(新)院感科工作计划(2篇)

(新)院感科工作计划(2篇)第一篇20XX年度医院感染管理工作围绕国家卫生健康委员会《医院感染管理办法》《医疗机构感染预防与控制基本制度》以及新一轮三级医院评审标准核心要求，以降低重点科室、重点环节医院感染暴发风险、推动全院感控工作从基础防控向精细化管理升级，保障医疗质量与医疗安全为核心目标开展全年度工作，具体计划安排如下：一、优化组织架构与制度体系，落实分级感控责任今年将进一步落实感控分级管理责任制，调整院感管理委员会组成，增补后勤保障部、设备管理部、信息中心、临床药学、急诊医学科、重症医学科等多部门核心负责人为委员会成员，明确院感委员会每季度第一周的周三固定召开全体工作会议，通报季度院感监测数据、审议年度感控经费预算、研究解决全院感控工作重大问题，遇突发院感染事件、重大公共卫生事件随时召开应急会议。院感科内部落实专职人员分片包科责任制，将全院42个临床医技科室、11个行政后勤部门划分为6个片区，每个片区由1名专职感控人员负责，日常监测、督导、培训工作落实到人，明确每个片区月度工作指标，每月底对片区工作完成情况进行绩效考核，考核结果与个人绩效奖金挂钩，激发专职人员工作积极性。科室层面严格落实“科主任是科室院感管理第一责任人”要求，每个临床医技科室必须配备1名医师感控员、1名护理感控员，要求感控员必须具备3年以上临床工作经验，接受过系统院感培训，明确科室感控员每月5日前完成上月科室感控自查，上报自查表至院感科，每月组织一次科室感控晨会学习，每季度组织一次科室感控专题培训。院感科每季度对科室感控小组履职情况进行现场考核，考核内容包括自查记录、培训记录、问题整改情况，考核结果占科室年度绩效考核总分的5%，对连续两个季度考核不合格的科室，约谈科主任，扣除科室绩效分数。制度建设方面，结合近年国家发布的新版规范指南以及我院等级评审整改要求，今年完成现有18项院感管理制度的修订工作，重点更新《医院感染监测制度》《多重耐药菌感染预防与控制制度》《软式内镜清洗消毒感控制度》《职业暴露防护与处置制度》四项核心制度，新增《侵入性操作院感防控术前核查制度》《新发呼吸道传染病医疗机构动态感控调控制度》《重点耐药菌感染病例多学科会商制度》《医疗废物与污水处置感控督查制度》《植入物手术感控专项管理制度》五项新制度。制度修订过程中邀请临床一线感控员、相关职能部门负责人参与讨论，确保制度贴合临床实际、具备可操作性，新制度修订完成后，3月底前印订《院感核心制度手册》发放至全院所有科室，4月份组织全院性制度学习与闭卷考核，要求考核合格率达到100%，不合格人员暂停执业，补考合格后方可返岗。二、强化重点环节主动监测，落实精准干预措施全院综合性监测方面，坚持院感病例主动监测，要求临床科室每月院感病例上报漏报率不高于5%，院感科每季度开展漏报调查，对漏报率超标的科室扣除绩效。今年上半年6月份、下半年11月份各开展一次全院医院感染现患率调查，提前制定调查方案，组织调查人员培训，要求调查覆盖所有住院患者，调查率不低于96%，调查数据及时录入全国医院感染监测网，保证数据真实、准确，为感控决策提供依据。目标性监测方面，持续开展重点科室三管感染目标性监测，对重症医学科、新生儿重症监护室、呼吸重症监护室、心血管内科监护室四个重点监护单元，所有住院超过48小时的患者全部纳入监测，专职人员每周至少一次到科室主动搜索病例，每月汇总VAP、CRBSI、CAUTI发生率，对比国家平均水平，对发生率超过预警值的科室，24小时内介入分析，帮助查找危险因素，制定针对性干预措施，跟踪改进效果，直到发生率回落至正常范围。手术部位感染监测方面，全年计划完成不少于1200例手术病例监测，覆盖所有清洁手术、清洁-污染手术，重点监测植入物手术、手术时间超过3小时、术中出血量超过1500ml的高危手术，要求手术科室术后30天内跟踪随访，有植入物的随访一年，专职人员每季度汇总手术部位感染数据，分析感染相关危险因素，包括术前皮肤准备方式、术前住院时间、预防性抗菌药物使用时机、手术环境消毒质量、术中保温措施、手术医师操作熟练程度等，形成分析报告反馈给手术室和手术科室，提出改进建议，推动手术部位感染率逐年下降。多重耐药菌监测方面，建立“检验科-临床科室-院感科”三方联动预警机制，检验科微生物室检出耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、泛耐药鲍曼不动杆菌（PDR-AB）、泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）五类重点耐药菌后，必须在2小时内通过医院信息系统推送预警信息至临床科室和院感科，院感科专职人员24小时内到达病房，检查接触隔离措施落实情况，指导临床做好手卫生、环境消毒、患者安置，对同一科室1个月内出现2例以上相同耐药菌感染病例，启动主动筛查，对所有同病房患者进行肛拭子筛查，及时发现隐匿带菌者，防止传播。院感科每季度统计全院多重耐药菌检出率、分离率、隔离措施落实率，对检出率持续上升、隔离落实率低于90%的科室，开展连续一周的现场督导，帮助整改，每半年组织一次由感控、检验、药学、临床科室共同参与的多重耐药菌管理多学科会议，通报全院耐药情况，调整防控策略。重点环节日常防控方面，手卫生作为感控基础工作，今年开展全院“手卫生提升年”活动，一是优化手卫生设施配置，要求每个病床床旁必须配备速干手消毒剂，每个医生办公室、护士站每两张办公桌配备一瓶手消，为所有临床一线医务人员配备便携式速干手消毒剂，放置于工作服口袋，方便随时使用；二是强化监督考核，每季度开展手卫生依从性和正确率调查，每个季度抽查不少于200名医务人员的手卫生执行情况，要求全年手卫生依从性从去年的81%提升至90%以上，正确率不低于95%，对依从性低于80%的科室，扣减科室绩效，组织感控专职人员现场带教培训，整改后复查，直到达标。软式内镜清洗消毒方面，严格落实新版软式内镜清洗消毒技术规范，要求内镜中心每清洗消毒一批内镜，开展化学剂量监测，院感科每季度开展内镜微生物监测，对所有在用胃镜、肠镜、支气管镜、喉镜全覆盖监测，要求监测合格率100%，发现不合格的，立即停止该内镜使用，重新清洗消毒，追溯一周内使用该内镜的所有患者，进行跟踪随访，查找不合格原因，整改到位后方可恢复使用，每月抽查内镜清洗登记、消毒登记，要求登记完整，可追溯。消毒供应中心质量管控方面，落实“消毒供应中心-手术室-临床科室”三方交接核查制度，所有复用器械清洗消毒灭菌后，必须有完整的溯源信息，包外标识清晰，标明灭菌日期、有效期、责任人，生物监测合格后方可发放，院感科每周抽查器械清洗质量，每月开展生物监测，每季度开展环境微生物监测，对植入物器械，每锅必须进行生物监测，监测合格后方可放行，不合格的立即召回所有已经发放的器械，重新灭菌，查找原因，整改到位。医疗废物与污水管理方面，院感科每月对全院医疗废物分类收集、包装、转运、暂存环节进行抽查，要求医疗废物分类正确率不低于95%，感染性废物、损伤性废物分类正确，包装无破损、无渗漏，锐器盒使用规范，封口及时，转运交接记录完整，暂存点消毒规范，对分类错误较多的科室，通报批评，组织专项培训，每季度配合后勤保障部、环保部门开展医院污水监测，监测余氯、粪大肠菌群等指标，确保所有指标符合国家标准，防止发生环境污染事件。三、完善院感暴发应急体系，落实动态防控要求今年修订完善《医院感染暴发应急预案》，明确暴发分级、报告流程、各部门分工、处置措施，针对呼吸道病毒感染、多重耐药菌、肠道病毒感染等不同类型的院感暴发制定不同的处置流程，今年10月份组织一次全院性的院感暴发应急演练，模拟新生儿科轮状病毒感染聚集性疫情处置，邀请市卫健委院感质控中心专家现场点评，演练后及时总结评估，梳理预案存在的漏洞，修订完善预案，提高全院应急处置能力。严格落实聚集性病例报告制度，要求科室感控员发现短时间内3例及以上相同症状、相同病原体感染病例，立即报告院感科，院感科立即开展流行病学调查，落实防控措施，对迟报、漏报造成疫情扩散的，按照我院医疗不良事件处理规定严肃处理。落实乙类乙管后医疗机构感控动态调整要求，针对呼吸道传染病流行季节，提前制定门急诊、发热门诊感控工作方案，落实预检分诊、发热患者闭环管理、发热门诊消毒隔离、医务人员个人防护要求，根据疫情流行程度动态调整防控措施，既避免防控过度影响正常医疗秩序，也防止放松防控造成院内传播。每月对发热门诊、急诊、感染性疾病科的感控落实情况进行至少2次现场督导，及时调整防控策略，适应疫情形势变化。四、分层级开展培训考核，提升全员感控能力分层级搭建培训体系，针对不同人群制定差异化培训内容：第一，专职人员能力提升，今年计划选派3名专职人员参加国家级院感专项培训，5名专职人员参加省级、市级院感培训，要求所有培训后回科进行二次讲课，分享学习内容，提升全体专职人员业务水平，每月组织一次科内业务学习，学习新版规范指南、流行病学调查方法、暴发处置技术，每季度组织一次专职人员业务考核，考核合格方可上岗。第二，科室感控员培训，每季度组织一次感控员专项培训，培训内容分别为一季度科室感控自查方法、二季度多重耐药菌防控技术、三季度职业暴露处置流程、四季度医疗废物分类管理，每年12月份组织一次全院感控员技能竞赛，评选10名优秀感控员，给予表彰和奖励，调动感控员工作积极性。第三，全员培训，全年安排4次全院性院感培训，分别为3月份院感核心制度培训、6月份多重耐药菌感染防控培训、9月份职业暴露防护与处置培训、12月份新规范新指南解读培训，所有新入职医务人员、进修生、实习生必须接受院感岗前培训，考核合格后方可进入临床。针对ICU、新生儿科、手术室、消毒供应中心、内镜中心等重点科室，每月开展一次针对性专项培训，结合科室当月存在的问题定制培训内容，提高培训实效性，利用医院OA系统、官方公众号、院内工作群，每周推送一篇“感控小课堂”科普文章，内容涵盖手卫生、标准预防、消毒隔离等基础知识，方便医务人员利用碎片化时间学习，提升全员感控意识。五、完善多部门协作机制，推动感控信息化建设院感工作涉及多个部门，今年进一步完善多部门协作机制：和临床药学部门协作，每季度将院感监测数据、多重耐药菌监测数据反馈给药学部门，共同参与抗菌药物临床应用管理，参与抗菌药物处方点评，促进临床合理使用抗菌药物，降低耐药菌产生，对发生重点耐药菌感染的病例，共同会诊，制定抗感染治疗方案；和设备管理部门协作，定期对全院消毒灭菌设备、温度压力监测设备进行校准维护，院感科每季度配合开展监测，保证设备运行正常，对新购置的消毒产品、灭菌物品，要求必须提供合格证明，院感科抽样送检，合格后方可投入使用；和后勤保障部门协作，每季度开展全院环境清洁消毒质量监测，重点监测高频接触物体表面，包括门把手、输液架、监护仪按钮、床头柜、呼叫器等，要求菌落数符合国家标准，对监测不合格的区域，要求后勤清洁人员重新清洁消毒，整改后复查，对重点科室的通风系统，每季度清洗消毒一次，保证空气质量合格；和检验科协作，提升微生物检测能力，扩大细菌耐药监测覆盖范围，提高耐药菌检出准确性，及时报送耐药监测数据到国家耐药监测网。信息化建设方面，今年完成院感监测信息系统升级改造，对接医院HIS系统、LIS系统，实现院感病例自动预警、自动抓取数据，减少人工漏报，提高监测效率，实现耐药菌预警信息自动推送，实现监测数据自动汇总分析，今年6月份完成系统开发调试，9月份正式上线运行，年底前完成所有专职人员系统操作培训，实现院感监测全流程信息化。六、落实医务人员职业安全防护，推进质量持续改进建立医务人员职业暴露登记台账，所有发生锐器伤、黏膜暴露等职业暴露的医务人员，必须24小时内上报院感科，院感科及时进行风险评估，指导进行暴露后处理，根据暴露源情况开具预防性用药，按照规定进行随访检测，建立一人一档，全程跟踪随访。每年组织一次全院医务人员血源性病原体筛查，包括乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒，对乙肝表面抗体阴性的医务人员，免费接种乙肝疫苗，今年完成所有符合条件医务人员的乙肝疫苗补种工作。严格落实标准预防，要求所有医务人员进行侵入性操作必须正确佩戴手套、口罩，操作可能产生喷溅的必须佩戴护目镜或防护面屏，锐器使用后立即放入锐器盒，禁止双手回套针帽，禁止用手直接掰针，对不按规定操作的，通报批评，所在科室落实整改，今年动员符合条件的医务人员接种流感疫苗、新冠病毒疫苗，降低医务人员呼吸道传染病感染风险，保障医务人员职业安全。全面推行PDCA循环管理，每个季度梳理全院院感存在的主要问题，选定一个重点问题开展质量改进，一季度针对手卫生依从性低开展PDCA改进，二季度针对多重耐药隔离措施落实不到位开展改进，三季度针对手术部位感染率偏高开展改进，四季度针对医疗废物分类正确率低开展改进，每个改进项目都有计划、有实施、有检查、有处理，年底对全年改进项目进行评估，巩固改进成果，形成持续改进的长效机制，年底前完成等级评审院感条款的自查整改，对照三级医院评审标准，逐一梳理院感相关条款，整理工作台账，发现问题及时整改，确保评审顺利通过。第二篇新院区20XX年正式投入开诊运行，医院感染管理工作围绕新院区布局流程优化、基础设施核验、感控制度落地、全员能力建设核心任务，严格落实国家院感防控规范要求，防范开诊初期院感暴发风险，打造符合三甲医院标准的精细化感控体系，保障新院区医疗质量与安全，具体工作计划如下：一、完成新院区感控基础设施布局核验与整改，从源头防控感染风险开诊前三个月启动新院区所有区域感控布局全流程核验，对照《医院隔离技术规范》《医疗机构建筑设计规范》要求，分组对门诊、住院、手术、医技、后勤所有区域逐一核查：重点核查感染性疾病科、发热门诊、肠道门诊的三区两通道设置，确认清洁区、潜在污染区、污染区划分清晰，医务人员通道、患者通道完全分离，通风系统独立设置，避免交叉感染，对布局不符合要求的区域，联合基建部门、设计单位提前完成改造，确保开诊前达标；重点核查手术室洁污流线，确认无菌手术、感染手术分区设置，器械传递流线、医务人员流线、患者流线不交叉，空气消毒设备配置符合要求；重点核查消毒供应中心区域划分，确认去污区、检查包装区、灭菌区、无菌物品存放区分区明确，人流物流单向流动，不存在逆流，通风与温度湿度控制符合要求；重点核查ICU、新生儿科病房床位设置与隔离房间配置，确认床间距符合要求，每间ICU单元至少配置1-2间负压隔离病房，新生儿科配置足够的隔离间，应对感染病例处置；重点核查内镜中心清洗消毒区域布局，确认内镜储存区、清洗区、消毒区、诊疗区分区设置，通风良好，符合感控要求。对所有区域的手卫生设施配置进行核验，确认每个诊疗区域、每个病房都按要求配备合格的洗手设施、速干手消毒剂，水龙头采用非接触式设计，手消剂更换记录完整，对配置不足、不符合要求的，要求后勤部门1周内完成整改到位。对所有消毒灭菌设备进行进场核验，要求所有高压蒸汽灭菌器、环氧乙烷灭菌器、低温灭菌设备都具备合格证书，安装完成后进行三次空载生物监测，监测合格后方可投入使用，对消毒效果不合格的设备，要求厂家重新调试，合格后方可验收。二、梳理新院区感控制度体系，落实各级感控责任结合新院区科室设置、人员配置情况，重新调整院感三级管理网络，明确新院区院感管理委员会成员组成，每月召开一次新院区感控工作例会，通报当月感控工作情况，解决开诊过程中遇到的感控问题。新院区配置8名专职感控人员，落实分片包科制度，每个重点科室配备专职人员定点联系，开诊前第一个月要求专职人员每天到所联系科室现场督导，及时解决感控问题。所有临床医技科室都按要求配齐医师感控员和护理感控员，开诊前组织所有感控员完成岗前培训考核，明确科室感控职责，要求开诊后第一周内完成第一次科室感控自查，上报自查问题，及时整改。结合新院区运行实际，修订完善新院区感控制度汇编，新增《新院区开诊初期感染预防与控制预案》《新院区重点科室日常感控巡查制度》《新院区医疗废物转运交接制度》《新院区环境清洁消毒质量监控制度》等专项制度，开诊前印订成册发放到所有科室，组织所有科室负责人、感控员学习考核，确保所有人员熟悉制度要求。明确各级人员感控责任，院感科专职人员对分管片区的感控质量负责，科主任对科室感控质量负总责，感控员对日常自查整改负责，责任落实到人，开诊前三个月，每周对科室感控责任落实情况进行考核，考核结果与科室绩效挂钩。三、开展开诊前全环节采样监测，确保所有区域符合感控要求开诊前两周启动新院区全环节微生物监测，覆盖所有重点区域、重点设备、重点物品：首先开展空气微生物监测，对手术室、ICU、新生儿科、产房、消毒供应中心无菌物品存放区、血液科病房、骨髓移植病房等重点科室的空气进行采样监测，要求细菌菌落总数符合国家标准，不合格的重新通风消毒，重新监测，直到合格；然后开展物体表面微生物监测，对所有诊疗区域的高频接触物体表面，包括门把手、手术台、监护仪按钮、输液架、床头柜、医护人员手等进行采样监测，菌落总数符合要求；然后开展消毒灭菌效果监测，对消毒供应中心所有灭菌器械进行生物监测，对所有使用中的消毒液、内镜、牙科手机、透析用水等进行采样监测，对压力蒸汽灭菌器进行生物监测，对紫外线消毒灯进行强度监测，要求所有监测项目合格率达到100%，任何一项不合格都不允许开诊，整改到位后重新监测。对新院区医疗废物暂存点、污水预处理站进行监测，要求医疗废物暂存点选址符合要求，防渗防漏措施到位，消毒设备配置齐全，污水预处理站余氯检测设备正常运行，出水水质各项指标符合国家标准，开诊前完成三次水质监测，合格后方可投入使用。开诊前完成所有监测报告整理归档，形成新院区开诊感控监测报告，上报医院感控委员会和市卫健委，符合要求后才正式启动开诊。四、落实开诊后日常监测与干预，防范聚集性感染风险开诊初期，加大感控监测与督导频次，专职人员每天对重点科室进行现场巡查，每天至少巡查一次ICU、新生儿科、手术室、消毒供应中心、发热门诊、内镜中心，及时发现感控隐患，当场督促整改，每周反馈一次巡查问题，跟踪整改效果。开诊第一个月启动全院综合性监测，所有住院患者都纳入院感病例监测，要求临床科室及时上报院感病例，院感科每周开展漏报调查，漏报率控制在5%以内。开诊后持续开展目标性监测，针对三管感染、手术部位感染、多重耐药菌感染开展常规监测，每月汇总数据，反馈给科室，及时干预。针对开诊初期可能出现的感染聚集风险，建立日报告制度，要求所有科室每天上报科室感染病例情况，发现短时间内2例以上相同感染病例，立即报告院感科，院感科立即开展流行病学调查，落实防控措施，防止疫情扩散。重点环节防控方面，开诊初期强化手卫生管理，要求所有医务人员严格执行手卫生规范，院感科每周开展手卫生依从性调查，及时反馈改进，开诊第一个月要求手卫生依从性达到85%以上，第三个月提升到90%以上。强化环境清洁消毒管理，要求后勤清洁人员按要求频次对所有区域进行清洁消毒，重点科室每天至少消毒两次高频接触物体表面，院感科每周开展环境微生物抽样监测，不合格的立即重新消毒，查找原因整改。强化医疗废物管理，开诊前对所有医务人员、转运人员、保洁人员开展医疗废物分类培训，开诊后每周抽查医疗废物分类情况，要求分类正确率达到95%以上，转运交接记录完整，暂存点每天消毒，防止发生医疗废物泄露风险。五、分层级开展全员感控培训，提升新院区人员感控能力新院区新入职人员较多，开诊前分三批次完成全员感控岗前培训：第一批次是科主任、护士长、感控员培训，培训时间3天，内容包括感控责任制度、重点科室感控要求、暴发报告流程、应急处置要求，培训后闭卷考核，合格后方可上岗；第二批次是临床一线医务人员培训，内容包括标准预防、手卫生、多重耐药菌防控、职业暴露处置，培训后线上考核，合格率100%；第三批次是保洁、转运、保安等后勤人员培训，内容包括环境清洁消毒方法、医疗废物分类、个人防护要求，培训后现场操作考核，合格后方可上岗。开诊后每月组织一次全院性感控培训，针对开诊初期发现的问题定制培训内容，第一个月培训内容为开诊初期感染防控要点，第二个月培训多重耐药菌防控，第三个月培训院感暴发应急处置，之后每季度围绕新规范开展培训。利用新院区线上学习平台，推送感控学习视频、小知识，方便医务人员随时学习，每月组织一次线上答题，巩固培训效果。针对重点科室，每周组织一次科室内部感控学习，结合科室实际问题开展讨论，提升培训针对性。每季度组织一次感控技能考核，考核内容包括手卫生操作、穿脱防护用品、消毒隔离操作，对考核不合格的人员，重新培训考核，直到合格。每年组织一次新院区感控知识竞赛，调动医务人员学习感控知识的