门诊病历书写模板（标准版）+ 常见病种示例（内科 - 外科 - 儿科）

门诊病历书写模板（标准版）+常见病种示例（内科/外科/儿科）说明：本模板适用于各类门诊患者（含普通门诊、专科门诊、急诊门诊），由经治医师在患者就诊时即时书写，遵循“客观、真实、简洁、重点突出”原则，聚焦本次就诊核心诊疗信息，严禁虚构、篡改记录，签字栏需医师本人签字，无需多层审核签字（急诊门诊需额外标注急救相关信息）。第一部分门诊病历书写模板（标准版）一、门诊病历核心信息表（简洁版，与住院病历表格区分）基本信息姓名：________性别：□男□女年龄：____岁联系电话：________就诊信息就诊日期：____年____月____日____时____分就诊科室：________就诊号：________主诉________________________（≤20字，核心症状+持续时间）初步诊断________________________（按主次顺序排列，1-2个核心诊断）处理意见1.检查：________________________2.药物：________________________3.复诊：________________________医师签字________签字日期：____年____月____日____时____分备注________________________（急诊/特殊情况标注）二、详细填写规范（模板补充内容）（一）主诉核心要求：简洁明了，仅记录促使患者本次就诊的主要症状（或体征）及持续时间，无需添加诱因、诊疗经过，避免冗余。示例：“发热伴咳嗽2天”“右侧腰痛1周”“头晕3小时”。填写：________________________（二）现病史核心要求：聚焦本次就诊疾病，简要记录发病情况、症状演变、既往诊疗（本次发病后）、一般情况，无需记录与本次疾病无关的既往病史，避免冗长。重点包含：发病情况：发病时间、诱因（如受凉、劳累、饮食不当等），起病缓急，初始症状及程度；症状演变：主要症状的加重/缓解因素、发作频率，伴随症状（与主诉相关，无需罗列无关症状）；诊疗经过：本次发病后就诊情况、检查结果、治疗措施及效果（未就诊/未治疗者写“未予特殊处理”）；一般情况：发病以来饮食、睡眠、大小便、精神状态（简要描述，如“饮食可，睡眠差，二便正常”）。填写：________________________（可附简短补充，不超过300字）（三）既往史（简要版）核心要求：仅记录与本次就诊疾病相关的既往病史、药物过敏史，无需详细记录婚育史、家族史、个人史（特殊病种除外）。填写：________________________（如“既往高血压病史5年，规律服药；无药物过敏史”“否认既往病史，否认药物过敏史”）（四）体格检查（重点版）核心要求：聚焦与主诉、诊断相关的系统检查，无需全面系统记录，阳性体征详细描述，阴性体征简要说明（如“心肺未见异常”）。填写：________________________（示例：“T：38.5℃，P：88次/分，BP：120/80mmHg；咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大，双肺呼吸音粗糙，可闻及散在干啰音；心率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛”）（五）辅助检查核心要求：记录本次就诊及近期（1周内）所作的检查，注明检查时间、检查机构、检查结果，无检查者写“未做相关检查”。填写：________________________（示例：“2026年4月9日本院血常规：白细胞11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例75%；胸部X线：双肺纹理增粗”）（六）初步诊断核心要求：根据主诉、现病史、体格检查、辅助检查综合判断，按主次顺序排列，主要诊断为本次就诊的核心疾病，次要诊断为合并症（不超过2个），诊断术语规范。填写：________________________（七）处理意见（核心模块）核心要求：具体、可操作，明确检查、药物、复诊、生活指导等，避免模糊表述，药物需注明名称、剂量、用法、服用时长，复诊需注明时间、科室。填写：1.检查：________________________（如“血常规、尿常规”）；2.药物：________________________（如“阿莫西林胶囊0.5g，口服，每日3次，连服3天”）；3.复诊：____年____月____日复诊科室：________；4.生活指导：________________________（如“清淡饮食，多喝水，避免劳累”）（八）复诊记录栏（可粘贴附页）复诊日期：____年____月____日____时____分复诊情况：________________________（症状变化、检查结果）调整处理意见：________________________医师签字：________三、门诊病历书写规范及注意事项1.书写时限：普通门诊需在患者就诊结束后10分钟内完成，急诊门诊需在抢救/就诊结束后30分钟内完成，即时记录，不得拖延；2.内容规范：使用标准医学术语，避免口语化（如“拉肚子”改为“腹泻”“发烧”改为“发热”），通用外文缩写可使用，无正式中文译名的症状可使用外文；3.签字要求：仅需经治医师本人签字，日期时间精确到分钟，严禁代签；4.修改规范：错字需用双线划改，不得刮、粘、涂，修改后需注明修改时间及修改医师签字，保持原记录清晰可辨；5.隐私保护：涉及患者隐私的信息（如传染病史、精神疾病史）需妥善记录，不得泄露；6.急诊补充：急诊门诊需额外标注急救时间、急救措施、生命体征变化，抢救记录需简要记录抢救过程及结果；7.保存要求：门诊病历原则上由患者自行保管，医疗机构可留存电子版本，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。第二部分常见病种门诊病历示例（内科/外科/儿科）一、内科常见病示例（2种，贴合门诊诊疗特点）示例1：上呼吸道感染（普通门诊）基本信息姓名：张三性别：□男□女年龄：28岁联系电话：138XXXX1234就诊信息就诊日期：2026年4月9日09时30分就诊科室：内科门诊就诊号：M20260409001主诉发热伴咳嗽、咽痛2天现病史患者2天前受凉后出现发热，最高体温38.7℃，伴阵发性干咳、咽痛，吞咽时咽痛加重，无寒战、无咳痰、无胸闷气短，自行口服“布洛芬”后体温暂降，易反复。发病以来饮食可，睡眠差，二便正常，精神尚可。既往史否认既往慢性病史，否认药物过敏史，否认传染病史。体格检查T：38.3℃，P：86次/分，R：20次/分，BP：115/75mmHg；咽部充血明显，扁桃体Ⅱ度肿大，无脓性分泌物；双肺呼吸音粗糙，可闻及散在干啰音，未闻及湿啰音；心率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及。辅助检查2026年4月9日本院血常规：白细胞11.5×10⁹/L，中性粒细胞比例76%，淋巴细胞比例20%；胸部X线：双肺纹理增粗，未见明显炎症浸润影。初步诊断1.急性上呼吸道感染；2.急性扁桃体炎处理意见1.检查：无进一步检查；2.药物：阿莫西林胶囊0.5g，口服，每日3次，连服3天；布洛芬混悬液10ml，发热时口服，间隔4-6小时可重复；清咽滴丸4丸，含服，每日3次；3.复诊：3天后复诊，若发热持续超过3天、咽痛加重需及时就诊；4.生活指导：清淡饮食，多喝水，避免受凉，保证充足睡眠，避免辛辣刺激性食物。医师签字李四签字日期：2026年4月9日09时45分备注无特殊示例2：原发性高血压（门诊随访）基本信息姓名：李四性别：□男□女年龄：56岁联系电话：139XXXX5678就诊信息就诊日期：2026年4月9日10时10分就诊科室：内科门诊就诊号：M20260409002主诉头晕、头痛1周，既往高血压病史6年现病史患者6年前确诊原发性高血压，长期口服“硝苯地平缓释片”控制血压，平时血压控制在130-140/80-90mmHg。1周前无明显诱因出现头晕、头痛，呈胀痛，无恶心呕吐、无肢体麻木、无胸闷胸痛，自行监测血压波动在150-160/90-95mmHg，未调整用药。发病以来饮食、睡眠可，二便正常，精神尚可，体重无明显变化。既往史既往原发性高血压病史6年，规律服药；否认糖尿病、冠心病病史；否认药物过敏史；否认手术、外伤史。体格检查T：36.8℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：155/92mmHg；神志清楚，精神可；头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血；颈部柔软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；四肢无水肿，肌力、肌张力正常。辅助检查2026年4月9日本院血压监测：155/92mmHg；肝肾功能、电解质：均在正常范围；心电图：窦性心律，大致正常心电图。初步诊断1.原发性高血压病2级（很高危）；2.高血压控制不佳处理意见1.检查：1个月后复查肝肾功能、血脂、血压；2.药物：调整用药，硝苯地平缓释片20mg，口服，每日2次（晨起、睡前各1次），不可自行停药、减药；3.复诊：1周后复诊监测血压，根据血压情况调整用药剂量；4.生活指导：低盐低脂饮食，每日盐摄入量≤5g，避免劳累、情绪激动，适当运动（如散步、太极拳），规律作息，戒烟限酒，每日监测血压并记录。医师签字王五签字日期：2026年4月9日10时25分备注嘱患者密切监测血压，出现头晕加重、胸闷等不适及时就诊二、外科常见病示例（2种，贴合门诊诊疗特点）示例1：急性胃肠炎（普通门诊）基本信息姓名：赵六性别：□男□女年龄：32岁联系电话：136XXXX9012就诊信息就诊日期：2026年4月9日11时00分就诊科室：外科门诊就诊号：M20260409003主诉腹痛、腹泻伴恶心6小时现病史患者6小时前进食生冷不洁食物后出现腹部隐痛，呈阵发性，以脐周为主，伴腹泻，共排便4次，为稀水样便，无脓血、无黏液，伴恶心，无呕吐、无发热、无腹痛放射，自行口服“蒙脱石散”后症状无明显缓解。发病以来精神稍差，饮食差，小便正常，无明显脱水症状。既往史否认既往慢性病史，否认药物过敏史，否认手术、外伤史。体格检查T：36.5℃，P：82次/分，R：19次/分，BP：120/80mmHg；神志清楚，精神稍差；腹软，脐周轻压痛，无反跳痛，无肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；肠鸣音活跃，约8次/分；双肺呼吸音清晰，心率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；四肢无水肿。辅助检查2026年4月9日本院血常规：白细胞9.8×10⁹/L，中性粒细胞比例70%；大便常规：白细胞+，红细胞阴性，潜血阴性；尿常规：正常。初步诊断急性胃肠炎处理意见1.检查：无进一步检查，若腹泻加重、出现发热需复查血常规、大便常规；2.药物：蒙脱石散3g，口服，每日3次（温水冲服）；诺氟沙星胶囊0.4g，口服，每日2次，连服3天；口服补液盐1袋，冲500ml温水，分次口服；3.复诊：2天后复诊，若腹痛、腹泻无缓解或加重需及时就诊；4.生活指导：禁食生冷、油腻、辛辣刺激性食物，清淡饮食（如米汤、面汤），多喝水，注意饮食卫生，保证休息。医师签字孙七签字日期：2026年4月9日11时15分备注嘱患者密切观察排便情况，出现脱水症状（口干、尿少）及时就诊示例2：急性软组织挫伤（普通门诊）基本信息姓名：周八性别：□男□女年龄：20岁联系电话：135XXXX3456就诊信息就诊日期：2026年4月9日14时20分就诊科室：外科门诊就诊号：M20260409004主诉右侧膝关节外侧肿痛、活动受限3小时现病史患者3小时前运动时不慎摔倒，右侧膝关节外侧着地，当即出现右侧膝关节外侧肿胀、疼痛，活动时疼痛加重，无畸形、无出血、无关节弹响，无法正常屈膝，未予特殊处理，为进一步诊治来院。发病以来精神可，饮食可，二便正常，无其他不适。既往史否认既往关节疾病史，否认药物过敏史，否认手术、外伤史。体格检查T：36.7℃，P：80次/分，R：18次/分，BP：118/72mmHg；神志清楚，精神可；右侧膝关节外侧明显肿胀，皮肤无破损、无淤青，局部压痛明显，无畸形，膝关节活动受限（屈膝角度≤30°），无反常活动，浮髌试验阴性；双下肢感觉、血运正常，肌力正常；其余部位体格检查未见异常。辅助检查2026年4月9日本院膝关节X线片：右侧膝关节骨质未见骨折、脱位，关节间隙正常，周围软组织肿胀。初步诊断右侧膝关节外侧软组织挫伤处理意见1.检查：无进一步检查，若肿胀加重、疼痛不缓解需复查膝关节X线片，必要时行核磁共振检查；2.药物：云南白药气雾剂，外用，每日3次（喷于肿胀部位）；布洛芬缓释胶囊0.3g，口服，每日2次，连服3天（疼痛时服用）；3.复诊：1周后复诊，观察肿胀消退情况及关节活动恢复情况；4.生活指导：伤后48小时内冷敷（每次15-20分钟，每日3-4次），48小时后热敷；避免右侧膝关节剧烈活动、负重，减少行走，必要时佩戴护膝固定；抬高患肢，促进肿胀消退。医师签字吴九签字日期：2026年4月9日14时35分备注避免剧烈运动，遵医嘱进行冷敷、热敷，不适随诊三、儿科常见病示例（2种，贴合儿科门诊诊疗特点，兼顾年龄特点）示例1：小儿急性上呼吸道感染（3岁，普通门诊）基本信息姓名：钱十性别：□男□女年龄：3岁联系电话：137XXXX7890就诊信息就诊日期：2026年4月9日08时40分就诊科室：儿科门诊就诊号：M20260409005主诉发热伴流涕、轻咳1天现病史患儿1天前受凉后出现发热，最高体温38.9℃，无寒战、无抽搐，伴流清涕、轻咳，呈阵发性，无咳痰、无喘息、无呕吐、无腹泻，精神稍差，食欲减退，睡眠尚可，大小便正常。家长自行给予“小儿氨酚黄那敏颗粒”口服，体温可暂时下降，易反复，为进一步诊治来院。既往史否认既往慢性病史，否认药物过敏史，按时进行预防接种，否认传染病接触史。体格检查T：38.5℃，P：110次/分，R：24次/分，体重：15kg；神志清楚，精神稍差，无脱水征；咽部充血，扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物；双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音；心率齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及；神经系统检查未见异常。辅助检查2026年4月9日本院血常规：白细胞8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%；C反应蛋白：8mg/L（正常范围）。初步诊断小儿急性上呼吸道感染（病毒性）处理意见1.检查：无进一步检查，若发热持续超过3天、咳嗽加重需复查血常规及C反应蛋白；2.药物：小儿氨酚黄那敏颗粒1袋，口服，每日3次（温水冲服）；小儿止咳糖浆5ml，口服，每日3次；发热时口服对乙酰氨基酚混悬滴剂，每次1.5ml，间隔4-6小时可重复，24小时不超过4次；3.复诊：2天后复诊，观察体温及症状变化；4.生活指导：多喂温水，清淡饮食（如米粉、粥），避免受凉，保证充足睡眠，减少外出，保持室内通风，勤洗手。医师签字郑十一签字日期：2026年4月9日08时55分备注嘱家长密切监测患儿体温，出现抽搐、喘息及时就诊示例2：小儿腹泻（1岁，普通门诊）基本信息姓名：冯十二性别：□男□女年龄：1岁联系电话：134XXXX2345就诊信息就诊日期：2026年4月9日15时00分就诊科室：儿科门诊就诊号：M20260409006主诉腹泻伴呕吐1天，共排便5次现病史患儿1天前无明显诱因出现腹泻，共排便5次，为稀水样便，色黄，无脓血、无黏液，每次量中等，伴呕吐2次，为胃内容物，无发热、无腹痛、无哭闹不止，精神稍差，食欲明显减退，小便量较平时减少，无明显脱水征。家长自行给予“益生菌”口服，症状无缓解，为进一步诊治来院。患儿为母乳喂养，近期未添加新辅食。既往史否认既往慢性病史，否认药物过敏史，按时进行预防接种，否认传染病接触史。体