急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识

急性上消化道出血急诊诊治流程专家共识CONTENTS目录01

共识制定背景与概述02

急性上消化道出血基础认知03

急诊接诊初始处理流程04

急诊临床诊断流程05

病情严重程度评估分层CONTENTS目录06

非手术止血治疗流程07

止血相关药物治疗方案08

常见病因特异性处理09

特殊人群的急诊处理10

并发症识别与防治共识制定背景与概述01共识制定的背景目的填补临床诊治规范空白

当前急性上消化道出血急诊诊治缺乏统一标准，各地诊疗差异大，亟需共识规范诊疗行为。降低疾病病死率与并发症率

急性上消化道出血病情凶险，我国每年超百万病例，规范流程可有效提升救治成功率。优化急诊医疗资源配置

急诊接诊该病时常存在资源分配不合理问题，共识可指导精准高效利用医疗资源。共识适用范围与更新说明

明确适用临床场景适用于急诊场景下急性上消化道出血的诊治，涵盖消化科、急诊科等多科室接诊的相关患者。

界定目标人群范畴针对存在呕血、黑便等典型症状的急性上消化道出血患者，包含各类病因引发的病例。

说明共识更新要点相较于旧版共识，新增了新型止血药物的应用指导及内镜诊疗的最新规范。快速精准评估原则接诊后需快速完成生命体征、出血程度评估，如通过血压、血红蛋白指标判断病情轻重。优先保障生命原则当患者出现失血性休克时，需立即启动液体复苏、输血等急救措施，维持循环稳定。病因导向诊治原则结合胃镜等检查明确出血病因，针对消化性溃疡、食管胃底静脉曲张等病因开展针对性治疗。急诊诊治的整体原则急性上消化道出血基础认知02疾病定义与流行病学

急性上消化道出血的精准定义指屈氏韧带以上的食管、胃、十二指肠等部位病变引发的出血，需与下消化道出血明确区分。

国内发病流行病学特征据国内临床数据，该病年发病率约为100/10万，中老年男性群体发病占比相对更高。

全球发病趋势与差异全球范围内，欧美国家发病率略低于亚洲，幽门螺杆菌感染是各地共同的重要诱因。食管疾病类病因食管溃疡、食管贲门黏膜撕裂症等食管疾病是常见诱因，如剧烈呕吐引发的贲门黏膜撕裂。胃十二指肠疾病类病因胃溃疡、十二指肠溃疡、急性糜烂出血性胃炎等是主要致病因素，约占病因的半数以上。门静脉高压相关病因肝硬化导致的食管胃底静脉曲张破裂出血，这类出血往往起病急、出血量较大。常见致病原因分类主要临床表现特点

呕血与黑便症状表现呕血多为咖啡色或鲜红色，黑便呈柏油样，如胃溃疡出血患者常出现典型黑便症状。

失血性周围循环衰竭表现患者会出现头晕、心慌、血压下降，严重时休克，食管静脉曲张破裂出血易引发该症状。

贫血与发热表现出血后数小时可出现贫血，24小时内常伴有低热，十二指肠溃疡出血患者多有这类表现。急诊接诊初始处理流程03接诊快速分诊要点

快速识别高危预警症状需迅速识别呕血量大、意识模糊、血压骤降等高危症状，优先处置这类急危重症患者。

精准划分病情分级依据出血量、生命体征等指标，将患者分为危重症、急症、非急症三级，匹配对应诊疗资源。

快速采集关键病史重点询问既往消化道病史、用药史等，比如长期服用阿司匹林的患者需格外警惕出血风险。初始生命体征监测

心率与血压动态监测急诊接诊后需持续监测心率、血压，如出血患者心率骤升、血压下降，需立刻启动抢救预案。

血氧饱和度与呼吸监测通过指脉氧仪实时监测血氧饱和度，同时观察呼吸频率、节律，警惕失血性休克引发的呼吸衰竭。

意识状态快速评估采用格拉斯哥昏迷评分法评估患者意识，若评分低于12分，提示出血导致脑组织灌注不足。快速开放外周静脉通路接诊急性上消化道出血患者后，立即开放至少两条外周静脉，优先选用18G或更粗的留置针。评估中心静脉通路指征当患者出现休克、外周静脉穿刺困难时，需评估是否建立中心静脉通路，可选用颈内静脉穿刺。通路维护与监测定期检查静脉通路通畅性，观察穿刺部位有无渗血，根据患者病情调整输液速度及液体类型。建立静脉通路方案初始容量复苏方法

建立静脉通路补液迅速建立至少两条大口径静脉通路，输注等渗晶体液，如生理盐水，快速补充血容量。

合理输注血液制品血红蛋白低于70g/L时，及时输注红细胞悬液，必要时补充血小板、凝血因子纠正凝血障碍。

应用血管活性药物对于补液后仍低血压的患者，可使用去甲肾上腺素等血管活性药物维持组织灌注。急诊血制品输注规范

红细胞输注指征把控当患者血红蛋白低于70g/L或出现严重缺氧症状时，需及时输注红细胞，如急性大出血休克患者。

血浆输注时机选择仅在患者存在凝血功能障碍且有活动性出血时输注血浆，如肝硬化合并上消化道出血且INR＞1.5的患者。

血小板输注阈值设定当血小板计数低于50×10^9/L并伴有出血倾向时启动输注，如急性上消化道出血合并血小板减少症患者。急诊临床诊断流程04病史采集核心要点出血相关症状细节采集需明确出血诱因、发作时长、呕血/黑便性状及量，比如询问是否有大量饮酒后呕血情况。基础病史与用药史排查要询问是否有消化性溃疡、肝硬化病史，以及是否长期服用阿司匹林等抗凝药物。伴随症状与体征关联采集需关注是否伴随头晕、心慌等失血表现，以及黄疸、肝掌等肝硬化相关体征。生命体征精准监测重点监测血压、心率、呼吸频率及血氧饱和度，像大量呕血患者需每15分钟复测一次血压。腹部体征细致排查着重查看腹部压痛、反跳痛及肠鸣音情况，如肝硬化出血患者常伴脾肿大体征。外周循环状态评估观察皮肤黏膜色泽、肢端温度及尿量，若出现皮肤湿冷、尿量减少提示休克倾向。体格检查重点内容实验室检验项目选择血常规检验通过检测血红蛋白、红细胞计数等指标，判断出血程度，如急性大出血患者血红蛋白会快速下降。凝血功能检验检测凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间等，排查凝血障碍类疾病，比如血友病患者的相关指标会异常。肝肾功能检验检测转氨酶、血肌酐等指标，评估肝肾功能状态，像肝硬化引发的出血可通过肝功指标辅助判断。影像学检查应用规范腹部CT平扫检查规范适用于疑似消化道穿孔患者，需采用低剂量扫描方案，重点观察腹腔游离气体征象。胃镜检查时机规范出血停止后12-24小时内开展，对明确出血部位及病因的确诊率超90%，如溃疡出血可直观观测。选择性血管造影应用规范针对药物、内镜治疗无效的大出血患者，可精准定位出血血管并实施栓塞止血。内镜检查时机选择早期内镜检查（发病24小时内）适用于高危出血患者，如出现呕血、黑便伴休克的患者，像食管胃底静脉曲张破裂出血病例需优先安排。延迟内镜检查（发病24-72小时）适用于中低危出血患者，如仅少量黑便、生命体征平稳的非静脉曲张性出血患者可择期安排。禁忌推迟内镜检查的特殊情况对于疑似Dieulafoy病、贲门黏膜撕裂症的患者，需紧急安排内镜，避免出血风险进一步升高。不同病因鉴别要点消化性溃疡出血鉴别多有周期性上腹痛病史，出血前腹痛加剧，出血后减轻，胃镜可见溃疡病灶伴活动性出血。食管胃底静脉曲张破裂出血鉴别多有肝硬化病史，出血量大且迅猛，常为鲜红色呕血，内镜可见曲张静脉破裂征象。急性糜烂出血性胃炎鉴别多有应激、服药史，如长期服用阿司匹林，出血以黑便为主，胃镜见胃黏膜广泛糜烂。病情严重程度评估分层05常用风险评分系统介绍

Rockall评分系统该系统结合年龄、休克征象、合并症等指标，多用于评估上消化道出血患者的再出血及死亡风险。

Blatchford评分系统侧重评估患者需干预的可能性，包含血红蛋白、尿素氮等指标，适合急诊初步筛查。

Glasgow-Blatchford评分系统在Blatchford基础上优化，更精准识别需内镜干预的高风险患者，临床应用广泛。低危患者判定标准临床症状表现判定患者无呕血、黑便加重情况，生命体征平稳，无头晕、心慌等失血相关不适。实验室指标判定血红蛋白水平稳定在正常范围，血尿素氮无明显升高，凝血功能各项指标正常。内镜检查结果判定内镜下未发现活动性出血病灶，仅见已愈合的溃疡或轻度黏膜糜烂。中危患者判定标准

01存在潜在严重基础疾病患有肝硬化、慢性肾功能不全等基础病，虽暂未出现休克，但出血引发病情恶化风险较高。

02出血征象存在但未达高危出现呕血、黑便等显性出血表现，心率在100-120次/分，血压未出现明显下降。

03实验室指标呈中度异常血红蛋白水平在70-90g/L之间，血尿素氮轻度升高，提示存在一定程度失血。高危患者判定标准存在严重循环衰竭表现出现意识障碍、四肢湿冷、收缩压低于90mmHg等症状，符合高危急性上消化道出血判定标准。合并严重基础疾病患有肝硬化失代偿、晚期恶性肿瘤等严重基础疾病的出血患者，属于高危范畴。内镜下见高危出血征象内镜检查发现活动性喷射状出血、血管裸露等征象，可直接判定为高危患者。分层管理核心原则

以出血风险为核心分层依据患者出血量、生命体征等指标划分风险层级，如将呕血伴休克归为极高危层级。

动态调整管理策略根据患者治疗后的出血控制情况、指标变化实时调整分层，及时升级或降级干预措施。

多学科协同适配分层针对不同风险层级匹配对应医疗资源，极高危患者联动消化、急诊、ICU多学科联合救治。Blatchford评分系统应用该评分结合血红蛋白、尿素氮等指标，英国指南推荐用于预判上消化道出血患者再出血风险。Rockall评分系统评估涵盖年龄、内镜表现等维度，是临床常用的再出血风险分层工具，精准度较高。内镜下征象判断观察溃疡基底血管暴露、渗血等情况，如Forrest分级Ⅰa型患者再出血风险超50%。再出血风险预测方法非手术止血治疗流程06内镜止血的操作规范

术前评估与准备规范术前需快速评估患者生命体征，完善血常规等检查，提前备好止血夹、注射针等内镜器械。

术中操作精准规范进镜时动作轻柔，精准定位出血病灶，如针对溃疡出血可采用热凝联合止血夹的方式处理。

术后观察与护理规范术后需密切监测患者血压、心率，禁食24小时以上，观察有无呕血、黑便等复发出血迹象。介入止血的适应证流程

药物止血无效后的介入评估当患者经质子泵抑制剂、生长抑素等药物治疗后出血仍未控制，需立即启动介入止血评估。

内镜止血失败后的介入适配若内镜下止血夹、注射止血等操作未能成功止血，需快速转入介入止血流程。

高危出血风险的预防性介入对于存在食管胃底静脉曲张破裂等高危出血风险的患者，可提前规划介入止血预案。三腔二囊管压迫止血方法

置管前准备工作需提前准备三腔二囊管、止血钳等器械，同时对患者进行咽喉部局部麻醉，减少置管不适。

规范置管操作流程经鼻腔插入三腔二囊管，确认位置后先向胃囊注气，再向食管囊注气，实现精准压迫止血。

置管后监护与护理需密切观察患者生命体征，定期抽吸胃内容物，还需定时放气避免组织缺血坏死。

拔管指征与操作待出血停止24-48小时后，先放气观察无再出血，再缓慢拔出三腔二囊管，做好后续观察。依据出血病因选择针对消化性溃疡出血首选抑酸药物，食管胃底静脉曲张出血则优先选用血管活性药物。结合出血程度选择少量出血可选用口服止血药，中大量出血需优先采用内镜下止血或介入栓塞治疗。考量患者身体状况选择高龄、合并严重基础病患者，优先选择创伤小的内镜下止血，避免介入治疗风险。不同止血方式选择原则止血相关药物治疗方案07局部止血药物应用01去甲肾上腺素稀释液口服/胃管注入适用于胃黏膜糜烂或溃疡出血，将去甲肾上腺素稀释后使用，可收缩局部血管止血。02凝血酶冻干粉局部灌注常用于消化道溃疡出血，将凝血酶溶于生理盐水后灌注，能促进纤维蛋白原转化为纤维蛋白止血。03云南白药局部给药可通过口服或内镜下喷洒给药，对小血管出血有较好止血效果，临床常用于轻症上消化道出血。静脉抑酸药物应用PPI类药物常规剂量输注临床常选用奥美拉唑、泮托拉唑等，通过持续静脉输注抑制胃酸分泌，为止血创造适宜胃内环境。高剂量PPI冲击疗法针对高危出血患者，可采用大剂量PPI冲击输注，如埃索美拉唑80mg首剂后持续泵入，提升止血效率。H₂受体拮抗剂替代应用当不耐受PPI时，可选用法莫替丁等静脉给药，虽抑酸强度稍弱，仍能辅助控制胃酸促进止血。血管加压素类药物用法以垂体后叶素为例，需以0.2U/min起始静脉泵入，根据出血情况调整剂量，最高不超0.4U/min。生长抑素类药物给药方案如奥曲肽，先予100μg静脉推注，后续以25μg/h持续泵入，维持时长需依止血效果判定。特殊人群用药调整针对老年、心脑血管疾病患者，使用缩血管药物时需减半起始剂量，密切监测心率血压。缩血管药物应用规范抗凝药物调整原则

高出血风险患者抗凝药暂停原则对于存在高出血风险的急性上消化道出血患者，需立即暂停华法林、利伐沙班等抗凝药物。

中低出血风险患者抗凝药调整原则中低出血风险患者可将华法林替换为低分子肝素，待出血控制后再逐步恢复原抗凝方案。

抗凝药重启时机评估原则需结合出血停止情况、血栓风险分层，在出血后3-7天左右评估是否重启抗凝治疗。抗血小板药物调整方案

高出血风险患者的停药方案对于服用阿司匹林的高出血风险患者，需立即停药，待出血停止后再评估是否恢复用药。

双联抗血小板治疗的调整方案正在接受阿司匹林联合氯吡格雷治疗的患者，需停用氯吡格雷，仅保留阿司匹林低剂量维持。

出血后重启抗血小板治疗的时机消化道出血停止后3-7天，可重启低剂量阿司匹林，必要时联合质子泵抑制剂保护胃黏膜。常见病因特异性处理08消化性溃疡出血处理

药物止血治疗临床常用质子泵抑制剂如奥美拉唑，通过抑制胃酸分泌提升胃内pH值，促进溃疡面止血愈合。

内镜下止血干预对药物止血无效者，可开展内镜下电凝、注射止血剂等操作，临床常用钛夹夹闭出血病灶。

外科手术止血若内镜治疗失败且出血危及生命，需紧急实施外科手术，如胃大部切除术来控制出血。食管胃底静脉曲张出血处理

药物止血干预临床常使用生长抑素、奥曲肽等药物，通过降低门静脉压力，快速控制出血症状。

内镜下止血操作可开展内镜下套扎、硬化剂注射等治疗，如对曲张静脉精准套扎，能有效封堵出血点。

介入手术止血经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）是常用手段，适合药物、内镜治疗无效的重症患者。内镜下止血处理针对食管胃底肿瘤出血，可采用内镜下钛夹止血、硬化剂注射，如晚期胃癌出血常用钛夹止血术。介入栓塞止血处理对于无法内镜止血的肿瘤出血，可通过介入栓塞出血血管，比如肝癌合并消化道出血的血管栓塞治疗。外科手术止血处理若内镜、介入止血无效，需紧急行外科手术切除病灶止血，适用于有手术指征的肠道肿瘤出血。肿瘤出血处理贲门黏膜撕裂出血处理

药物止血干预常使用质子泵抑制剂如奥美拉唑，抑制胃酸分泌，促进撕裂黏膜愈合，降低再出血风险。

内镜下止血操作可通过内镜下注射肾上腺素、钛夹夹闭等方式，精准对撕裂出血部位进行止血处理。

外科手术干预当药物与内镜止血无效时，需紧急开展外科手术缝合撕裂部位，控制严重出血情况。吻合口出血处理

01内镜下止血干预针对吻合口出血，可采用内镜下钛夹止血、电凝止血等方式，临床中多用于术后早期出血病例。

02介入栓塞治疗若内镜止血失败，可通过介入手段栓塞出血血管，如胃十二指肠动脉栓塞，能有效控制出血。

03手术止血修复当保守治疗无效时，需紧急进行手术，重新缝合或修补吻合口，彻底解决出血问题。特殊人群的急诊处理09优先排查基础疾病诱因老年患者易因消化性溃疡、冠心病服药等引发出血，需先排查这类基础疾病相关诱因。调整止血药物剂量老年肝肾功能衰退，使用奥美拉唑、生长抑素等止血药时，需根据肝肾功能调整剂量。强化并发症监测老年患者易出现出血后休克、脑梗死等并发症，需持续监测血压、血氧等指标。优化营养支持方案老年消化功能弱，止血后需采用肠内营养为主的方案，如输注整蛋白型肠内营养剂。老年患者诊治要点妊娠患者诊治要点药物选择的安全性把控优先选用对胎儿影响极小的止血药物，如奥美拉唑，避免使用可能致畸的血管加压素类药物。内镜治疗的时机与方案调整孕中期是内镜治疗相对安全时段，操作需轻柔，尽量缩短时间，减少对子宫的刺激。出血监测的特殊指标关注除常规生命体征外，需密切监测胎儿心率、宫缩情况，及时评估出血对妊娠状态的影响。凝血功能障碍患者处理

优先纠正凝血指标异常急诊时需快速检测凝血四项，通过输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物等，及时改善凝血状态。内镜治疗前的凝血准备术前需将INR控制在1.5以下，可联合使用去氨加压素，为内镜下止血操作创造安全条件。术后凝血功能维持术后需持续监测凝血指标，根据结果调整凝血因子输注剂量，降低再出血风险。优先控制急性出血需快速采用内镜下套扎或硬化剂注射，像临床中常用的组织胶注射，能有效封堵曲张静脉止血。兼顾肝功能保护止血同时选用保肝药物，如多烯磷脂酰胆碱，避免止血治疗加重肝损伤，维持肝脏代偿功能。预防再出血与并发症出血停止后需使用普萘洛尔降低门脉压力，同时密切监测肝性脑病、感染等并发症的发生。肝硬化合并出血处理并发症识别与防治10失血性休克防治

快速识别失血性休克征象需密切关注患者血压、心率变化，像出现血压骤降、心率超120次/分等情况要立刻警觉。

及时启动液体复苏治疗遵循先晶后胶原则，快速输注生理盐水，必要时输注红细胞悬液，例如急诊常用的去白红细胞。

精准把控止血干预时机当患者生命体征不稳时，需紧急实施内镜止血或介入栓塞，避免休克进一步恶化。感染相关并发症防治院内肺部感染防控

需加强患者气道管理，定时翻身拍背，如出现发热、咳嗽症状，及时送检痰培养并启动抗菌治疗。腹腔感染监测与干预

密切关注患者腹痛、腹胀体征，定期检测血常规与腹部CT，一旦确诊感染，立即选用广谱抗生素。导管相关性感染预防

严格执行中心静脉导管无菌操作规范，定期更换敷料，如穿刺部位红肿渗液，及时拔除导管并送检。再出血防治

高危人群精准识别通过内镜评估、凝血指标检测，识别肝硬化、消化性溃疡等再出血高危患者，提前干预。提前干预，例如对食管胃底静脉曲张破裂出血患者，重点监测曲张静脉程度与凝血功能。

内镜下止血强化治疗采用钛夹止血、注射硬化剂等内镜技术，针对消化性溃疡出血病灶进行精准止血，降低复发率。比如对ForrestIa级溃疡出血患者，优先使用内镜下钛夹联合肾上腺素注射治疗。

药物维持治疗规范对高危患者持续使用质子泵抑制剂、生长抑素类药物，按疗程规范用药，巩固止血效果。如消化性溃疡患者止血后，需服用质子泵抑制剂4-6周，降低溃疡复发引发再出血风险。多器官功能损伤防治

急性肾损伤预防干预需密切监测患者尿量与肾功能，避免使用肾毒性药物，必要时及时开展血液净化治疗。

急性呼吸衰竭防控管理关注患者血氧饱和度，出现呼吸窘迫时及时给予氧疗，必要时行机械通气支持。

凝血功能紊乱纠正治疗动态监测凝血指标，根据结果补充凝血因子、血小板，预防弥散性血管内凝血发生。收住院指征与转诊流程

高危患者收住院指征出现呕血、黑便伴头晕心慌的急性上消化道出血患者，如合并肝硬化等基础病需立即收住院。

基层医院转诊触发条件当基层医院缺乏内镜止血、输血等救治能力，或患者出现失血性休克时，需启动转诊流程。

转诊途中病情监测要点转诊过程中需持续监测患者血压、心率及意识状态，备好止血药物与急救设备以防病情恶化。生命体征动态监测需每1-2小时监测血压、心率、血氧饱和度，如遇异常波动及时排查出血或休克风险。消化道症状追踪观察重点关注呕血、黑便复发情况，记录呕吐物及粪便性状、量，判断是否存在再出血可能。重要脏器功能监测定期检测肝肾功能、凝血指标，参考肝硬化出血患者案例，警惕肝性脑病等并发症前兆。术后院内观察要点出院后随访管理方案

分层随访频次设定依据患者出血风险分层，低危患者每3个月随访1次，高危患者每月随访1次，如肝硬化出血患者。

随访核心指标监测重点监测血红蛋白、粪便隐血试验，同时关注肝肾功能、凝血功能等指标，及时发现潜在出血风险。

健康指导持续强化向患者普及饮食禁忌，如避免坚硬、辛辣食物，叮嘱规律服药，如质子泵抑制剂，降低复发可能。

复发应急处置指导告知患者再次出现黑便、呕血时的应急流程，包括立即禁食、拨打急救电话，争取救治黄金时间。二级预防核心建议

01根除幽门螺杆菌感染合并幽门螺杆菌感染的患者，需采用四联疗法根除，可降低溃疡复发出血风险，如奥美拉唑联合铋剂等。

02规范服用质子泵抑制剂高危患者需遵医嘱长期维持服用质子泵抑制剂，如埃索美拉唑，避免擅自停药引发再次出血。

03调整抗栓药物方案对于需长期抗栓的患者，由多学科评估后调整用药，如用氯吡格雷替代阿司匹林，平衡血栓与出血风险。无基础疾病青年糜烂性胃炎出血这类患者多因饮食刺激诱发，出血程度轻，如28岁男性因酗酒致胃黏膜糜烂少量出血，预后佳。老年单纯性溃疡少量出血比如72岁老年患者仅表现为黑便，溃疡面小且无其他合并症，经抑酸治疗后出血迅速停止。药物相关性轻度胃黏膜出血长期服用小剂量阿司匹林的中老年患者，出现少量呕血，停药并抑酸后出血很快得到控制。低危出血病例解析中危出血病例解析

中老年胃溃疡出血案例分析以62岁胃溃疡合并中危出血患者为例，其黑便伴头晕症状需快速识别，及时予抑酸治疗。

食管贲门黏膜撕裂出血诊疗因剧烈呕吐引发食管贲门黏膜撕裂的中危出血病例，需优先止血并监测生命体征变化。

药物相关性中危出血应对长期服用非甾体抗炎药导致的中危上消化道出血，需停用致敏药物并辅以黏膜保护治疗。高危出血病例解析

肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血病例解析这类病例出血迅猛，可参考华西医院救治案例，需快速启动三