医保相关知识考试试题及答案

医保相关知识考试试题及答案一、单项选择题（共30题，每题1.5分）1.我国基本医疗保险制度坚持“广覆盖、保基本、多层次、可持续”的方针，其中“保基本”指的是（）。A.保障全体公民的所有医疗需求B.保障参保人的基本医疗需求C.保障参保人的高端医疗服务需求D.保障参保人的日常保健需求2.职工基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。一般情况下，用人单位缴费率应控制在职工工资总额的（）左右，职工缴费率一般为本人工资收入的（）。A.4%；1%B.6%；2%C.8%；3%D.10%；5%3.城乡居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合的筹资方式。对于属于低保对象、特困人员等困难群众，其个人缴费部分通常由（）给予资助。A.医疗保险基金B.用人单位C.政府医疗救助资金D.社会慈善机构4.基本医疗保险药品目录中的“甲类目录”和“乙类目录”主要区别在于（）。A.甲类药品价格更低，乙类药品价格更高B.甲类药品可以全额按比例报销，乙类药品需个人先自付一定比例C.甲类药品是进口药，乙类药品是国产药D.甲类药品只能在门诊使用，乙类药品只能在住院使用5.参保人员在定点医疗机构住院发生的符合规定的医疗费用，起付标准以上、最高支付限额以下的部分，由统筹基金和个人按比例分担。关于“起付线”（起付标准）的作用，下列说法最准确的是（）。A.增加医保基金收入B.防止小病大养，控制医疗费用不合理增长C.惩罚频繁就医的参保人员D.补偿医疗机构的运营成本6.职工大额医疗费用补助主要用于解决参保人员在一个年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的医疗费用。这部分资金通常来源于（）。A.财政全额拨款B.职工个人缴费C.单位缴费D.职工个人缴费或从个人账户中代扣7.医保个人账户资金的主要用途不包括（）。A.支付定点药店购药费用B.支付门诊医疗费用C.支付住院起付线以下的费用D.购买商业健康保险（在政策允许范围内）E.提取现金用于日常生活消费8.以下哪种情况不属于基本医疗保险基金不予支付的范围？（）A.应当从工伤保险基金中支付的B.应当由第三人负担的（如交通事故肇事方赔偿）C.应当由公共卫生负担的（如疫苗接种）D.在定点医疗机构发生的普通门诊费用9.关于“两病”（高血压、糖尿病）门诊用药保障机制，下列说法正确的是（）。A.仅限住院期间用药享受保障B.需要达到高血压危象或糖尿病并发症才能享受C.参保人员在定点基层医疗机构发生的降血压、降血糖药品费用，由统筹基金按规定支付D.报销比例低于普通门诊10.国家组织药品集中采购和使用（“集采”）的主要目的是（）。A.限制医生开药权力B.降低药品价格，减轻患者负担，净化行业生态C.提高药品出厂价格D.淘汰所有国产药11.异地就医直接结算的关键步骤是（）。A.参保人只需在就诊地直接刷卡，无需备案B.参保人需先备案，选定点，持卡（码）就医C.参保人必须先回参保地报销D.参保人必须垫付所有费用12.按病种分值付费（DIP）和按疾病诊断相关分组付费（DRG）属于哪种医保支付方式？（）A.按项目付费B.按服务单元付费C.按价值付费D.预算打包付费13.医保定点零售药店提供“互联网+”复诊处方流转服务时，允许（）。A.随意开具处方药B.凭互联网医院开具的电子处方，为参保患者销售和配送医保药品C.销售所有非处方药并纳入报销D.拒绝使用医保电子凭证14.基本医疗保险关系转移接续时，参保人员（）。A.缴费年限重新计算B.个人账户余额无法转移C.缴费年限累计计算，个人账户余额随之转移D.只能转移个人账户，不能转移缴费年限15.生育保险和职工基本医疗保险合并实施，意味着（）。A.取消了生育保险B.生育保险基金并入职工医保基金，统一征缴和管理C.生育津贴不再发放D.产检费用不再报销16.医保智能监控系统的核心作用是（）。A.代替医生进行诊断B.实时监控医疗服务行为，发现和拦截违规、欺诈行为C.自动审核参保人的身份D.管理医院的财务收支17.参保人员使用医保电子凭证就医时，下列说法错误的是（）。A.可以在全国通用B.与实体社保卡具有同等效力C.需要密码才能激活和使用D.必须配合身份证一起使用18.职工医保最低缴费年限是指（）。A.参保人必须工作的年限B.参保人享受退休人员医保待遇前需要累计缴纳医保费用的最低年限C.参保人每年缴纳医保费用的最少金额D.医保基金存在的年限19.医保经办机构在对定点医疗机构进行考核时，下列哪项指标通常不作为考核重点？（）A.次均住院费用B.住院率C.医院的盈利能力D.自费费用占比20.关于“门诊共济”改革，下列说法正确的是（）。A.取消了个人账户B.增强了门诊统筹基金的保障能力，允许家庭成员互助共济使用个人账户C.减少了门诊报销比例D.只适用于公务员21.城乡居民大病保险是在城乡居民基本医疗保险基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度，其资金来源主要是（）。A.参保人员额外缴纳B.从基本医保基金中划拨C.财政专项补助D.社会捐赠22.医保药品目录调整的频率近年来已实现（）。A.每五年一次B.每两年一次C.每年一次D.每月一次23.定点医疗机构在诊疗过程中，应当遵守“合理检查、合理治疗、合理用药”的原则。下列行为属于违规的是（）。A.根据患者病情开具必要的检查B.超适应症用药C.优先选用医保目录内药品D.执行医保支付标准24.参保人员因打架斗殴受伤产生的医疗费用，医保基金（）。A.全额报销B.部分报销C.不予支付D.由医保基金先行支付后追偿25.长期护理保险被称为社保“第六险”，其保障对象主要是（）。A.所有老年人B.处于失能状态的参保人员C.慢性病患者D.住院患者26.医保支付标准是指（）。A.医院给病人的最低折扣B.医保基金支付药品和医疗服务费用的基准价格C.药品的出厂价D.医保基金支付的最高限额27.对于欺诈骗取医保基金的行为，国家采取的态度是（）。A.严厉打击，零容忍B.只要不涉及刑事案件，可以行政处罚了事C.仅追回资金即可D.仅对医疗机构处罚，不对个人处罚28.基本医疗保险基金的管理原则是（）。A.以收定支、收支平衡、略有结余B.以支定收、收支平衡C.追求最大利润D.全部积累，留作他用29.参保人员在异地急诊抢救就医，未办理备案的，报销比例通常会比办理备案的（）。A.高B.低C.一样D.不确定30.医保目录中谈判药品的“双通道”管理机制是指（）。A.医院和药店两个通道购买药品，享受同等报销待遇B.医院门诊和住院两个通道C.医保中心和银行两个通道D.线上和线下两个通道二、多项选择题（共20题，每题2.5分，多选、少选、错选均不得分）1.构成多层次医疗保障体系的主要内容包括（）。A.基本医疗保险B.补充医疗保险C.医疗救助D.商业健康保险E.公共卫生服务2.职工基本医疗保险个人账户的划入资金来源包括（）。A.职工个人缴纳的基本医疗保险费B.用人单位缴纳的基本医疗保险费中按比例划入的部分C.个人账户的利息收入D.财政补贴3.下列哪些情形下，医疗费用应当由第三人负担，医保基金不予支付？（）A.因交通事故产生的医疗费（且有肇事方）B.因工伤事故产生的医疗费C.因被殴打产生的医疗费D.因自身疾病发作产生的医疗费E.因医疗事故产生的医疗费（由医疗机构承担）4.关于医保基金的“三大目录”，包括（）。A.药品目录B.诊疗项目目录C.医疗服务设施标准D.医师名录E.医疗器械品牌目录5.医保支付方式改革的主要目的在于（）。A.规范医疗服务行为B.控制医疗费用不合理增长C.保障医保基金安全D.提高医疗机构收入E.调动医疗机构积极性6.参保人员可以通过哪些渠道查询个人医保权益记录？（）A.医保经办机构大厅B.国家医保服务平台APPC.支付宝/微信医保电子凭证页面D.定点医院的自助机E.拨打12393医保服务热线7.医保部门在对定点药店进行检查时，重点查处的违规行为包括（）。A.进销存不符B.刷卡购买生活用品C.替非定点药店代刷医保卡D.串换药品E.未按规定悬挂定点标牌8.下列属于医保基金使用监督管理条例中明令禁止的行为的是（）。A.诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药B.提供虚假证明材料，串换诊疗项目C.过度诊疗、过度检查D.分解住院、挂床住院E.将本人的医保凭证交由他人使用9.关于门诊慢特病（门诊特殊病）保障，下列说法正确的有（）。A.需要经过资格认定B.报销比例通常高于普通门诊C.起付线通常低于住院D.仅限于特定病种E.所有慢性病均包含在内10.城乡居民医保参保人员享受待遇需要具备的条件包括（）。A.按规定缴纳城乡居民医保费用B.在待遇享受期内C.在定点医药机构就医购药D.必须是城镇户口E.必须拥有本地房产11.职工医保参保人员达到法定退休年龄时，享受退休医保待遇需满足的条件一般包括（）。A.累计缴费年限达到国家规定年限（如男25年，女20年，具体以各地政策为准）B.实际缴费年限达到规定年限C.不再缴纳职工基本医疗保险费D.办理了退休手续E.必须补齐所有欠费12.异地就医备案的人员类别主要包括（）。A.异地长期居住人员B.常驻异地工作人员C.异地转诊就医人员D.异地急诊抢救人员E.临时旅游人员13.医保电子凭证的推广应用具有哪些优势？（）A.方便快捷，不丢卡B.全国通用，跨域互认C.功能丰富，可用于挂号、缴费、查询等D.安全可靠，实名认证E.可以代替身份证使用14.医疗救助制度的主要功能包括（）。A.资助困难群众参加基本医保B.对经基本医保等报销后个人负担仍然较重的医疗费用给予补助C.保障所有居民的医疗需求D.替代商业保险E.消除疾病贫困15.关于国家医保药品目录准入谈判，下列说法正确的有（）。A.以量换价，大幅降低专利药、独家药价格B.将临床价值高、经济性评价好的药品纳入目录C.谈判成功的药品将大幅提升患者可及性D.只针对国产药谈判E.谈判周期不固定16.医保定点医疗机构在为参保人员提供医疗服务时，应坚持的原则包括（）。A.合理诊疗B.合理收费C.如实记录病历D.优先使用自费项目E.尊重患者知情权17.影响基本医疗保险报销比例的因素主要包括（）。A.医院等级（如一级、二级、三级）B.参保人员类别（职工、居民）C.医疗费用类别（门诊、住院、慢特病）D.是否办理了转诊手续E.患者的年龄性别18.长期护理保险的待遇支付形式通常包括（）。A.护理服务费用报销B.护理补贴C.护理相关辅具租赁费用补贴D.现金发放给家属E.购买商业保险补贴19.医保部门推动的“一站式”结算是指（）。A.基本医保、大病保险、医疗救助在医院窗口一次性结算B.患者只需支付个人自负部分C.减少群众跑腿垫资D.取消所有报销手续E.只在定点医院结算20.下列关于医保基金的说法，正确的有（）。A.是老百姓的“救命钱”B.任何单位和个人不得侵占、挪用C.专款专用D.可以用于平衡财政预算E.可以用于投资股市获利三、判断题（共20题，每题1分）1.参保人员只要缴纳了医保费用，所有的医疗费用医保基金都会全额报销。（）2.职工医保参保人员的个人账户余额可以继承。（）3.定点医疗机构不得要求参保人员住院必须到指定药店购药。（）4.医保基金可以用于支付公共卫生费用，如全民体检。（）5.参保人员出国（境）期间发生的医疗费用，基本医保基金按规定予以报销。（）6.“挂床住院”是指参保人员在医院办理了住院手续，但实际上并未真正住院治疗（如回家睡觉），这种行为属于骗保。（）7.医保目录中的乙类药品，参保人需要先自付一定比例（如10%-20%），剩余部分再按政策报销。（）8.异地就医备案后，参保人员在就医地只能选择一家定点医院就诊。（）9.城乡居民医保通常实行按年度缴费，缴费一次享受对应年度的待遇，未缴费期间不享受待遇。（）10.医保经办机构可以将医保基金借给医疗机构购买设备。（）11.享受医疗救助的人员，其医疗救助报销标准与困难程度相关。（）12.所有的定点药店都可以销售所有医保目录内的药品。（）13.医保部门通过飞行检查（不预先通知的突击检查）可以有效发现医院的违规行为。（）14.参保人员可以在定点医疗机构使用医保个人账户资金购买保健品。（）15.基本医疗保险统筹基金支付设有最高支付限额（封顶线），超过封顶线的费用统筹基金不再支付。（）16.职工医保和居民医保在住院报销比例上，通常是职工医保高于居民医保。（）17.定点医疗机构应当将医保药品、诊疗项目、医疗服务设施的报销价格（支付标准）向参保人员公示。（）18.医保智能监控系统只能审核住院费用，不能审核门诊费用。（）19.参保人员对医保报销金额有异议的，可以向医保经办机构咨询或投诉。（）20.长期护理保险目前在全国所有城市已经全面实施。（）四、简答题（共5题，每题6分）1.简述基本医疗保险不予支付（或先行支付后追偿）的医疗费用范围主要有哪些情形？2.什么是“起付线”和“封顶线”？它们在医保制度中分别起什么作用？3.请简述职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的主要区别（至少列举三点）。4.什么是DRG（按疾病诊断相关分组）支付方式？它对医院管理有什么影响？5.参保人员在使用医保过程中，哪些行为属于欺诈骗保？请列举三种。五、计算题（共2题，每题10分，要求列出计算过程）1.某地职工医保住院政策规定：三级医院起付线为800元，统筹基金支付比例为85%（在职），年度最高支付限额为40万元。参保人王某（在职）因某疾病在三级医院住院治疗。住院总费用为50,000元。其中，全自费费用（目录外）为5,000元。乙类药品费用为10,000元，需个人先自付10%。甲类药品及符合规定的诊疗项目费用为35,000元。请计算：本次住院王某可由统筹基金支付多少元？个人需负担多少元？2.某地居民医保门诊统筹政策规定：起付线为50元，年度封顶线为500元，报销比例为50%。参保人张某本年度在社区卫生服务中心门诊就诊三次，发生符合规定的医疗费用如下：第一次：100元第二次：200元第三次：800元请计算：张某本年度门诊统筹基金共能支付多少元？六、案例分析题（共2题，每题15分）1.案例描述：某市医保局接到群众举报，反映某定点医院存在违规行为。经调查，该医院存在以下行为：(1)召集周边老年人到医院体检，免费发放米面油，并诱导老年人办理“虚假住院”，只需挂名不需实际住院，医院即可刷医保卡结算，并给老年人返还少量现金。(2)在住院过程中，将不属于医保报销范围的自费药品“复方氨基酸”，通过串换项目，在医保系统中变更为“静脉注射”项目进行报销。(3)医生陈某在为患者诊疗时，无指征大量开具“辅助性用药”，并收取医药代表回扣。问题：(1)请分别指出上述三种行为违反了医保规定的哪些具体条款或原则？(2)针对该医院的上述行为，医保行政部门应依法作出哪些处理？2.案例描述：参保职工李某因工作调动需从A省转移至B省工作。其在A省的职工医保缴费年限为10年，个人账户余额为3000元。李某到达B省后，新用人单位开始为其缴纳职工医保。问题：(1)李某在A省的10年缴费年限和3000元个人账户余额如何处理？(2)若李某在B省退休时，累计缴费年限（含A省）为25年，未达到B省规定的享受退休医保待遇的最低缴费年限30年，李某该怎么办？(3)简述医保关系转移接续政策的意义。答案与详细解析一、单项选择题答案与解析1.答案：B解析：基本医疗保险的“保基本”原则是指根据经济发展水平和基金承受能力，确定筹资水平和待遇标准，保障参保人员的基本医疗需求，而非所有医疗需求或高端需求。2.答案：B解析：根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，用人单位缴费率应控制在职工工资总额的6%左右，职工缴费率一般为本人工资收入的2%。3.答案：C解析：对于困难群众，个人缴费部分由政府给予医疗救助资助，这是确保困难群体纳入医疗保障体系的重要措施。4.答案：B解析：甲类目录是临床治疗必需、使用广泛、疗效确切、同类药品中价格或治疗费用较低的，按基本医疗保险规定支付；乙类目录是可供临床治疗选择使用、疗效确切、同类药品中比“甲类目录”药品价格或治疗费用略高的，参保人员需先自付一定比例（如10%-20%），再按基本医疗保险规定支付。5.答案：B解析：起付线主要作用是滤掉小额医疗支出，防止“小病大养”，集中基金保障大病，控制医疗费用不合理增长。6.答案：D解析：职工大额医疗费用补助通常由职工个人缴纳或从个人账户中代扣，用于解决超过基本医保封顶线以上的高额费用。7.答案：E解析：医保个人账户资金实行封闭管理，专款专用，严禁提取现金用于非医疗消费（部分地区改革后允许家庭成员共济使用，但不可提现）。8.答案：D解析：在定点医疗机构发生的符合规定的普通门诊费用（如属于门诊统筹范围内）是可以报销的。A、B、C均属于《社会保险法》规定的不予支付范围。9.答案：C解析：“两病”门诊用药保障机制旨在减轻高血压、糖尿病患者门诊用药负担，参保人员在定点基层医疗机构发生的降血压、降血糖药品费用可按规定报销，无需住院。10.答案：B解析：国家集采的核心目的是挤出药品价格虚高水分，降低患者负担，净化医药行业生态，回归治病救人本质。11.答案：B解析：异地就医直接结算遵循“先备案、选定点、持卡（码）就医”的流程。12.答案：D解析：DRG和DIP均属于预付制（打包付费）的范畴，是医保支付方式改革的重要方向。13.答案：B解析：处方流转服务允许凭互联网医院开具的合规电子处方，在定点药店购买和配送医保药品，并享受医保报销。14.答案：C解析：医保关系转移接续时，缴费年限累计计算，个人账户余额随关系转移，保障参保人权益不中断。15.答案：B解析：生育险和职工医保合并实施主要是征缴、管理层面的合并，生育保险待遇（包括生育津贴）依然保留。16.答案：B解析：医保智能监控利用大数据和信息技术，对医疗服务行为进行实时、全过程监控，识别违规欺诈行为。17.答案：D解析：医保电子凭证是独立的身份认证介质，不强制要求配合身份证使用，可以独立完成挂号、支付等流程。18.答案：B解析：职工医保最低缴费年限是指参保人员退休后不再缴纳医保费并享受退休医保待遇所需累计缴纳的最低年限。19.答案：C解析：医保考核主要关注基金安全、服务质量、费用控制等，医院的盈利能力是企业内部经营目标，不是医保考核重点。20.答案：B解析：职工医保门诊共济改革的核心是单位缴费不再划入个人账户（或减少划入），资金全部进入统筹基金，增强门诊共济保障能力；同时允许家庭成员互助共济使用个人账户。21.答案：B解析：城乡居民大病保险资金原则上从居民医保基金中划拨，不需要参保人额外单独缴费。22.答案：C解析：近年来，国家医保药品目录调整频率已加快至每年一次，实现了动态调整。23.答案：B解析：超适应症用药、过度诊疗、分解住院等均属于违反医保协议和诊疗规范的行为。24.答案：C解析：打架斗殴属于违法犯罪行为或应由第三人承担责任的情况，医保基金不予支付。25.答案：B解析：长期护理保险主要保障长期处于失能状态的参保人员的基本生活照料和医疗护理相关费用。26.答案：B解析：医保支付标准是医保基金支付药品和医疗服务费用的基准，引导价格合理形成。27.答案：A解析：国家对欺诈骗保行为采取高压态势，严厉打击，零容忍。28.答案：A解析：基本医疗保险基金管理坚持“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，确保基金可持续运行。29.答案：B解析：未按规定办理备案的异地就医人员，报销比例通常会低于已备案人员，以引导规范就医。30.答案：A解析：“双通道”管理是指通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付。二、多项选择题答案与解析1.答案：ABCD解析：多层次医疗保障体系包括基本医保、补充医保、医疗救助和商业健康保险。公共卫生服务属于公共卫生体系，不直接属于医疗保障支付体系。2.答案：ABC解析：职工医保个人账户资金来源于个人缴费、单位缴费划入（改革后部分地区可能有调整）、利息收入。财政补贴主要针对居民医保。3.答案：ABCE解析：D自身疾病属于医保支付范围。A、B、C、E均有明确的责任方或法律规定的除外责任。4.答案：ABC解析：三大目录指药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。不包含医师名录和品牌目录。5.答案：ABC解析：支付方式改革旨在规范行为、控制费用、保障基金安全、调动医务人员积极性，而非单纯为了增加医疗机构收入。6.答案：ABCDE解析：随着信息化发展，线上线下多渠道均可查询医保权益记录。7.答案：ABCD解析：ABCD均为定点药店常见违规行为。E是管理规范要求。8.答案：ABCDE解析：《医疗保障基金使用监督管理条例》明确禁止以上列举的各类欺诈骗保及违规行为。9.答案：ABCD解析：门诊慢特病需要资格认定，针对特定病种，待遇优于普通门诊，但并非所有慢性病都在列。10.答案：ABC解析：城乡居民医保主要看是否缴费和处于待遇期，不限制户籍（城镇化趋势下通常整合）或房产。11.答案：ABCD解析：享受退休医保待遇通常需满足累计年限、实际年限等条件，办理退休手续后通常不再缴费（也有部分地区规定需一次性补齐不足年限）。12.答案：ABCD解析：异地就医备案主要针对长期居住、工作、转诊、急诊等群体，临时旅游一般不纳入。13.答案：ABCD解析：医保电子凭证具有方便、全国通用、功能丰富、安全等优势。不能代替身份证使用。14.答案：ABE解析：医疗救助具有托底保障功能，资助参保、补助费用，旨在减轻困难群众负担，防止因病致贫。15.答案：ABC解析：国家医保谈判针对临床必需但价格昂贵的药品（包括进口药和国产药），以量换价。16.答案：ABCE解析：医疗机构应优先使用医保目录内项目，而非优先使用自费项目。17.答案：ABCD解析：报销比例受医院等级、参保类别、费用类型、转诊情况影响。一般不受年龄性别直接影响（但在大病保险等二次报销中可能有倾斜）。18.答案：AB解析：长护险待遇通常以提供护理服务为主，部分地区有现金补贴，但主要形式是服务报销。19.答案：ABC解析：“一站式”结算是指基本医保、大病保险、医疗救助在定点医院一窗口结算，患者只付自负部分，减少跑腿垫资。20.答案：ABC解析：医保基金是救命钱，专款专用，不得侵占挪用，不能用于财政平衡或高风险投资。三、判断题答案与解析1.答案：错解析：医保设有起付线、共付比例和封顶线，且仅报销目录内费用，不是全额报销。2.答案：对解析：参保人员死亡的，其个人账户余额可由继承人依法继承。3.答案：对解析：定点医疗机构不得强制要求参保人住院必须到指定药店购药（除特殊规定外）。4.答案：错解析：公共卫生费用由公共卫生服务资金承担，医保基金不予支付。5.答案：错解析：出国（境）期间发生的医疗费用，基本医保基金通常不予支付。6.答案：对解析：挂床住院属于虚构医疗服务，是典型的欺诈骗保行为。7.答案：对解析：这是乙类药品的标准报销规则。8.答案：错解析：备案后，通常可选择就医地的所有定点医疗机构（部分地区可能要求选定几家，但不限于一家）。9.答案：对解析：居民医保实行按年缴费，享受年度待遇。10.答案：错解析：医保基金严禁借出、挪用，必须专款专用。11.答案：对解析：医疗救助标准与困难程度挂钩，分类分档救助。12.答案：错解析：定点药店需配备医保目录内药品，但不是所有药品都卖，需具备相应经营资格。13.答案：对解析：飞行检查是发现深层违规问题的有效手段。14.答案：错解析：保健品通常不在医保支付范围内，不能用个人账户支付（部分地区政策允许购买医疗器械等，但不包含一般保健品）。15.答案：对解析：统筹基金设有最高支付限额，超过部分基金不再支付。16.答案：对解析：职工医保筹资水平高，报销比例通常高于居民医保。17.答案：对解析：定点机构有公示价格的义务，保障参保人知情权。18.答案：错解析：智能监控全覆盖，包括门诊、住院等各类医疗费用。19.答案：对解析：参保人享有对医保政策的知情权和异议投诉权。20.答案：错解析：长期护理保险目前仍处于试点阶段，尚未全国全面推开。四、简答题答案与解析1.答案：基本医疗保险不予支付的情形主要包括：(1)应当从工伤保险基金中支付的；(2)应当由第三人负担的（如交通事故、医疗事故、打架斗殴等）；(3)应当由公共卫生负担的（如疫苗接种、传染病防治等）；(4)在境外就医的；(5)体育健身、养生保健消费、健康体检；(6)国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用（如整容、矫形等非治疗性项目）。2.答案：(1)起付线（起付标准）：是指医保基金支付前，参保人员按规定需自行负担的费用额度。作用：设立“门槛”，滤掉小额医疗费用，防止小病大养，节约基金资源用于保障大病。(2)封顶线（最高支付限额）：是指医保基金年度内支付医疗费用的最高限额。作用：防止基金出险，保障基金收支平衡和可持续运行，同时通过补充保险、大病保险等衔接解决超封顶线费用。3.答案：(1)参保对象不同：职工医保主要覆盖有用人单位的职工及灵活就业人员；居民医保主要覆盖未就业的城乡居民（儿童、老人、学生等）。(2)筹资方式不同：职工医保由单位和个人共同缴费；居民医保实行个人缴费和政府财政补助相结合。(3)待遇水平不同：职工医保筹资水平高，报销比例通常较高；居民医保筹资水平低，报销比例相对较低。(4)缴费模式不同：职工医保按月缴费，达到年限后退休不缴费；居民医保按年缴费，需终身缴费。4.答案：(1)定义：DRG（DiagnosisRelatedGroups）即按疾病诊断相关分组付费。它根据患者的年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式等因素，将疾病分入若干诊断组，每组设定一个付费标准，医保机构按该标准向医院打包支付费用。(2)影响：促使医院转变管理模式：从过去“多开项目多收入”转变为“控制成本、提高效率”。规范诊疗行为：减少过度检查、过度用药，缩短平均住院日。提升医疗质量：促进医院优化临床路径，避免低风险死亡等并发症。5.答案：参保人员的欺诈骗保行为包括但不限于：(1)将本人的医保凭证交由他人冒名使用；(2)重复享受医保待遇；(3)利用享受医保待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者其他非法利益；(4)使用他人医保凭证冒名就医、购药；(5)通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医保基金。五、计算题答案与解析1.答案与解析：计算步骤：(1)计算全自费费用：5,000元（需全额自付）。(2)计算乙类药品自付费用：10,(3)计算进入统筹支付范围的基数：乙类药品剩余部分：10,甲类及符合规定费用：35,000元。可报销费用总额=9,(4)扣除起付线：44,(5)计算统筹基金支付金额