2026年病历书写规范理论试题及答案

2026年病历书写规范理论试题及答案一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.根据2026年版《医疗机构病历书写规范》，病历书写新增的核心原则是（）A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.可溯源、可核验、适配医保结算与医疗质量监管要求C.保护患者隐私、保障医疗安全D.随诊同步、留痕可查答案：B2.2026版规范明确要求，住院患者电子入院记录的书写及具备法律效力的电子签名完成时限为患者入院后（）内A.12小时B.24小时C.36小时D.48小时答案：B3.为适配DRG/DIP医保支付改革要求，2026版规范调整了主要诊断选择规则，当患者住院期间新发并发症成为消耗医疗资源最多、延长住院时间的核心原因时，主要诊断应优先选择（）A.患者本次入院的首发疾病B.本次住院重点治疗的并发症C.既往基础疾病中严重程度最高的疾病D.住院周期内症状持续时间最长的疾病答案：B4.2026版规范调整了病历保存期限要求，医疗机构门急诊电子病历的保存期限为（）A.自患者最后一次就诊之日起不少于15年B.自患者首次就诊之日起不少于30年C.永久保存D.自医疗机构执业登记之日起不少于50年答案：C5.根据2026版规范，限制类医疗技术实施前签署的知情同意书，除经治医师、术者、患者或授权委托人签字外，还需新增（）签字确认方可生效A.科室主任B.医疗机构医疗管理部门专人审核C.患者直系家属2名以上D.属地医保经办机构工作人员答案：B6.2026版规范优化了住院病程记录书写频次要求，对于评定为三级护理、病情长期稳定的慢性病住院患者，病程记录至少（）书写1次A.每2天B.每3天C.每5天D.每周答案：D7.因抢救急危患者未能及时书写抢救记录的，2026版规范要求医务人员应当在抢救结束后（）内据实补记，注明补记时间，并同步关联抢救过程中的生命体征监测、用药记录、器械使用记录等原始数据作为核验依据A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时答案：C8.2026版规范明确中西医结合住院病历的中医四诊、辨证论治相关内容占比不得少于病历总内容的（）A.10%B.20%C.30%D.40%答案：C9.2026版规范强化了患者隐私保护要求，病历用于教学、科研、公卫调查等非诊疗用途时，必须对（）进行全脱敏处理后方可使用A.患者姓名、身份证号、联系方式B.患者姓名、身份证号、联系方式、家庭住址C.所有可识别患者个人身份的信息D.仅患者医保卡号和就诊编号答案：C10.为适配医保支付监管要求，2026版规范要求出院记录必须新增的必填内容是（）A.出院带药明细及用药指导B.随访时间及后续诊疗要求C.主要诊断和操作对应的ICD编码及DRG/DIP分组关联信息D.住院费用明细汇总答案：C11.2026版规范要求，门诊电子病历的书写及电子签名完成时限为患者本次就诊结束后（）内A.2小时B.4小时C.8小时D.24小时答案：B12.住院患者的首次病程记录，2026版规范要求必须由（）书写并签字确认A.实习医师B.见习医师C.经治医师或值班医师D.科室主任答案：C13.2026版规范明确，死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）内完成，特殊情况（如死因不明、涉及医疗纠纷）应当在7天内完成A.24小时B.48小时C.72小时D.7天答案：A14.根据2026版规范，以下哪种情况的病历修改不需要提交医疗管理部门审核（）A.已归档的出院病历诊断信息修改B.涉及医保结算的手术操作信息修改C.尚未完成电子签名的当日病程记录笔误修改D.限制类医疗技术的手术记录修改答案：C15.2026版规范要求，术前小结应当在手术前（）完成，内容包括术前诊断、手术指征、拟施手术名称、麻醉方式、术前准备情况、患者知情同意情况等A.8小时B.12小时C.24小时D.48小时答案：C16.对于植入人体的高值医用耗材，2026版规范要求手术记录中必须明确标注的内容不包括（）A.耗材的名称、型号、规格B.耗材的生产厂家、批号、有效期C.耗材的采购价格D.耗材植入的具体位置答案：C17.2026版规范要求，正常分娩的产程记录应当每（）记录一次宫缩、胎心、宫口扩张等情况，第二产程每15分钟记录一次A.30分钟B.1小时C.2小时D.3小时答案：B18.患者因恶性肿瘤入院行靶向药物治疗，根据2026版主要诊断选择规则，该患者的主要诊断应为（）A.恶性肿瘤B.恶性肿瘤靶向药物治疗C.恶性肿瘤术后D.恶性肿瘤随访答案：B19.2026版规范明确，电子病历系统的操作日志应当至少保存（），确保所有病历书写、修改、查阅操作全流程可追溯A.1年B.3年C.5年D.永久答案：D20.以下哪项不属于2026版规范要求的住院病历必填内容（）A.入院时的营养风险筛查评分B.跌倒/坠床风险评估结果C.患者入院前3个月内的外院诊疗记录核验情况D.患者家属的职业信息答案：D二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.2026版规范明确以下哪些内容必须纳入住院病历的必填项（）A.患者入院时的医保身份核验结果B.本次住院使用抗菌药物的指征说明C.入院时的压疮风险评估结果D.特殊药品使用的知情同意记录E.输血前的传染病筛查结果及知情同意书答案：ABCDE2.关于电子病历的修改，2026版规范要求以下说法正确的是（）A.电子病历修改时必须留存不可删除的修改痕迹，明确标注修改人、修改时间、修改原因B.已完成电子签名的病历内容不得随意修改，确需修改的必须提交科室主任审核同意后方可操作C.涉及医保结算的诊断、手术操作信息修改，必须经医疗机构医保管理部门核验后方可生效D.患者出院后病历已归档的，任何情况下不得修改E.门诊电子病历修改必须征得患者本人或其授权委托人同意并签字确认答案：ABC3.2026版规范新增的主要诊断选择原则包括（）A.优先选择本次住院主要治疗的疾病B.住院期间新发并发症为核心治疗疾病的，优先选择并发症作为主要诊断C.恶性肿瘤患者本次住院行放化疗、靶向/免疫治疗的，优先选择对应的抗肿瘤治疗作为主要诊断D.多个诊断符合条件时，优先选择医疗资源消耗最多、病情严重程度最高的诊断E.主要诊断名称可以使用临床常用缩略语，无需与ICD-10编码名称完全一致答案：ABCD4.2026版规范明确，以下哪些诊疗行为的知情同意书需要执行“双告知、双签字”要求（）A.实施手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗B.使用单价超过5000元的高值医用耗材C.开展药物/医疗器械临床试验D.使用超出药品说明书适应症的药品E.常规静脉输液治疗答案：ABCD5.2026版规范要求抢救记录必须关联以下哪些原始数据作为核验依据（）A.抢救过程中的生命体征监测数据B.抢救用药的处方、执行记录C.心电监护、除颤等抢救设备的操作日志D.参与抢救人员的考勤记录E.急诊检验、检查的结果及报告出具时间记录答案：ABCE6.根据2026版规范，以下哪些病历内容属于禁止修改的范畴（）A.已归档病历中患者的基本身份信息B.已签字确认的知情同意书内容C.检验检查仪器自动传输的原始结果数据D.尚未签名的当日病程记录E.抢救记录的补记时间答案：ABC7.2026版规范优化了病历书写减负要求，以下哪些情况可以适当简化病历书写内容（）A.病情稳定的慢性病患者定期住院开药B.同一患者因同种疾病1个月内再次入院C.三级护理的康复期患者D.急诊留观不超过24小时的患者E.实施日间手术的患者答案：CDE8.关于中医病历的书写要求，2026版规范明确以下说法正确的是（）A.中医门诊病历必须包含中医四诊记录、辨证分型、治法、方药内容B.中医住院病历的中医病程记录至少每3天书写一次C.针灸、拔罐等中医操作必须单独书写操作记录D.中西医结合病历的诊断必须同时包含中医诊断和西医诊断E.中医诊断的病名、证名可以使用自定义名称，无需符合国家中医病证分类与代码答案：ABCD9.2026版规范明确，以下哪些人员可以查阅患者的全部病历内容（）A.负责患者诊疗的经治医师、护理人员B.医疗机构医疗质量管理人员C.医保经办机构的监管人员（持正规检查文书）D.患者本人及授权委托人E.承担教学任务的实习医师（无需征得患者同意）答案：ABCD10.根据2026版规范，出院记录必须包含的内容有（）A.入院诊断、出院诊断B.住院期间的主要诊疗过程、手术操作信息C.出院带药明细、用药指导D.随访时间、后续诊疗要求E.主要诊断、操作对应的ICD编码及DRG/DIP分组信息答案：ABCDE三、判断题（共10题，每题1分，共10分）1.2026版规范允许医师在个人手机、家用电脑等非工作设备登录电子病历系统书写病历，只要完成实名认证即可。（×，要求必须使用医疗机构认证的专用工作终端，或经VPN实名认证的医疗机构配发的工作设备，禁止使用私人设备书写正式病历）2.门诊病历的主诉书写要求不超过20字，能够准确反映患者的主要症状及持续时间。（√）3.患者出院后病历已归档，如发现诊断书写错误，医师可以自行修改后重新上传系统。（×，必须提交病历修改申请，经科室主任、医务部门、医保部门共同审核同意后方可修改，留存完整修改痕迹）4.2026版规范要求，实习医师书写的病历不需要上级医师审核签字即可生效。（×，实习、见习医师书写的病历必须经过经治医师或上级医师审核、修改、签字后方可生效）5.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，内容包括患者姓名、性别、年龄、入院时间、死亡时间、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等。（√）6.2026版规范要求，病历书写可以使用自定义的医学缩略语，只要科室内部能够识别即可。（×，必须使用国家统一规定的医学术语，禁止使用自定义缩略语、符号、缩写）7.患者拒绝接受某项诊疗措施的，医师只要在病程记录中注明即可，不需要患者签字确认。（×，必须由患者或其授权委托人签署拒绝诊疗知情同意书，明确告知风险，同时在病程记录中详细记录）8.2026版规范要求，手术记录应当由术者在术后24小时内完成，特殊情况由第一助手书写的，必须有术者审核签字。（√）9.电子病历的电子签名与手写签名具有同等法律效力，只要医师完成电子签名，病历内容就不得再做任何修改。（×，确有错误的可以按照规定流程申请修改，留存修改痕迹）10.2026版规范明确，患者本人有权查阅、复制本人的全部病历内容，包括病程记录、会诊记录、死亡病例讨论记录等。（√）四、简答题（共3题，每题5分，共15分）1.简述2026版《医疗机构病历书写规范》相较于2010版的主要修订内容。答案：一是新增核心原则，在传统的“客观、真实、准确、及时、完整、规范”基础上，新增“可溯源、可核验、适配医保结算与医疗质量监管”原则，要求所有病历内容必须关联诊疗行为的原始数据，禁止脱离实际诊疗凭空撰写；二是优化电子病历管理要求，明确门急诊电子病历永久保存，电子病历系统操作日志永久留存，电子签名必须与诊疗行为同步完成，禁止事后篡改签名时间、批量补签病历；三是调整病程记录书写频次，区分护理级别、病情严重程度差异化设置要求，三级护理、病情稳定的慢性病患者病程记录仅需每周至少书写1次，大幅减轻医务人员文书负担；四是新增医保适配相关要求，明确主要诊断、主要操作的选择必须符合DRG/DIP分组规则，诊断、操作名称必须使用国家统一的ICD编码对应名称，出院记录必须新增编码及分组关联信息；五是强化患者隐私保护，明确病历用于非诊疗用途时必须对所有可识别患者身份的信息全脱敏，禁止非法泄露患者病历信息；六是完善中西医结合病历要求，明确中医四诊、辨证论治内容占住院病历比例不低于30%，中医操作必须单独书写操作记录；七是新增限制类医疗技术病历管理要求，限制类技术知情同意书必须经医疗管理部门审核签字，手术记录需同步关联手术关键截图、耗材溯源信息作为核验依据。2.简述2026版规范中抢救记录的书写要求及必填内容。答案：书写时限要求：因抢救急危患者未能及时书写的，必须在抢救结束后6小时内据实补记，注明补记时间、补记原因，同步关联抢救过程中的所有原始诊疗数据作为核验依据。必填内容包括：①抢救启动的精确时间、参与抢救人员的姓名、职称、分工；②患者抢救时的生命体征、意识状态、病情变化的具体时间节点；③每一项抢救措施的实施时间、实施人员、具体内容、患者的反应，包括心肺复苏起止时间、除颤次数及能量、用药名称、剂量、给药途径及时间；④邀请外院/其他科室会诊的人员姓名、到场时间、会诊意见及落实情况；⑤抢救结果，包括患者转归（抢救成功转入ICU/抢救无效死亡）、死亡时间、死亡原因；⑥所有参与抢救的医师签字确认，补记人员签字。3.简述2026版规范中主要诊断选择的具体原则。答案：①优先选择导致患者本次住院的首要原因，即本次住院重点治疗、消耗医疗资源最多、对健康危害最大的疾病；②患者本次住院针对原发疾病的并发症进行治疗的，优先选择并发症作为主要诊断；③住院期间新发并发症成为核心治疗疾病、导致住院时间延长的，优先选择新发并发症作为主要诊断；④恶性肿瘤患者：本次住院行手术切除、放化疗、靶向/免疫治疗的，优先选择对应的抗肿瘤治疗作为主要诊断；本次住院针对恶性肿瘤并发症（如恶病质、癌性疼痛）治疗的，优先选择并发症作为主要诊断；本次住院仅为术后复查、随访的，选择肿瘤术后随访作为主要诊断；⑤存在多个符合条件的诊断时，优先选择病情最严重、住院时间最长、医疗资源消耗最多的诊断；⑥主要诊断名称必须与国家统一ICD