2025 院感防控护理指南（中文版）+ 手卫生与消毒隔离规范

2025院感防控护理指南（中文版）+手卫生与消毒隔离规范第一章总则1.1制定目的为规范各级医疗机构护理人员院感防控行为，强化手卫生与消毒隔离管理，预防和控制医院感染暴发，保障患者、护理人员及医疗相关人员的生命安全与身体健康，依据《中华人民共和国护士法》《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本要求（2024版）》，结合2025年最新发布的《医疗机构环境表面清洁与消毒管理标准》（WS/T512-2025）、《医疗机构医用织物洗涤消毒技术标准》（WS/T508-2025）等行业标准，结合临床护理工作实际，制定本指南。本指南适用于各级各类医疗机构从事临床护理工作的注册护士、护理管理者、护理教育工作者及院感防控专员，涵盖门诊、病房、手术室、ICU、产房、口腔门诊等所有护理工作场景，覆盖院感防控全流程、各环节。1.2核心定义与法律属性医院感染（简称“院感”）是指患者在住院期间发生的感染，包括在住院期间获得、出院后发生的感染，不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染；护理相关院感防控是指护理人员在护理活动中，采取一系列预防措施，减少病原体传播，降低院感发生风险的行为总和。手卫生是指医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，或用肥皂/洗手液和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。消毒隔离是指通过物理、化学等方法杀灭或清除环境、物品上的病原体，同时采取隔离措施，阻断病原体传播的防控手段。本指南具有明确的行业规范性和法律关联性，院感防控工作是医疗机构依法执业的核心要求，护理人员未严格执行本指南规定，导致院感暴发或扩散的，将依据《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构管理条例》等相关法律法规，追究相关人员行政责任、经济责任，情节严重的依法追究刑事责任。同时，院感防控质量是国家卫生健康委二级以上医院评审的核心指标，权重占护理质量评分的30%，直接影响医疗机构的等级评审结果。1.3防控基本原则院感防控护理工作需严格遵循“预防为主、防治结合、全程管控、责任到人、科学规范、精准施策”的核心原则，结合手卫生与消毒隔离工作特点，具体要求如下：预防为主：将院感防控融入护理工作全流程，优先采取预防措施，主动排查防控隐患，避免院感发生；防治结合：既要做好日常预防工作，也要明确院感发生后的应急处置流程，快速控制感染扩散；全程管控：覆盖患者入院、住院、出院全周期，涵盖护理操作、环境管理、物品使用、医疗废物处理等各环节，无遗漏、无死角；责任到人：明确每位护理人员的院感防控职责，将防控要求落实到具体岗位、具体操作；科学规范：严格遵循国家最新行业标准和指南，结合医疗机构实际情况，制定科学可行的防控措施，避免盲目操作；精准施策：针对不同科室、不同患者、不同操作的感染风险，采取差异化防控措施，提升防控有效性。1.4适用范围与责任分工1.4.1适用范围本指南适用于各级各类医疗机构（包括综合医院、专科医院、社区卫生服务中心、诊所、护理院等）的所有护理人员，涵盖临床护理、专科护理、急诊护理、手术护理、消毒供应中心护理等所有护理岗位，同时适用于护理人员的院感防控培训、考核及管理工作。1.4.2责任分工护理部：负责本指南的组织实施、培训、监督与考核，制定本院院感防控护理实施细则，定期排查防控隐患，协调解决防控工作中的问题；护士长：负责本科室院感防控护理工作的日常管理，组织科室护理人员学习本指南，监督护理人员严格执行手卫生、消毒隔离规范，做好防控记录，及时上报院感相关异常情况；护理人员：严格遵守本指南所有规定，规范执行手卫生、消毒隔离操作，主动排查岗位防控隐患，做好患者及家属的院感防控健康指导，发现院感相关异常及时上报。第二章院感防控护理总体要求2.1防控管理体系建设各级医疗机构需建立“护理部-护士长-护理骨干”三级院感防控管理体系，明确各级岗位职责，制定院感防控护理工作制度、操作规程及应急预案，定期召开院感防控工作会议，分析防控工作中存在的问题，优化防控措施。同时，结合《医院感染监测标准》（WS/T312—2023）要求，建立院感监测机制，重点监测护理相关院感发生率、手卫生依从性、消毒灭菌合格率等指标，每月汇总分析监测数据，针对异常情况及时整改。2.2护理人员防控基本要求护理人员需具备良好的院感防控意识，主动学习院感防控相关法律法规、行业标准及本指南内容，每年参加不少于8学时的院感防控专项培训，考核合格后方可上岗；上岗时需按规定穿戴个人防护用品（工作服、工作帽、口罩、手套等），保持仪容整洁，严禁穿戴工作服进入食堂、宿舍等非工作区域；严格执行手卫生规范，在规定场景下必须进行手卫生，手卫生依从性需达到95%以上；定期进行健康检查，每年至少1次，患有传染性疾病（如流感、结核、皮肤病等）的护理人员，需暂停上岗，待痊愈并经检查合格后，方可恢复工作。2.3患者及家属防控管理患者入院时，护理人员需详细询问患者及家属的感染病史、接触史，对有感染风险的患者进行重点筛查（如传染病筛查、多重耐药菌筛查），并做好记录；住院期间，向患者及家属普及院感防控知识（如手卫生方法、口罩佩戴规范、探视制度等），引导患者及家属配合防控工作；严格执行探视制度，限制探视人数和探视时间，探视人员需遵守医疗机构防控要求，穿戴好防护用品，避免交叉感染；患者出院时，护理人员需做好出院指导，告知患者及家属出院后注意事项，同时对患者使用过的物品、居住的病房进行彻底消毒。2.4院感监测与报告护理人员需密切观察患者病情变化，发现患者出现发热、咳嗽、腹泻、皮肤感染等疑似院感症状时，需立即告知医师，同时做好相关记录，及时上报护士长及院感科；严格执行院感报告制度，发现院感病例或疑似院感暴发时，需在2小时内上报院感科，不得迟报、漏报、瞒报；配合院感科做好院感调查、采样、消毒等工作，提供真实、准确的护理记录及相关信息。第三章手卫生规范（核心章节）3.1手卫生指征护理人员在以下场景必须进行手卫生，涵盖所有护理操作的关键节点，具体包括：接触患者前（如进行生命体征测量、给药、护理操作前）；接触患者体液、血液、分泌物、排泄物后（如输液、采血、导尿、清理患者排泄物后）；接触患者使用过的物品后（如整理患者床单位、更换患者衣物、使用患者餐具后）；进行清洁、消毒操作前后；穿戴、脱卸个人防护用品前后；离开隔离患者病房后；接触公共区域物品后（如电梯按钮、门把手、病历夹后）；进食、饮水、如厕前后；处理医疗废物后。3.2手卫生方法3.2.1流动水洗手方法适用场景：接触患者体液、血液、分泌物后，或手部有可见污染时，必须采用流动水洗手。具体步骤：第一步，掌心相对，手指并拢相互揉搓；第二步，手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；第三步，掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；第四步，弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；第五步，一手握另一手大拇指旋转揉搓，交换进行；第六步，将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；第七步，必要时增加对手腕的揉搓。洗手时间不少于20秒，洗完手后用一次性干手巾或干手器擦干，严禁用工作服、毛巾等擦拭双手。3.2.2速干手消毒方法适用场景：手部无可见污染时，可采用速干手消毒剂进行手卫生，如接触患者前、接触患者物品后、离开隔离病房后等。具体步骤：取足量速干手消毒剂（约2-3ml）于掌心，按照流动水洗手的七步揉搓法，揉搓双手直至手部干燥，揉搓时间不少于20秒，确保手消毒剂覆盖手部所有皮肤（包括指尖、指缝、手腕），严禁未揉搓干燥即进行护理操作。3.3手卫生管理要求手卫生设施配置：各护理单元需在护理操作点、病房门口、治疗室、换药室、卫生间等关键位置，合理配置流动水洗手设施（水龙头、肥皂/洗手液、一次性干手巾、干手器）及速干手消毒剂，确保护理人员随时可进行手卫生；速干手消毒剂需符合国家相关标准，有效期内使用，存放于阴凉干燥处，避免阳光直射。手卫生培训与考核：医疗机构需定期组织护理人员进行手卫生专项培训，讲解手卫生指征、方法及重要性，每年至少开展2次手卫生考核，考核内容包括手卫生方法、指征掌握情况，考核不合格者需重新培训、考核，直至合格；护士长每日监督护理人员手卫生执行情况，及时纠正不规范操作。手卫生监测：每月对护理人员手部进行采样监测，监测合格率需达到100%；若监测不合格，需立即查找原因，对相关护理人员进行重新培训，再次采样监测，直至合格；同时，定期监测速干手消毒剂、肥皂/洗手液的消毒效果，确保符合防控要求。3.4手卫生常见问题及注意事项常见问题：手部揉搓时间不足、揉搓部位不全面（遗漏指尖、指缝、手腕）；手部有可见污染时未采用流动水洗手，仅使用速干手消毒剂；速干手消毒剂用量不足，未完全覆盖手部皮肤；洗手后用工作服或不干净的毛巾擦拭双手。注意事项：严禁在手部未干燥时接触无菌物品、患者黏膜（如口腔、眼部、伤口等）；速干手消毒剂开封后，有效期不超过30天，需标注开封日期；流动水洗手时，水龙头需采用感应式或脚踏式，避免用手直接接触水龙头开关；护理人员需养成良好的手卫生习惯，主动执行手卫生操作，杜绝侥幸心理。第四章消毒隔离规范（核心章节）4.1消毒隔离基本原则消毒隔离工作需遵循“分区管理、分类消毒、专人负责、全程管控”的原则，根据不同区域的感染风险、不同物品的污染程度，采取差异化的消毒隔离措施；严格区分清洁区、半污染区、污染区，明确各区域的功能定位，严禁交叉使用；消毒隔离操作需规范、精准，确保消毒效果，消毒灭菌合格率需达到100%；护理人员需严格遵守隔离技术要求，穿戴好个人防护用品，避免交叉感染。4.2环境消毒规范4.2.1清洁区、半污染区、污染区划分及消毒要求清洁区：包括护理人员休息室、更衣室、值班室、配餐室等，无患者及患者分泌物、排泄物污染，每日进行1次清洁消毒，采用含氯消毒剂（浓度500mg/L）擦拭地面、墙面、门窗、桌椅等表面，通风换气每日2次，每次不少于30分钟；半污染区：包括治疗室、换药室、走廊等，可能受到患者分泌物、排泄物间接污染，每日进行2次清洁消毒，采用含氯消毒剂（浓度500mg/L）擦拭，通风换气每日2-3次，每次不少于30分钟；污染区：包括病房、卫生间、处置室等，直接接触患者及患者分泌物、排泄物，每日进行3次清洁消毒，采用含氯消毒剂（浓度1000mg/L）擦拭地面、墙面、床单位、床头柜等表面，通风换气每日3次，每次不少于30分钟，患者出院后需进行终末消毒。4.2.2特殊区域消毒要求手术室、ICU、产房、新生儿室等特殊区域，需严格遵循《医疗机构环境表面清洁与消毒管理标准》（WS/T512-2025）要求，实行分区消毒管理；手术室术前、术后需进行空气消毒（采用紫外线消毒或空气消毒机消毒），术前消毒时间不少于30分钟，术后立即进行清洁消毒；ICU每日进行空气消毒3次，每次不少于30分钟，对呼吸机、监护仪等设备表面，每4小时消毒1次；新生儿室每日清洁消毒2次，婴儿暖箱、蓝光箱等设备，使用前后需彻底消毒，避免交叉感染；口腔门诊需严格执行《口腔门诊医院感染管理标准》（WS/T842—2024），诊疗区域每日消毒2次，诊疗器械使用后立即消毒灭菌。4.3物品消毒规范4.3.1医疗器械消毒灭菌侵入性医疗器械（如注射器、输液器、导尿管、手术器械等），必须采用高压蒸汽灭菌，灭菌后需进行无菌监测，监测合格后方可使用；重复使用的医疗器械（如止血带、听诊器、血压计袖带等），使用后需立即清洁，采用含氯消毒剂（浓度500mg/L）浸泡30分钟，或采用紫外线消毒30分钟，晾干后存放于清洁干燥处；无菌物品需存放于无菌柜内，分类摆放，标识清晰，有效期内使用，严禁过期使用。4.3.2患者用品消毒患者使用的床单位（床单、被套、枕套等），每日更换1次，污染后立即更换，更换后采用集中洗涤消毒，严格遵循《医疗机构医用织物洗涤消毒技术标准》（WS/T508-2025）要求，洗涤消毒后需进行效果监测；患者使用的餐具、水杯等，每日消毒1次，采用煮沸消毒30分钟，或采用含氯消毒剂（浓度500mg/L）浸泡30分钟，消毒后用清水冲洗干净，晾干后备用；患者使用的毛巾、浴巾等，每日更换1次，集中洗涤消毒，避免交叉使用。4.3.3日常用品消毒护理单元内的病历夹、治疗盘、输液架、门把手、电梯按钮等日常用品，每日消毒1次，采用含氯消毒剂（浓度500mg/L）擦拭；手机、电脑等电子设备，每日消毒1次，采用75%酒精擦拭表面，避免消毒剂进入设备内部；一次性用品（如口罩、手套、注射器等），使用后立即按医疗废物处理，严禁重复使用。4.4隔离护理规范4.4.1隔离患者管理对具有传染性的患者（如传染病患者、多重耐药菌感染患者），需进行隔离治疗，根据感染类型采取相应的隔离措施（如飞沫隔离、接触隔离、空气隔离）；隔离患者需安置在单独病房，病房门口设置隔离标识，注明隔离类型、隔离期限，严禁无关人员进入；护理人员进入隔离病房时，需穿戴好相应的个人防护用品（口罩、防护服、手套、护目镜等），脱卸防护用品时需严格遵循操作规程，避免污染；隔离患者的分泌物、排泄物，需经消毒处理后再排放，患者使用过的物品、床单位，需进行彻底消毒，避免交叉感染。4.4.2多重耐药菌感染防控严格遵循《碳青霉烯类耐药肠杆菌预防与控制标准》（WS/T826—2023）要求，加强多重耐药菌感染患者的防控管理；对多重耐药菌感染患者进行单独隔离，或同类患者集中隔离，隔离期间严格限制患者活动范围；护理人员接触多重耐药菌感染患者后，需立即进行手卫生，更换手套、防护服等防护用品；患者使用过的医疗器械、物品，需进行高水平消毒或灭菌，避免交叉感染；定期对多重耐药菌感染患者的病房进行环境采样监测，及时发现防控隐患。4.4.3职业暴露防护护理人员在护理操作过程中，需严格遵守操作规程，避免发生职业暴露（如针刺伤、黏膜暴露、皮肤暴露等）；发生针刺伤后，立即用流动水冲洗伤口至少15分钟，挤出伤口处血液，然后用75%酒精或碘伏消毒伤口，及时上报护士长及院感科，进行暴露评估，必要时进行疫苗接种或药物预防；发生黏膜暴露后，立即用大量流动水冲洗黏膜至少15分钟，及时上报，进行相应处理；护理人员需定期参加职业暴露防护培训，掌握暴露后的应急处置方法。4.5医疗废物处理规范护理人员需严格区分医疗废物与生活垃圾，医疗废物（如用过的口罩、手套、注射器、棉签、患者分泌物、排泄物等）需放入专用医疗废物袋内，分类收集（感染性废物、损伤性废物、病理性废物等），标识清晰，严禁混放；医疗废物袋需密封，避免泄漏，每日由专人收集、转运，转运过程中需做好防护，转运后对转运工具进行消毒；护理人员处理医疗废物后，需立即进行手卫生，避免污染。第五章院感防控相关记录模板5.1手卫生执行记录模板手卫生执行记录日期：____年__月__日班次：____记录人：________护理单元：________当日护理人员人数：________手卫生执行总次数：________手卫生执行详情：1.接触患者前：____次，其中流动水洗手____次，速干手消毒____次，规范执行____次，不规范____次（不规范原因：________）2.接触患者体液、血液后：____次，均采用流动水洗手，规范执行____次，不规范____次（不规范原因：________）3.接触患者物品后：____次，其中流动水洗手____次，速干手消毒____次，规范执行____次，不规范____次（不规范原因：________）4.清洁、消毒操作前后：____次，其中流动水洗手____次，速干手消毒____次，规范执行____次，不规范____次（不规范原因：________）5.其他场景（注明）：________，执行____次，规范____次，不规范____次当日手卫生依从性：____%当日手卫生规范率：____%问题整改措施：________护士长审核签名：________审核时间：____年__月__日__:__5.2消毒隔离交接班记录模板消毒隔离交接班记录交班日期：____年__月__日交班时间：__:__交班护士：________接班护士：________本班工作概况：本班共负责患者____名，其中隔离患者____名（隔离类型：________，隔离期限：________），多重耐药菌感染患者____名；完成环境消毒____次，物品消毒____次，医疗废物分类收集____袋，未发生院感相关异常情况。消毒隔离重点交接：1.环境消毒：清洁区、半污染区、污染区已按规范完成消毒，消毒剂浓度：________，消毒时间：________，消毒效果良好；特殊区域（注明：________）已完成空气消毒____次，消毒时间：________。2.物品消毒：医疗器械消毒____件，灭菌____件，监测均合格；患者用品更换____套，集中洗涤消毒____套；日常用品消毒____件，消毒规范。3.隔离患者护理：隔离患者病情平稳，防护用品穿戴规范，患者分泌物、排泄物已按要求消毒处理；隔离病房标识清晰，无无关人员进入，隔离措施落实到位。4.医疗废物处理：医疗废物分类收集规范，标识清晰，已按规定转运，转运工具已消毒。5.潜在风险：________（如消毒剂即将过期、防护用品不足等），已采取措施：________待完成事项：________交班护士签名：________接班护士签名：________确认时间：____年__月__日__:__5.3院感暴发应急处置记录模板院感暴发应急处置记录暴发时间：____年__月__日__:__暴发地点：________记录人：________暴发情况：本班/本科室发现____例疑似院感病例，患者基本信息：1.XXX（床号：XX，诊断：________，症状：________）；2.XXX（床号：XX，诊断：________，症状：________）；（依次填写），疑似暴发原因：________（如手卫生不规范、消毒不到位等）。应急处置措施：1.立即将疑似病例隔离治疗，安置在单独病房，采取____（隔离类型）隔离措施，避免交叉感染。2.立即上报护士长及院感科，上报时间：____年__月__日__:__，上报内容：________。3.对疑似病例接触过的环境、物品、医疗器械进行彻底消毒，消毒剂浓度：________，消毒范围：________，消毒时间：________。4.对接触疑似病例的护理人员及相关人员进行排查，监测体温及健康状况，做好记录，必要时采取隔离观察措施。5.严格执行手卫生规范，加强消毒隔离管控，暂停相关护理操作（注明：________），避免感染扩散。处置效果：________（如疑似病例病情稳定、未出现新的病例等）后续措施：________（如加强监测、强化培训、排查隐患等）护士长签名：________院感科审核签名：________审核时间：____年__月__日__:__第六章院感防控常见错误及整改措施6.1常见防控错误结合临床实际，院感防控护理工作中常见错误主要包括：手卫生不规范（揉搓时间不足、揉搓部位不全面、手部有污染时未用流动水洗手）；消毒隔离操作不规范（消毒剂浓度过高或过低、消毒时间不足、消毒范围不全面）；个人防护用品穿戴、脱卸不规范（未按隔离类型穿戴防护用品、脱卸时污染自身）；隔离患者管理不到位（隔离标识不清晰、无关人员进入隔离病房、患者分泌物排泄物未规范消毒）；医疗废物分类收集不规范（医疗废物与生活垃圾混放、医疗废物袋未密封）；院感监测不及时、报告不规范（迟报、漏报院感病例）；医疗器械消毒灭菌不彻底、无菌物品存放不规范；医用织物洗涤消毒未遵循最新标准等。据统计，基层医疗机构院感防控不规范问题中，手卫生不规范占比32.6%，消毒隔离不到位占比27.3%。6.2整改措施1.强化培训教育：定期组织护理人员学习本指