水域管控项目征求表

水务附件1

中请表3-1-1

河道管理范围内建设项目曰请表

编号•

申请人（盖章）

法定代表人

（建设单位）

地址（注册地或营业、办公地址）邮编

块络

联络人

方式:电子信箱：

防汛责任联络

联络人方式:电子信箱：

项目名称

项目地址

项目范围及所波

及时河道

占用防汛墙岸段

长度、面积及工程

内容

设计单位

申请内容（可另附页）:

申请表3-1-2

预审意见：

单位盖章：

承接人：主管领导：年月日

审查意见:

承接人：主管领导:年

月日

审批意见:

主管领导:单位盖章:年

月日

申请日期:年月日

申请表3-2-1

河道管理范围内建设项目申请表

（设置或者扩大排水（污）口）

编号:

申请单位法人代表

详细地址邮政编码

单位性质主管机关

联络人联络

取用水量

（万吨/年）

服务面积（km2）服务人口

新建企业

排污口设置排污口

改建市政

类型性质

扩大其他

持续明渠（）、暗管O

排放方式入河方式泵站（）、涵闸（）

间歇

潜没（）、其他（）

所在行政区：

排入水体名称：

排污口位置

排入的水功能区名称：

经度（精确到"）：纬度（精确到〃）：

设计排污能力（吨/日）排污口大小

工业废水排放量（吨/日）

年排放污水总量

生活污水排放量（吨/日）

（万吨）

其他污水排放量（吨/口）

申请日期：年月日

中请表3-2-2

污水与否通过处理处理方式

重要污染物排放浓度及排放总量

排放浓度总量(吨)

项目名称

(mg/1)日排放总量年排放总量

COD

NH厂N

总磷

排污河道、排污口平面位置示意图：

申请表3-2-3

申请理由:

中请表3-2-4

编号:

预审意见：

单位盖章：

承接人：主管领导：年月日

审查意见：

承接人：主管领导：年月曰

审批意见：

主管领导：单位盖章：年月日

申请表4-1

河道管理范围内建设项目施工方案申请表

编号:

申请人（盖章）

法定代表人

（建设单位）

地址（注册地或营业、办公地址）邮编

络

re

立

联络人式

：电子信箱：

项目名称

项目性质（新建、改建、扩建）

项目地址

项目范围及所波

及的河道

设计单位

监理单位

质监单位

施工单位法人代表

施工单位地址邮编

联系朕络

方式

人：电子信箱：

施工时自年月日至年月

间日

申请内容（可另附页）:

申请表4-2

审核意见：

承接人：主管领导:年

月日

审批意见:

主管领导：单位盖章：年月日

申请日期：年月日

申请表6-1

填堵河道审批申请表

编号：

申请人（盗章）

法定代表人

（建设单位）

地址（注册地或营业、办公地址）邮编

联络人

电子

信箱

项目名称

项目性质（新

建、改建、扩建）

项目地址

项目范围及所

波及的I河道

申请内容（可另附页）:

申请日期：年月日

申请表6-2

编号:

区、县水务局审查意见（可另附页）:

单位盖章：

承接人：主管领导：年月日

审查意见：

承接人：主管领导：年月日

审批意见：

主管领导:单位盖章:年月日

申请表8-1

在一线河道堤防破堤施工、开缺、凿洞申请表

编号:

申请人（盖章）

法定代表人

（建设单位）

地址（注册地或营业、办公地址）邮编

联络人电子

信箱

建设单位

防汛负责人电子

信箱

项目名称

项目地址

同破及时可道堤防

设计单位

监理单位

质监单位

施工单位法定代表人

施工单位地址llllo编

施工时间

联络人

电子

信箱

申请开缺（凿洞）长度（面积）

申请开缺（凿洞）起±时间

临时防汛墙设计图号

临时防汛墙峻£时间

永久1防汛圜划形磔悯时间

申请内容（可另附页）:

申请日期:年月日

申请表8-2

编号:

预审意见:

单位盖章：

承接人：主管领导：年月日

审查意见:

承接人：主管领导:年月日

审批意见:

主管领导:单位盖章:年月日

申请表12-1

海塘破堤、开缺、凿洞施工申请表

编号:

申请人（盖章）

法定代表人

（建设单位）

地址（注册地或营业、办公地址）邮编

联络人

电子

信箱

建设单位

电

子

信

防汛负责人箱

项目名称

项目地址

所波及口勺海塘

设计单位

监理单位

质监单位

施工单位法定代表人

施工单位地址邮编

施工时间

联络人

电子

信箱

临时海塘设计图号

临时海塘计划竣工时间

永久海塘计划形成封闭时间

申请内容（可另附页）:

申请日期:年月日

申请表12-2

编号：

区、县水务局审查意见（可另附页）：

单位盖章：

承接人：主管领导：年月日

预审意见：

单位盖章：

承接人：主管领导：年月日

审查意见：

承接人：主管领导：年月日

审批意见：

1主管领导：单位盖章：年月日

申请表19

河道（海塘）管理范围内树木迁移申请表

编号:

申请人（盖章）法定代表人

地址（注册地或营业办公地址）邮编

联络人舞::

项目名称

项目地址

波及河道、海塘

H勺位置

申请内容（包括迁移巨H勺、树种、规格、数量、去向，可另附页）：

预审意见:

单位盖章：

承接人：主管领导：年月S

审核意见：

承接人：主管领导：年月日

审批意见：

主管领导；单位盖章：年月日

申请日期：年月日

申请表19-1

原水、公共供水设施改装、迁移或者拆除申请表

编号:

申请单位

法定代表人

（盖章）

地址（注册地或营业、办公地址）邮编

联络人

电子

信箱

项目名称施工地点

施工性质改装迁移拆除

施工日期自年月日至年月H

申请内容（可另附页）:

申请日期:年月日

申请表19-2

编号:

设施权属单位意见（见征求意见函）:

预审意见:

单位盖章：

承接人：主管领导：年月0

审查意见：

承接人：主管领导：年月日

审批意见：

主管领导：单位盖章：年月□

水务附件8

申请表22-1

建设项目节水设施设计方案审核申请表

编号•

名称

地址（注册地或营业、办公地址）邮编

工程名称

建设单位

（盖章）工程地点

法定代表人联络

联络人联络方式

名称

设计单位地址

设计负责人联络

名称

施工单位地址

施工负责人联络

动工日期：年月日竣工日期：年月日

重要用水设备（含制纯水、生产清洗等设备）：

设备名称制造厂商规格（型号）数量日用水量

循环运用装置：

设备名称制造厂商规格（型号）数量日循环水量

用水人数：人绿化面积：M2车辆：辆

申请表22-2

编号:

间接冷却水循环运用率：%

设

直接冷却水循环运用率％

计

锅炉蒸汽冷凝水循环运用率％

标

工艺水回用率％

准

生活污水回用率%

有有

绿化浇灌车辆清洗

回用装置回用装置

无无

补充阐明:

申请日期:年月

申请表22-3

编号:

审查意见:

承接人:主管领导：年月日

审批意见:

单位盖章:年月日

水务附件9

申请表23-1

原水引水管渠保护和控制范围内实行建设工程申请表

编号:

申请单位

（盖章）法定代表人

（建设单位）

士也址（注朋地或营业、办公地址）邮编

施工单位（一）法定代表人

t也址（注册地或营业、办公地址）邮编

法定代表人

施工单位（二）

地址（注册地或营业、办公地址）邮编

上级主管

单位

建筑项目

内容

与管渠的

关系

施工地点

建筑物

基础状况

层次

建筑面积

平方米

施工日期自年月日至年月日

联络人

电子

信箱

申请日期：年月日

申请表23-2

*编TPU号-J•

原水管渠产权单位意见（见征求意见函）:

审查意见：

承接人：主管领导：年月日

审批意见：

主管领导：单位盖章：年月日

申请表23-3

编号:

附图:

水务附件10

申请表25T

档案编号：（)))

申请许可证类别:

排水许可申请表

排水户名称（印章）

排水项目名称

填表日期

上海市水务局

申请表25-2

一、基本状况:

申请人名称

地址（注册或营业、办公地址）邮编

法定代表人电话手机

联络人电话手机

排水（建设）排水（建设）

区

项目名称项目地址

用水量排水量（m3/0）

其中其中其中其中

总用水量总排水量

自来水量自备水量生产（含餐饮）污水量生活污水量

污水处理方式口自行处理污水处理

（口中打“「）□委托处理工艺

基地面积住宅面积（nd

住宅类2

（m）商场面积面）

（包括商

住、商办

总建筑面积办公楼面积（nO

等）

2

（m）餐饮面积需）

重要产品或服务：

声型

重要原料：

（包括宾

馆、医院、

餐饮等）

重要生产工艺及污染物产生流程（框图，可附图）：

污水处理工艺流程（框图，可附图）：

申请表25-3

外排口管道名称管径排水量排水去向有无专用

序号（污水、雨水、合流）(mm)（m7B）（路名、河道名）检测井

1

2

3

4

5

6

7

8

排水管网平面图（可附图）：

申请表25-4

二、初审阶段:

预审意见：

单位盖章：

承接人：主管领导：年月日

审查意见：

承接人：