2026年病历书写规范考前试题及答案

2026年病历书写规范考前试题及答案1.根据2026年修订的《全国医疗机构病历书写基本规范》，三级医疗机构收治的急危重症入院患者，首次病程记录的法定完成时限为入院后（）A.2小时B.4小时C.8小时D.12小时2.门（急）诊电子病历需同步上传至属地区域医疗健康大数据平台，2026年新规要求的上传时限为患者就诊结束后（）内A.1小时B.2小时C.4小时D.24小时3.针对住院接受放化疗的恶性肿瘤患者，2026版《住院主要诊断选择与编码规范》明确，本次住院仅完成常规化疗疗程的，首要诊断应选择（）A.原发恶性肿瘤诊断B.继发恶性肿瘤诊断C.恶性肿瘤化疗（Z51.1）D.肿瘤随诊检查4.2026年新规要求，急诊抢救过程中未能即时书写的病历内容，相关医务人员需在抢救结束后（）内据实补记，同时注明补记原因、补记时间并签全名A.2小时B.4小时C.6小时D.12小时5.主治医师首次查房记录，针对拟行四级手术、疑难危重、罕见病的入院患者，2026年新规要求完成时限为入院后（）内A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时6.手术安全核查记录的三方签字确认环节，2026年新规要求需精确记录签字的（）A.日期B.日期+小时C.日期+时分D.日期+时分秒7.电子病历的修改痕迹需随病历档案长期保存，2026年新规明确修改痕迹的保存期限为病历正式归档后至少（）A.10年B.15年C.30年D.永久8.人工智能辅助生成的病历内容，2026年规范明确必须经（）逐条审核确认签字后方可纳入正式归档病历A.病案室编码员B.接诊执业医师C.科室护士长D.医务科干事9.死亡病例讨论记录的完成时限，2026年修订规范将原要求的死亡后1周内调整为死亡后（）内A.2个工作日B.3个工作日C.5个工作日D.7个工作日10.针对无民事行为能力且近亲属无法现场签署知情同意书的急危重症患者，2026年规范明确医疗机构负责人或被授权负责人签字同意诊疗方案的同时，需同步留存（）备查A.家属短信授权记录B.全程录音录像资料C.科室讨论记录D.医保备案记录11.住院病历首页的填写，2026年新规要求必须添加患者（）编号，无相关编号的需注明具体原因A.居民身份证B.社会保障卡C.电子健康卡D.就诊卡12.手术记录的完成时限，2026年新规要求术者需在术后（）内完成书写，特殊情况下由第一助手书写的需术者术后即刻审核签字A.6小时B.12小时C.24小时D.48小时13.2026版《病历书写规范》新增的病历书写基本原则是（）A.客观B.准确C.可溯源D.完整14.病历中记录的高值耗材使用信息，2026年新规要求需与医院供应链系统、收费系统的相关信息匹配度不低于（）A.90%B.95%C.99%D.100%15.住院患者出院记录的完成时限，2026年新规要求为患者办理出院手续前（）内完成并同步推送至患者电子健康卡账户A.1小时B.2小时C.4小时D.24小时16.对于跨医疗机构调取的患者既往电子病历信息，接诊医师需在本次病历中记录相关内容，同时需（）确认后方可作为本次诊疗的参考依据A.病案室签字B.患者或家属签字C.医务科备案D.医保部门审核17.2026年规范明确，下列哪项内容不属于正式归档病历的组成部分（）A.体温单B.未签字的知情同意书草稿C.检验检查报告D.护理记录18.多学科会诊（MDT）记录需在会诊结束后（）内完成书写并纳入病历，2026年新规明确要求所有参与会诊的医师均需签署全名A.2小时B.4小时C.8小时D.24小时19.针对已正式归档的住院病历，2026年规范明确确需修改的，需提交（）审批通过后方可获得修改权限，修改痕迹全程留痕A.科室主任B.病案管理部门C.医务管理部门D.分管院长20.急诊留观病历的完成时限，2026年新规要求为患者结束留观后（）内完成书写并归档A.2小时B.4小时C.6小时D.24小时21.2026版《主要诊断选择规范》明确，患者本次住院因冠心病介入术后支架内血栓形成行溶栓治疗，首要诊断应选择（）A.冠状动脉粥样硬化性心脏病B.冠状动脉支架植入术后状态C.冠状动脉支架内血栓形成D.急性心肌梗死22.下列哪类人员具备独立书写住院病历的资质，2026年规范明确（）A.实习医师B.试用期医师C.经注册的执业医师D.进修医师23.术前讨论记录需在手术前（）完成，针对四级手术的术前讨论需有科主任、术者、麻醉医师、护理人员共同参与，2026年新规明确A.12小时B.24小时C.48小时D.72小时24.患者要求复制病历时，2026年新规明确下列哪项内容可以提供复制（）A.死亡病例讨论记录B.疑难病例讨论记录C.上级医师查房记录D.出院记录25.2026年规范明确，住院病历的保存期限自患者最后一次出院之日起不少于（）A.10年B.20年C.30年D.永久二、多项选择题（每题2分，共30分，多选、少选、错选均不得分）1.2026年修订的《病历书写基本规范》明确的病历书写基本原则包括（）A.客观、真实B.准确、及时C.完整、规范D.可溯源2.电子病历修改需满足下列哪些要求，2026年新规明确（）A.仅病历书写者本人或其上级医师具备修改权限B.修改时需注明修改原因、修改时间、修改人签字C.修改前的内容需完整留存，不得隐匿或删除D.修改痕迹需随病历保存至归档后至少30年3.下列哪些知情同意书需要患者或其授权委托人签署全名，2026年规范明确（）A.手术知情同意书B.麻醉知情同意书C.特殊检查治疗知情同意书D.病危病重通知书4.手术相关记录中，需要术者签字确认的包括下列哪些内容（）A.手术记录B.手术安全核查记录C.手术风险评估记录D.术前讨论记录中的术者意见栏5.2026年医保结算与病历对接规范明确，病历中下列哪些内容需与医保结算清单完全一致（）A.主要诊断及编码B.其他诊断及编码C.手术操作名称及编码D.住院天数6.下列哪些内容不属于正式归档病历的组成部分（）A.医师书写的病历草稿B.未审核的人工智能生成病历片段C.临时手写的病情告知便签D.已签字的自费药品使用知情同意书7.针对无家属陪同的无名氏急危重症患者，下列操作符合2026年病历书写规范的是（）A.患者姓名暂填“无名氏+接诊日期”，性别、年龄根据初步判断填写，后续核实后补改B.知情同意书由医疗机构被授权的负责人签字，同步留存全程录音录像资料C.抢救记录在抢救结束后4小时内据实补记，注明补记原因D.患者身份核实后，及时修改病历中的身份信息，同时记录修改原因8.2026年规范明确，出院记录必须包含的内容有（）A.入院诊断、出院诊断B.住院诊疗经过C.出院用药指导、随访要求D.住院总费用明细9.下列关于查房记录的要求，符合2026年规范的是（）A.主任（副主任）医师查房记录每周至少1次B.主治医师查房记录每日至少1次C.急危重症患者的上级医师查房记录每日至少2次D.查房记录需准确记录上级医师的诊疗意见，不得随意删减10.下列关于病历书写的要求，错误的是（）A.病历书写可以使用红色墨水笔B.病历书写出现错别字时，可以用涂改液覆盖修改C.电子病历签名可以使用医师的手写签名图片D.实习医师书写的病历无需上级医师审核即可归档11.2026年新规要求，跨机构调取的患者既往电子病历信息，接诊医师需在本次病历中记录的内容包括（）A.调取的医疗机构名称B.调取的具体时间C.调取的病历内容范围D.患者或家属的确认签字12.死亡病例讨论记录必须包含的内容有（）A.患者姓名、性别、年龄、住院号B.入院诊断、死亡诊断C.死亡原因分析D.讨论参与人员的具体意见13.下列关于急诊病历书写的要求，符合2026年规范的是（）A.急诊病历需在接诊患者时即时完成B.急诊抢救记录需精确记录抢救开始、结束的时分C.急诊留观患者的病程记录每8小时至少记录1次D.急诊患者转诊时，需将急诊病历复印件交患者或转诊医疗机构14.2026年规范明确，下列哪些病历内容需要精确记录到时分（）A.急危重症患者的病程记录B.抢救记录C.手术开始、结束时间D.死亡时间15.病案编码人员在编码前需审核病历的哪些内容，2026年新规明确（）A.诊断的完整性、准确性B.手术操作记录的完整性C.主要诊断选择的合理性D.病历书写人员的资质三、判断题（每题1分，共10分，正确打√，错误打×）1.人工智能辅助生成的病历内容无需医师审核即可直接纳入正式归档病历。（）2.急诊抢救病历补记时，只需注明补记日期，无需注明具体时分。（）3.患者住院期间的体温单、护理记录不属于归档病历的组成部分。（）4.已归档的病历任何人都不得修改。（）5.2026年规范明确，住院患者的首次病程记录可以由实习医师独立书写完成。（）6.主要诊断的选择可以根据医保报销的需求随意调整。（）7.手术安全核查的三方分别是手术医师、麻醉医师、手术护士。（）8.患者家属要求复制死亡病例讨论记录时，医疗机构可以拒绝提供。（）9.2026年规范明确，电子签名与手写签名具备同等法律效力。（）10.死亡病例讨论记录无需纳入患者的归档病历。（）四、案例分析题（每题10分，共30分）1.患者男性，72岁，因“慢阻肺急性加重”于2026年5月12日入住某三级医院呼吸内科，住院第3天患者突发胸闷喘憋加重，床旁胸片提示右侧气胸，医师予胸腔闭式引流术后患者症状缓解，住院10天后患者好转出院。管床医师书写出院记录时仅记录了慢阻肺急性加重的诊疗经过，未提及气胸及胸腔闭式引流的相关内容，病案编码员根据出院记录选择慢阻肺急性加重作为主要编码，导致DRG入组错误，医保拒付该病例的相关费用。请结合2026年病历书写规范，分析该案例存在的问题，以及正确的整改方式。2.患者女性，56岁，因“胆囊结石伴慢性胆囊炎”于2026年6月20日入住某二级医院普外科，拟行腹腔镜下胆囊切除术，术前讨论记录由管床医师书写，仅签署了管床医师及主治医师的姓名，术者（副主任医师）未签署意见及姓名；手术记录由第一助手（进修医师）书写，术后第3天术者才审核签字；术后患者出现切口脂肪液化，病程记录仅在术后第3天提及一次，未记录后续换药及愈合的相关内容。请结合2026年病历书写规范，分析该案例违反的相关规定，以及对应的处理措施。3.患者男性，34岁，2026年7月10日因车祸外伤昏迷被路人送至某三甲医院急诊，接诊时无家属陪同，也无法联系到患者家属，医师立即开展抢救，经检查患者存在脑挫裂伤、颅内血肿，需急诊行开颅血肿清除术，经医院医务科主任签字同意后实施手术，手术过程顺利，术后患者收入ICU，术后第2天患者家属赶到医院，医师补签了手术知情同意书。管床医师的入院记录在患者入院后25小时完成，抢救记录在抢救结束后5小时补记，未留存手术前的录音录像资料。请结合2026年病历书写规范，分析该案例中符合规范的内容，以及存在的问题。参考答案---一、单项选择题答案1.B2.C3.C4.B5.B6.C7.C8.B9.B10.B11.C12.C13.C14.D15.B16.B17.B18.D19.C20.C21.C22.C23.B24.D25.C二、多项选择题答案1.ABCD2.ABCD3.ABCD4.ABCD5.ABCD6.ABC7.ABCD8.ABC9.ACD10.ABCD11.ABCD12.ABCD13.ABCD14.ABCD15.ABC三、判断题答案1.×2.×3.×4.×5.×6.×7.√8.√9.√10.×四、案例分析题参考答案1.存在的问题：（1）管床医师书写出院记录时未完整记录患者住院期间的所有诊疗内容，遗漏了气胸诊断及胸腔闭式引流操作的相关记录，违反了2026版《病历书写基本规范》中“完整、规范”的书写原则，也不符合主要诊断选择的相关要求，患者住院期间新增的气胸是需要干预的重要并发症，诊疗资源消耗远高于慢阻肺急性加重，应作为主要诊断。（2）病案编码员未审核全部病历内容，仅依据出院记录编码，违反了2026年病案编码规范中“编码前需审核全部住院病历内容，确认诊断及操作的完整性”的要求。整改方式：（1）立即启动归档病历修改流程，向医务部门提交修改申请，完善出院记录及相关病程记录，补充气胸的诊断、诊疗经过及胸腔闭式引流操作记录，明确主要诊断为自发性气胸，次要诊断为慢阻肺急性加重，补充手术操作编码。（2）组织管床医师及编码员开展2026版病历书写规范及编码规范的专项培训，考核合格后方可重新上岗。（3）建立出院病历三级审核机制，管床医师自查、主治医师审核、编码员复核全部病历内容后方可归档结算。2.违反的规定：（1）术前讨论记录缺少术者的签字及意见，违反了2026版规范中“四级手术、中等以上手术的术前讨论需有术者参与并签署意见”的要求。（2）手术记录术后第3天才由术者审核签字，违反了“手术记录需在术后24