中国急性缺血性脑卒中诊治指南+2018

中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018汇报人：文小库2026-04-24目录CATALOGUE02诊断与评估03急性期治疗04并发症管理05二级预防策略06康复与随访01概述与背景01概述与背景PART急性缺血性脑卒中是由于脑部血液供应障碍，导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死或软化，进而引发神经功能障碍的脑血管疾病，占我国脑卒中的69.6%~70.8%。疾病定义我国每年新发脑卒中患者约200万，急性缺血性脑卒中致残率高达50%~70%，3个月致死/残疾率为34.5%~37.1%，1年病死率达14.4%~15.4%。发病率与负担主要病因包括大动脉粥样硬化、心源性栓塞和小动脉闭塞，其他诱因涵盖高血压、糖尿病、血脂异常等可干预危险因素及年龄、遗传等不可干预因素。病因分类脑组织缺血后，神经细胞在完全缺血5分钟内不可逆死亡，周边缺血区若未及时恢复血流，数小时内将进展为永久性损伤。病理机制疾病定义与流行病学01020304指南制定目的与范围重点纳入静脉溶栓、血管内取栓、影像学评估等关键技术进展，提升救治效率。整合国内外最新证据，为临床医师提供急性缺血性脑卒中从院前处理到康复的全流程标准化建议。强调急诊、神经内科、介入科等多学科联合诊疗模式，优化患者预后。覆盖轻、中、重型急性缺血性脑卒中患者，急性期定义为发病后2周内（轻型1周内，重型1个月内）。规范诊疗流程更新技术标准多学科协作适用人群基于新证据，明确血管内取栓的适应症和时间窗，尤其对大血管闭塞患者推荐早期介入。血管内治疗扩展2018版主要更新要点新增多模态影像（如灌注成像）在患者筛选中的应用，以提高治疗精准性。影像学评估优化调整阿替普酶溶栓的禁忌症和注意事项，并补充特殊人群（如高龄、轻型卒中）的使用建议。静脉溶栓细化更新抗血小板、降脂等药物的长期管理策略，强调个体化风险评估以降低复发率。二级预防强化02诊断与评估PART临床评估标准排除非血管性病因在诊断过程中需排除其他可能导致类似症状的疾病，如颅内感染、代谢性脑病或癫痫发作等，确保诊断的准确性。局灶神经功能缺损评估应包括对患者神经功能缺损的详细记录，如一侧肢体运动或感觉障碍、语言理解或表达困难、视野缺损等，这些症状需与脑血管分布区域相符。急性起病特征患者需符合急性起病的标准，通常表现为突然出现的局灶性神经功能缺损症状，如肢体无力、言语障碍或面部麻木，这些症状需在短时间内（通常数分钟至数小时内）达到高峰。脑CT平扫作为急诊首选检查，脑CT平扫可快速排除脑出血和其他非缺血性病变，同时可早期识别大面积梗死灶或脑水肿等严重并发症。脑MRI检查对于疑似后循环梗死或小病灶缺血性卒中，脑MRI（尤其是DWI序列）具有更高的敏感性和特异性，能更早显示缺血病灶。血管成像技术CTA、MRA或DSA等血管成像技术可用于评估颅内外血管狭窄或闭塞情况，为血管内治疗提供重要依据。灌注成像CTP或MRP等灌注成像可帮助识别缺血半暗带，指导溶栓或取栓治疗决策，尤其对超出时间窗的患者具有重要价值。影像学检查方法实验室与辅助检查常规血液检查包括血常规、血糖、电解质、肝肾功能和凝血功能等，这些检查有助于评估患者整体状况和排除其他疾病，同时为溶栓治疗提供安全依据。特殊血液检查根据患者情况可能需要检查血脂、同型半胱氨酸、抗磷脂抗体等，这些检查有助于明确卒中病因和指导二级预防。心电图和心脏监测所有患者均应接受心电图检查，必要时进行持续心电监测，以筛查心房颤动等心源性栓塞的高危因素。03急性期治疗PART静脉溶栓适应证3小时内rt-PA静脉溶栓标准：适用于有缺血性脑卒中导致的神经功能缺损症状且症状出现时间＜3小时的患者，年龄需≥18岁，且患者或家属签署知情同意书。相对禁忌证包括未破裂的动静脉畸形、颅内小动脉瘤（＜10mm）及少量脑微出血（1-10个）。静脉溶栓适应证3-4.5小时内rt-PA静脉溶栓调整：在2014版指南基础上取消“年龄＞80岁”的限制，其他条件与3小时内标准一致，需注意症状持续时间为3-4.5小时，并排除类卒中等特殊情况。特殊临床情况的处理：对合并微出血、颅内动脉瘤或疑似类卒中的患者，需个体化评估溶栓获益与风险，明确推荐意见以避免治疗矛盾。静脉溶栓适应证血管内介入治疗机械取栓核心适应证：适用于发病前mRS评分≤1分、颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞、NIHSS评分≥6分且ASPECTS评分≥6分的患者，动脉穿刺时间需控制在发病6小时内（Ⅰ级推荐）。扩展人群的谨慎应用：对于mRS评分＞1分、ASPECTS＜6分或NIHSS评分＜6分的患者，经严格筛选后可考虑取栓（Ⅱ级推荐），需综合评估再通获益与潜在风险。血管内介入治疗血管内介入治疗再通方式选择：01优先推荐支架取栓装置，结合抽吸技术提高再通率；对串联病变或远端栓塞可联合动脉溶栓或球囊扩张。02围手术期管理：强调多学科协作，包括血压控制（避免过高或过低）、抗血小板药物合理使用及术后影像学复查以评估再灌注情况。血管内介入治疗血压管理：溶栓或取栓后需维持血压＜180/105mmHg，避免再灌注损伤；非溶栓患者血压过高时（如＞220/120mmHg）需谨慎降压。血糖控制：急性期血糖目标为7.8-10.0mmol/L，避免低血糖或严重高血糖加重脑损伤，需动态监测并调整胰岛素用量。并发症预防：包括深静脉血栓预防（早期活动或药物抗凝）、吞咽困难筛查以减少吸入性肺炎风险，以及癫痫发作的监测与对症处理。支持性治疗措施04并发症管理PART脑水肿与颅内压控制关键治疗窗口期干预脑水肿高峰期为卒中后3-5天，需通过渗透性脱水剂（如甘露醇）或高渗盐水降低颅内压，同时密切监测电解质平衡，避免肾功能损伤。联合颅内压监测、影像学评估（CT/MRI）及临床神经功能评分（如GCS），动态调整治疗方案，预防脑疝形成。对药物控制无效的恶性脑水肿，需评估去骨瓣减压术的可行性，尤其适用于大面积半球梗死且年龄<60岁的患者。多模态监测必要性外科干预指征肺炎的针对性防控：抬高床头30°、定期翻身拍背等物理措施结合吞咽功能筛查（如VFSS），对存在误吸风险者实施鼻饲喂养；确诊后根据病原学结果选择抗生素，优先覆盖革兰阴性菌。卒中后感染（如肺炎、尿路感染）是导致预后不良的重要因素，需通过早期识别和规范治疗降低死亡率。导管相关感染管理：严格无菌操作下留置导尿管，每日评估拔管指征；出现发热或脓尿时及时留取尿培养，经验性使用喹诺酮类或三代头孢菌素。免疫调节辅助治疗：对反复感染者可考虑免疫增强剂（如胸腺肽），但需权衡获益与潜在过敏风险。感染预防与处理深静脉血栓预防急性期症状性癫痫首选苯二氮卓类（如地西泮）静脉推注，后续过渡至丙戊酸钠或左乙拉西坦维持治疗。对无癫痫发作患者不推荐预防性使用抗癫痫药物，避免加重意识障碍或药物相互作用。癫痫发作处理应激性溃疡防治对GCS≤10分或机械通气患者，使用质子泵抑制剂（如奥美拉唑）预防消化道出血。出现呕血或黑便时，紧急内镜检查明确出血部位，必要时联合内镜下止血及输血支持。对卧床患者常规使用低分子肝素（如依诺肝素）或间歇气压泵治疗，出血风险高者改用弹力袜。定期超声筛查下肢静脉血栓，发现血栓后根据分期选择抗凝（如利伐沙班）或下腔静脉滤器置入。其他常见并发症应对05二级预防策略PART抗血小板药物治疗阿司匹林单药治疗替格瑞洛替代方案氯吡格雷单药或联合治疗对于非心源性缺血性脑卒中或TIA患者，推荐长期使用阿司匹林（50-325mg/d）作为二级预防基础用药，可显著降低卒中复发风险约20%。需注意胃肠道不良反应，必要时联合质子泵抑制剂。对阿司匹林不耐受者，可改用氯吡格雷（75mg/d）。对于高危短暂性脑缺血发作（TIA）或轻型卒中患者，发病24小时内可启动阿司匹林联合氯吡格雷双抗治疗（持续21天），后改为单药维持。对于氯吡格雷代谢异常（CYP2C19基因突变）或复发风险极高的患者，可考虑替格瑞洛（90mgbid）替代，但需密切监测出血风险。危险因素综合管理高血压控制缺血性脑卒中/TIA患者血压应个体化控制，一般目标值为<140/90mmHg；合并糖尿病或慢性肾病者需更严格（<130/80mmHg）。优先选择ACEI/ARB类降压药，兼具心脑血管保护作用。血脂调控非心源性卒中患者需强化他汀治疗（如阿托伐他汀20-40mg/d），使LDL-C降至<1.8mmol/L或降幅≥50%。若他汀不耐受，可联合依折麦布或PCSK9抑制剂。血糖管理糖尿病患者推荐HbA1c目标值≤7.0%，但需避免低血糖。新型降糖药如SGLT-2抑制剂、GLP-1受体激动剂具有额外心血管保护作用。生活方式干预包括戒烟限酒（男性≤25g/d酒精，女性减半）、地中海饮食（增加蔬果、全谷物、鱼类摄入）、每周≥150分钟中等强度运动及体重控制（BMI<24kg/m²）。确诊心源性栓塞（如房颤）且CHA2DS2-VASc评分≥2分（男性）或≥3分（女性）者，需长期抗凝。优先选择新型口服抗凝药（NOACs），如利伐沙班、达比加群酯，出血风险较华法林更低。抗凝治疗适用条件心房颤动相关卒中风湿性二尖瓣狭窄或机械瓣置换术后患者需使用华法林抗凝（INR目标2.0-3.0），合并房颤时需联合抗血小板治疗。心脏瓣膜病及机械瓣高龄（>75岁）、肾功能不全或出血高风险患者需个体化评估，NOACs需根据肌酐清除率调整剂量，华法林需定期监测INR并维持治疗窗内时间（TTR）>60%。特殊人群调整06康复与随访PART尽早启动康复个体化方案在患者生命体征稳定后24-48小时内即应开始康复评估与干预，以预防废用综合征和促进神经功能重塑。根据患者卒中类型、严重程度及合并症制定针对性康复计划，包括运动功能训练、吞咽障碍管理及认知康复等。早期康复干预原则多学科协作由神经科医师、康复治疗师、护士等组成团队，共同制定并实施康复策略，确保治疗连贯性和安全性。循序渐进强度康复训练强度需从低到高逐步增加，避免过度疲劳，同时结合患者耐受性调整，如采用床边训练、平衡练习等。长期康复计划制定阶段性目标设定根据患者恢复情况分阶段设定目标（如3个月、6个月），重点包括肢体功能恢复、日常生活能力提升及社会参与度改善。出院后需制定家庭康复方案（如居家运动指导），并协调社区康复资源（如定期门诊随访或远程康复指导）。长期康复中需关注患者抑郁、焦虑等心理问题，同时加强患者及家属的卒中预防知识教育，如用药依从性管理。家庭与社区康复结合心理支持与教育