合PD-L1、MSI和TMB，可以更好地预测患者的ICB疗效[54]。MSI-H的胃肠道肿瘤患者通常表现为较好的ICB疗效，已作为胃癌相关指南ICI治疗的推荐人群[55]。MSI-H患者可能是通过TLS增强免疫效应而发挥更大的作用。虽然MSI-H和MSS型CRC样本之间早期TLS的数量没有差异，但在MSI-H组中观察到的初级滤泡样TLS和次级滤泡样TLS比MSS组更多，MSI-H型CRC样本中成熟TLS的丰度显著更高[56]。MSS的ICB疗效往往欠佳，但TLS依旧可以为MSS肿瘤提供额外的预后和预测信息。CRC特异性TLS特征可识别预后良好、且对化疗和PD-1阻断反应增强的患者，在免疫检查点阻断耐药的MSS型CRC，TLS依旧可以起到预测预后