骨科教案第六十三章上肢骨关节损伤

上肢作为人体活动最为灵活的部分，在日常生活与劳动中扮演着至关重要的角色。上肢骨关节损伤的发生极为常见，其治疗效果直接关系到患者的生活质量与劳动能力恢复。本章将系统阐述上肢各主要关节与骨干的损伤机制、临床表现、诊断要点及治疗原则，旨在为临床实践提供清晰的思路与实用的指导。第一节概述上肢骨与关节的结构特点决定了其易损性与功能的重要性。从肩部的灵活到手部的精细操作，每一个环节的损伤都可能导致显著的功能障碍。理解上肢的解剖结构、生物力学特性以及不同损伤的发生规律，是进行正确诊断和有效治疗的前提。损伤类型多样，包括骨折、脱位、韧带损伤等，治疗方案的选择需综合考虑损伤的性质、程度、患者年龄、全身状况及功能需求。第二节肩部损伤肩部是上肢与躯干连接的枢纽，由肩胛骨、锁骨、肱骨近端以及相关的韧带、肌肉和关节囊共同构成，包括盂肱关节、肩锁关节、胸锁关节及肩胛胸壁关节。其复杂的结构赋予了肩部广泛的活动范围，但也使其易于受到损伤。一、锁骨骨折锁骨骨折是肩部常见损伤，尤以中1/3段为多。多由间接暴力引起，如跌倒时手掌或肩部着地，暴力传导至锁骨。临床表现为局部肿胀、疼痛、压痛，肩关节活动受限，患侧上肢不敢活动。典型体征为骨折处畸形，可触及骨擦感。X线片可明确骨折类型及移位情况。治疗方面，对于无明显移位或儿童青枝骨折，可采用“8”字绷带或锁骨带固定。对于有移位的骨折，尤其是成人，若手法复位满意且稳定，可采用外固定；若移位明显、粉碎性骨折或合并血管神经损伤，则需手术治疗，常用钢板螺钉内固定。二、肩关节脱位肩关节脱位在全身大关节脱位中最为常见，以盂肱关节前脱位居多。多因间接暴力所致，如跌倒时上肢外展外旋，手掌着地，肱骨头冲破关节囊前壁而脱出。患者伤后肩部疼痛、肿胀，主动活动丧失，呈现典型的“方肩”畸形，肩峰下空虚，可在喙突下、腋窝或锁骨下触及脱位的肱骨头。Dugas征阳性是其特征性表现。X线检查可明确脱位方向及是否合并骨折。新鲜肩关节脱位应尽早手法复位，常用Hippocrates法（足蹬法）。复位后将患肢置于内收内旋位，用三角巾悬吊固定3周左右。对于合并大结节骨折、肩袖损伤或习惯性脱位者，则需手术治疗。三、肱骨近端骨折肱骨近端骨折多见于老年人，常因低能量跌倒所致，也可见于青壮年高能量损伤。根据Neer分型，可分为一部分、二部分、三部分及四部分骨折。临床表现为肩部疼痛、肿胀、压痛，肩关节活动受限。X线片（包括正位、侧位及腋位）可明确骨折类型，CT检查有助于更详细评估骨折移位和粉碎程度。治疗方案取决于骨折类型、患者年龄及功能需求。对于无移位或轻度移位的一部分骨折，可采用非手术治疗，三角巾悬吊或肩人字石膏固定。对于有移位的二部分骨折，可根据具体情况选择闭合复位外固定或切开复位内固定。三部分、四部分骨折或合并脱位者，尤其是年轻患者，多需手术治疗，常用锁定钢板内固定，对于严重粉碎性骨折或老年患者，人工肱骨头置换也是一种选择。第三节上臂损伤上臂主要由肱骨干构成，其骨折多由直接暴力或间接暴力引起。肱骨干骨折肱骨干骨折可发生于任何年龄段，直接暴力如打击、挤压常造成横形或粉碎性骨折，间接暴力如跌倒时手或肘部着地，力的传导可导致斜形或螺旋形骨折。骨折后上臂出现肿胀、疼痛、畸形，可触及骨擦感及异常活动，肩关节和肘关节活动受限。若合并桡神经损伤，可出现垂腕、伸拇及伸指功能障碍，虎口感觉减退或消失。X线片可明确骨折部位、类型及移位情况。治疗原则：大多数肱骨干骨折可通过手法复位、小夹板或石膏固定治疗。复位时应注意纠正成角、旋转畸形，力求达到功能复位。对于手法复位失败、开放性骨折、合并血管神经损伤、多段骨折或陈旧性骨折不愈合者，需行手术治疗，常用钢板螺钉或髓内钉内固定。术后早期进行功能锻炼，预防关节僵硬。第四节肘部损伤肘部是连接上臂与前臂的重要关节，由肱骨下端、尺骨鹰嘴和桡骨小头构成，包括肱尺关节、肱桡关节和上尺桡关节。肘部损伤类型复杂，治疗不当易导致关节僵硬、畸形愈合等严重并发症。一、肱骨髁上骨折肱骨髁上骨折是儿童最常见的肘部骨折，多发生于伸直型。跌倒时手掌着地，暴力经前臂传导至肱骨髁上，导致骨折。伸直型骨折远端向后上方移位，可压迫或损伤肱动脉、正中神经。临床表现为肘部肿胀、疼痛、畸形（肘部呈靴形），肘关节活动障碍。检查时应特别注意有无血管神经损伤的表现，如桡动脉搏动、手指感觉及活动情况。X线片可明确骨折类型和移位方向。治疗首选手法复位外固定。对于肿胀较轻、无血管神经损伤的患者，可在局麻或臂丛麻醉下进行手法复位，然后用石膏托固定于屈肘位。若肿胀严重，或合并血管神经损伤，应先进行尺骨鹰嘴牵引，待肿胀消退后再行复位固定。对于手法复位失败、开放性骨折或合并血管神经损伤需手术探查者，应行切开复位内固定。二、肘关节脱位肘关节脱位多由间接暴力引起，如跌倒时手掌着地，肘关节处于伸直位，暴力使尺桡骨向后方脱位。临床表现为肘部疼痛、肿胀、畸形，肘关节弹性固定于半伸直位，肘后三角关系紊乱。X线检查可明确脱位情况及是否合并骨折。新鲜肘关节脱位应尽早手法复位，常用牵引复位法。复位后用石膏托固定肘关节于屈曲90°位，固定3周。去除固定后逐步进行肘关节功能锻炼。对于合并骨折、韧带损伤严重或陈旧性脱位者，需手术治疗。第五节前臂损伤前臂由尺骨和桡骨组成，两骨通过骨间膜相连，共同构成前臂的旋转功能。前臂骨折治疗要求高，需恢复良好的对位对线及旋转功能。尺桡骨双骨折尺桡骨双骨折多见于青壮年，可由直接暴力、间接暴力或扭转暴力引起。直接暴力常导致横形或粉碎性骨折，间接暴力多造成斜形或螺旋形骨折，扭转暴力则易致尺桡骨螺旋形骨折或斜形骨折，骨折线方向相反。临床表现为前臂肿胀、疼痛、畸形，前臂旋转功能障碍，可触及骨擦感。X线片应包括肘关节和腕关节，以明确骨折部位、类型及移位情况，并注意有无上、下尺桡关节脱位。治疗的关键是恢复前臂的旋转功能。对于无移位或轻度移位的骨折，可尝试手法复位小夹板或石膏固定，但固定时间较长，需密切观察，防止再移位。大多数尺桡骨双骨折，尤其是不稳定骨折、开放性骨折或合并神经血管损伤者，需行手术治疗，常用钢板螺钉内固定，以获得良好的稳定性，便于早期功能锻炼。第六节腕部损伤腕部是上肢的重要关节，结构复杂，由桡骨远端、尺骨远端及腕骨构成。腕部损伤中以桡骨远端骨折最为常见。桡骨远端骨折桡骨远端骨折多见于中老年人，女性略多，常因跌倒时手掌着地引起。根据骨折移位方向和程度，常见类型有Colles骨折、Smith骨折和Barton骨折。Colles骨折表现为骨折远端向背侧和桡侧移位，典型畸形为“餐叉样”和“枪刺样”畸形。Smith骨折又称反Colles骨折，骨折远端向掌侧移位。Barton骨折为桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位。临床表现为腕部肿胀、疼痛、压痛明显，腕关节活动受限，出现典型畸形。X线片可明确骨折类型和移位情况。治疗以手法复位外固定为主。对于大多数Colles骨折和Smith骨折，可在局麻下进行手法复位，然后用石膏或夹板固定于相应位置。复位后应复查X线片，确保骨折对位良好。对于手法复位困难、复位后不稳定、关节内骨折或合并神经血管损伤者，应考虑手术治疗，如切开复位钢板螺钉内固定或外固定支架固定。第七节手部损伤手部是人体进行精细操作的重要器官，手部损伤的治疗不仅要恢复骨骼的连续性，更要注重手部功能的重建。一、掌骨骨折掌骨骨折以第5掌骨颈骨折最为常见，多因握拳时掌骨头受到撞击所致，又称“拳击手骨折”。其他掌骨骨折可由直接或间接暴力引起。临床表现为手掌肿胀、疼痛、压痛，掌骨头塌陷或畸形，手指活动受限。X线片可明确骨折部位和移位情况。对于无明显移位的掌骨骨折，可采用铝板或石膏托固定。有移位的掌骨颈骨折，需手法复位，将掌指关节屈曲90°，沿近节指骨纵轴向上推顶，同时按压骨折近端，纠正成角畸形。复位后用石膏固定。对于复位困难、不稳定骨折或开放性骨折，可行切开复位克氏针或钢板螺钉内固定。二、指骨骨折指骨骨折发生率高，类型多样。近节指骨骨折多向掌侧成角，中节指骨骨折若位于屈指浅肌腱止点近侧，可向背侧成角；若位于止点远侧，则向掌侧成角。末节指骨骨折多为粉碎性骨折或撕脱骨折。临床表现为手指肿胀、疼痛、畸形，活动受限。X线片可明确诊断。治疗原则是准确复位，牢固固定，早期功能锻炼。无移位骨折可用邻指固定法。有移位的骨折需手法复位，用铝板或石膏条固定。对于不稳定骨折、关节内骨折或开放性骨折，应行切开复位内固定，可选用克氏针、微型钢板等。三、指间关节脱位指间关节脱位多由手指受到纵向暴力或侧方暴力引起，以远侧指间关节脱位较少见。临床表现为关节明显畸形，肿胀、疼痛，活动受限，弹性固定。X线检查可明确脱位及是否合并骨折。治疗应尽早手法复位，复位后用铝板固定3周左右，