心肺功能的评定许晓惠

心肺功能的评定许晓惠教授主任医师主要内容41心肺联合运动试验32代谢当量在康复中的应用心功能评定肺功能评定

一、心功能评定

心功能评定是为了了解的心脏的储备功能和适应能力,制定康复处方判断治疗效果和预后.

常用的心功能评定方法包括对体力活动的主观感觉分级（如心脏功能分级、自觉用力程度分级）、超声心动图、心脏负荷试验（如心电运动试验、超声心动图运动试验、核素运动试验、6分钟步行试验）等。心脏负荷试验中最常用的是心电运动试验。(一)心功能分级心脏功能分级及治疗分级（美国心脏学会）

临床情况持续-间歇活动的能量消耗(千卡/分)最大代谢当量（METs）功能分级Ⅰ患有心脏疾病，其体力活动不受限制。一般体力活动不引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛4.0～6.06.5Ⅱ患有心脏疾病，其体力活动稍受限制，休息时感到舒适。一般体力活动时，引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛3.0～4.04.5Ⅲ患有心脏疾病，其体力活动大受限制，休息时感到舒适，较一般体力活动为轻时，即可引起疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛2.0～3.03.0Ⅳ患有心脏疾病，不能从事任何体力活动，在休息时也有心功能不全或心绞痛症状，任何体力活动均可使症状加重1.0～2.01.5治疗分级A患有心脏疾病，其体力活动不应受任何限制B患有心脏疾病，其一般体力活动不应受限，但应避免重度或竞赛性用力C患有心脏疾病，其一般体力活动应中度受限，较为费力的活动应予中止D患有心脏疾病，其一般体力活动应严格受到限制E患有心脏疾病，必须完全休息，限于卧床或坐椅子2.心电运动试验的种类(1).按所用设备分类

a.活动平板试验：活动平板（Treadmill）试验又称跑台试验，其是让受检者按预先设计的运动方案，在能自动调节坡度和速度的活动平板上，随着活动平板坡度和速度（运动强度）的提高进行走-跑的运动，以逐渐增加心率和心脏负荷，最后达到预期的运动目标。b.踏车试验：坐位和卧位踏车试验（BicycleErgometer）等为下肢用力的试验，用于下肢运动障碍者的手摇功率计（臂功率计）试验为上肢试验

c.台阶试验

d,便携式运动负荷仪停止运动的指征包括：①出现呼吸急促或困难、胸闷、胸痛、心绞痛、极度疲劳、下肢痉挛、严重跛行、身体摇晃、步态不稳、头晕、耳鸣、恶心、意识不清、面部有痛苦表情、面色苍白、紫绀、出冷汗等症状和体征；②运动负荷增加时收缩压不升高反而下降，低于安静时收缩压1.33kPa以上（＞lOmmHg）；运动负荷增加时收缩压上升，超过29.33～33.33kPa（＞220～25OmmHg）；运动负荷增加时舒张压上升，超过14.7～16.OkPa（＞l10～12OmmHg）；或舒张压上升，超过安静时2.00～2.67kPa（＞l5～2OmmHg）；③运动负荷不变或增加时，心率不增加，甚至下降超过10次/分；④心电图显示S-T段下降或上升≥lmm；出现严重心律失常，如异位心动过速、频发、多源或成对出现的早搏、R-ON-T、房颤、房扑、室扑、室颤、Ⅱ度以上房室传导阻滞或窦房阻滞、完全性束支传导阻滞等；⑤患者要求停止运动。3运动试验的适应证及禁忌症适应证(1).需要明确临床诊断（如怀疑有冠心病、心律失常10等），

指导临床治疗的患者；(2).评估某些药物及手术治疗的疗效(3).需要确定心血管功能状态的患者(4).心梗的预后判断：阳性提示多支病变，运动中出现恶性心律失常为猝死的预测因素；(5).制定或修改运动处方前禁忌症(1)休息状态下心电图已经有缺血性的改变或有不稳定型心绞痛(2)新近发生的心肌梗塞（2天内）(3)充血性心力衰竭严重的心律失常(4)重症高血压及其他心脏病(5)年老体弱或行动不便(6)急性心肌炎//心包炎或感染性心包炎(7)任何急性或严重的非心脏性疾病。(1).平板运动试验方案根据运动负荷量的递增方式（变速变斜率、恒速变斜率、恒斜率变速等）不同设计了不同的试验方案，如Bruce方案、Naughton方案、Balke方案等。国内最常用的是Bruce方案。3）

Naughton方案主要特点是运动的起始负荷低，每级运动时间为2min，耗氧能增加lMETs。它的总做功量较小，对健康人或可疑冠心病患者显得运动量较轻，需较长时间才能达到预期心率。但重患者较易耐受，也能较精确的判定缺血阈值。5.运动试验操作的具体操作(视频)

运动试验前应禁食和禁烟3小时，12小时内需避免剧烈体力活动等。尽可能的在试验前停用可能影响试验结果的药物，但应注意β受体阻滞剂骤停后的反弹现象。视频:

平板运动试验方案踏车运动试验方案二级梯实验

6.运动试验的终点

极量运动试验的终点为达到生理极限或预计最大心率；亚极量运动试验的终点为达到亚极量心率；症状限制运动试验的终点为出现必须停止运动的指征；低水平运动试验的终点为达到特定的靶心率、血压和运动强度。7.运动试验的结果及其意义(1).心电图ST段改变

运动中及运动后：R波为主的导联出现下斜型、水平型、ST段下移≥0.1mv，如果运动前有ST段下移，则在此基础上再ST段下移≥0.1mv，增加上述数值。(2).运动中发作典型心绞痛运动中发作典型心绞痛是运动试验阳性的标准之一(3).运动中收缩期血压下降（低于安静水平）。(4).运动诱发心律失常运动试验可出现频发、多源、连发性期前收缩或阵发性室速伴伙血型ST段改变者则提示有多支冠脉病变，发生猝死的危险性大,但若不伴缺血型ST段改变者则不能作为判断预后不良的独立指标。(5).自觉用力程度分级利用运动中的自我感觉来判断运动强度，在6～20级中每一单数级各有不同的运动感觉特征。RPE与心率和耗氧量具有高度相关性。各级乘以10常与达到该点的心率大体上一致（应用影响心率药物的除外）。一般运动锻炼的RPE分级在12～15之间，说明运动强度是合理的，中老年人也应达到11～13。

(三)、简易运动试验技术

1、定义采用徒步运动方式评定心血管功能和运动能力的简易方法。通常有计时和计距离两种方式。

2、适应证与禁忌证（1）适应证：需要评价一般运动能力和心血管反应的患者。其中12分钟行走试验适用于心脏功能Ⅱ-Ⅲ级的患者；6分钟行走试验适用于心脏功能Ⅲ-Ⅳ级的患者。其它系统疾病患者可以根据心血管功能情况和患者的肢体活动能力选择6分钟或12分钟行走试验。（2）禁忌证：绝对禁忌症：近6个月存在不稳定心绞痛或心肌梗死。相对禁忌症：静息状态下，心率超过120次/分；收缩压高于180mmHg；舒张压超过100mmHg。3、设备与用具抢救备用物品：氧气、硝酸甘油、阿司匹林和沙丁胺醇（定量吸入剂或雾化剂）、简易呼吸器、除颤仪；一般物品：秒表，有标定长度的场地。椅子、轮椅、工作记录表、血压计、脉氧仪4.简易运动试验技术的种类

（1）计时方式：选择平坦无障碍的场地，嘱受检者在主观安全和无症状的前提下，尽力行走400米，计算步行时间。运动前后测定血压和心率，并进行前后比较。（2）计距离方式：选择平坦无障碍的场地，嘱受检者在主观安全和无症状的前提下，尽力行走6分钟或12分钟，测定行走的距离。运动前后测定血压和心率，并进行前后比较。

3、评定标准

没有正常值标准，而是对受检者的步行速度或者步行距离以及运动前后的心率/血压进行自身比较，判断治疗前后的差别。运动后心率的恢复速率也有参考价值。此外，此方法可以简易地证明受检者在同等强度步行时的安全性。6分钟步行距离心功能情况426-550米轻度心功能不全

150～425米中度心功能不全

<150米重度心功能不全

二、呼吸功能评定

FEV1/FVC％VCRV/TLCRVTLC阻塞性↓↓↓或正↑↑↑↑限制性正常或增高↓↓↓↓混合性↓↓（6）通气功能障碍类型的判断：1）阻塞性通气功能障碍表现为肺活量正常或减低，FEV1/FVC减低，残气量增高，肺总量正常或增高，残总比明显增高；2）限制性通气功能障碍表现为肺活量减低，FEV1/FVC正常或增高，残气量减低，肺总量减低，残总比正常或轻度增高。

（4）试验终点：

1）最大吸氧量测定的运动终点为筋疲力尽、吸氧量不能随运动强度的增加而增加（增加幅度小于5%）、呼吸商(VCO2/VO2)超过1.2；

2）峰值吸氧量测定的运动终点是受检者达到最大努力或出现心电、血压、循环等方面的异常表现，类似于症状限制性心电运动试验；

3）定量运动试验以达到预定试验负荷作为终点。

四、应用代谢当量指导康复（2）气体分析系统直接测定：(在运动试验中，如果连接气体分析系统)

代谢当量=耗氧量（ml/min）/［3.5×体重（Kg）］

代谢当量 1METs=VO2max3.5ml/Kg•min）

根据受检者体重，直接算出METs值

VO2max(L/min) 0.001B×(61.45-10.7Z-0.372Y)，

其中B为体重(kg)，Z=1(男)或2(女)，Y为年龄(岁)。（3）功率计进行间接代谢当量测定：

代谢当量=［12×功率（W）+300］/［3.5×体重（Kg）］(二)代谢当量指导康复1.判断体力活动能力和预后，关键的MET值为：代谢当量心功能状态

代