多重耐药菌医院感染控制制度与措施(2篇)

多重耐药菌医院感染控制制度与措施(2篇)第一篇多重耐药菌医院感染控制的核心是构建权责清晰、覆盖全流程的制度体系，将防控要求嵌入诊疗活动的每个环节，从组织架构、监测预警、抗菌药物管理、隔离管控、培训考核、奖惩追责六个维度建立标准化管控规则，切实降低MDRO医院感染发生率、遏制细菌耐药性传播。首先是三级联动的组织管控制度，医院需成立由院长担任主任的医院感染管理委员会，将MDRO防控纳入委员会年度核心工作任务，负责审定全院MDRO防控方案、协调跨部门防控资源、审批暴发事件处置预案、考核各科室防控成效，每季度至少召开1次专题会议研判防控形势。二级管理层面由院感科牵头配备不少于3名专职MDRO防控人员，负责日常监测数据汇总、防控措施督导、全员培训组织、暴发事件流行病学调查等工作，每日登录微生物检测系统查阅阳性报告，2小时内完成阳性病例的风险评估并推送防控指引至对应临床科室。三级执行层面为各临床科室的感控工作小组，由科室主任担任组长、护士长担任副组长，配备1名专职感控医生和1名专职感控护士，负责本科室MDRO防控措施的落地执行、病例上报、患者及家属宣教、科室内部人员培训等工作，每日对本科室MDRO感染/定植患者的隔离措施落实情况进行自查，发现问题立即整改。同时明确微生物室、药学部、后勤保障部、医务部等协同部门的防控职责，微生物室负责规范开展细菌耐药性检测、建立阳性结果2小时直报机制、定期发布全院细菌耐药监测报告；药学部负责抗菌药物分级管理、处方点评、个体化给药方案制定；后勤保障部负责环境消杀、医疗废物处置、感染性织物洗涤的标准化管理；医务部负责协调多学科会诊、医师处方权限管理、违规行为的责任追究，形成“全员参与、全部门协同、全流程覆盖”的防控组织网络。其次是全维度的监测预警制度，明确将耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）、耐万古霉素肠球菌（VRE）、产超广谱β-内酰胺酶（ESBLs）肠杆菌科细菌、耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌（CRE）、耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌（CRAB）、耐碳青霉烯类铜绿假单胞菌（CRPA）六大类MDRO作为重点监测对象，建立被动监测与主动监测结合的监测体系。被动监测层面要求微生物室收到临床送检标本后，优先开展耐药性检测，确认MDRO阳性后，2小时内通过医院信息系统推送预警信息至院感科、对应临床科室、药学部，预警信息需包含患者基本信息、耐药菌种类、药敏结果、防控建议等内容，临床科室收到预警信息后需在1小时内启动接触隔离措施。主动监测层面针对ICU、新生儿科、血液科、烧伤科、呼吸科等MDRO高风险科室，要求对所有新入院患者在48小时内完成MDRO筛查，筛查标本包括鼻拭子、咽拭子、肛周拭子等，每周对住院超过7天的患者复查1次，对存在长期住院史、近3个月使用过广谱抗菌药物、有侵入性操作、免疫功能低下、既往有MDRO定植或感染史的高危患者，无论所在科室均需在入院时立即开展筛查。同时建立监测数据分析研判制度，院感科每月汇总全院MDRO感染发生率、科室分布、耐药谱变化、隔离措施落实率等数据，形成月度监测报告反馈至各科室，每季度开展一次耐药趋势研判，针对耐药率超过75%的抗菌药物，及时向药学部发出预警，建议暂停该类药物的临床使用，待耐药率下降至50%以下后再恢复使用。建立聚集性病例预警响应机制，同一科室3天内出现2例及以上相同耐药谱的MDRO感染/定植病例时，立即启动暴发预警，院感科需在2小时内到达科室开展流行病学调查，采集密切接触患者标本、环境标本进行检测，排查传染源和传播途径，必要时采取暂停科室收治新患者、划定管控区域等措施，直到连续7天无新发病例方可解除管控。第三是抗菌药物分级管控制度，严格按照《抗菌药物临床应用管理办法》将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级、特殊使用级三个等级，明确不同等级的处方权限，非限制使用级可由初级职称医师开具，限制使用级需由中级及以上职称医师开具，特殊使用级需由高级职称医师开具，且需有明确的病原学检测依据，经药学部抗菌药物管理工作组审核后方可使用，紧急情况下可越级使用24小时用量的特殊使用级抗菌药物，24小时内需补充完善病原学检测、处方审核等手续。建立抗菌药物处方点评制度，药学部每月抽取不少于10%的门诊抗菌药物处方、不少于20%的住院抗菌药物处方进行点评，重点点评特殊使用级抗菌药物、围手术期预防用药、MDRO感染患者用药的合理性，对不合理处方进行公示、约谈开具处方的医师，连续3次出现不合理处方的医师，暂停其抗菌药物处方权3个月，经培训考核合格后方可恢复。建立抗菌药物使用强度管控制度，根据各科室的诊疗特点制定年度抗菌药物使用强度管控目标，将管控目标分解至每个月，与科室绩效考核直接挂钩，超额的科室按比例扣罚月度绩效，完成目标的科室给予相应奖励，全院抗菌药物使用强度控制在每百人天40DDDs以下，住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物使用率不超过20%，特殊使用级抗菌药物使用率不超过10%。针对MDRO感染患者，建立多学科会诊制度，由感控科、临床医师、微生物检验人员、临床药师共同制定个体化给药方案，避免抗菌药物滥用导致耐药性进一步增强。第四是标准化隔离管控制度，明确MDRO感染/定植患者的隔离标识规范，采用蓝色接触隔离标识，分别张贴于患者床头卡、病历夹、腕带、病房门口等醒目位置，提醒所有进入病房的人员落实接触隔离措施。隔离安置优先选择单人单间，没有单间资源时，可将相同种类MDRO感染/定植患者安置在同一病房，严禁将MDRO感染/定植患者与有开放性伤口、免疫功能低下、接受侵入性操作、老年或婴幼儿患者安置在同一病房。隔离措施执行层面要求医护人员进入隔离病房前需佩戴一次性医用外科口罩、帽子，接触患者前穿隔离衣、戴一次性手套，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物时需加戴护目镜或防护面屏，离开隔离病房前脱去隔离衣、手套，丢弃至感染性废物桶，严格落实手卫生措施。患者的诊疗用品专人专用，包括体温计、血压计、听诊器、输液架等，不能专人专用的诊疗设备如轮椅、平车、CT检查床等，每次使用后需用1000mg/L的含氯消毒剂全面擦拭消毒，接触过患者的一次性诊疗用品全部按感染性废物处置。患者转诊或外出检查时，需提前通知接收科室做好隔离防护准备，转诊过程中医护人员需全程做好防护，患者佩戴一次性医用外科口罩，避免接触公共设施，接收科室完成诊疗后对所使用的设备、环境进行终末消毒。患者解除隔离的标准为临床症状痊愈、连续2次（间隔24小时以上）对应部位标本MDRO培养阴性，或没有可采集标本时，可解除隔离，患者出院或转科后，需对病房进行终末消毒，包括空气消毒、物体表面擦拭、床单元消毒、织物更换消毒等，消毒完成后采样检测合格后方可收治新患者。第五是分层分类的培训考核制度，将MDRO防控纳入全院全员培训内容，每年至少开展2次全员培训，新入职员工、规培生、实习生、进修生的岗前培训必须包含MDRO防控内容，考核合格后方可上岗。针对不同岗位人员开展分层培训，临床医师重点培训抗菌药物合理使用、药敏报告解读、MDRO感染诊断标准、多学科会诊流程等内容；护理人员重点培训手卫生规范、隔离措施落实、消毒操作标准、患者及家属宣教内容等；微生物检验人员重点培训MDRO检测技术、药敏试验规范、阳性结果直报流程、耐药谱分析方法等；药学人员重点培训抗菌药物分级管理、处方点评规范、个体化给药方案制定、不良反应监测等内容；后勤人员重点培训环境消杀标准、医疗废物处置流程、感染性织物洗涤规范等内容。培训考核采用闭卷考试+实操考核结合的方式，每次培训后立即开展考核，考核合格率要求达到100%，考核不合格的人员需重新参加培训，直到合格为止，考核成绩与个人绩效、职称评审、岗位聘任直接挂钩。每年开展不少于2次的防控技能竞赛，评选MDRO防控先进个人和先进科室，给予相应的物质和精神奖励，营造全员重视防控的文化氛围。第六是督导考核与奖惩追责制度，院感科每月对各临床科室的MDRO防控措施落实情况进行督导检查，采用现场查看、查阅记录、询问人员、暗访等方式，检查内容包括手卫生依从性、隔离标识张贴情况、消毒措施落实情况、抗菌药物合理使用情况、MDRO病例上报情况、培训考核完成情况等，每个科室每月抽查不少于10名医护人员、不少于5例MDRO感染/定植病例，检查得分纳入科室月度绩效考核，占比不低于10%。对全年防控措施落实到位、无MDRO聚集性感染事件发生、MDRO感染发生率低于全院平均水平的科室，给予年度专项奖励，科室主任、护士长、感控医生、感控护士给予个人奖励。对存在漏报MDRO病例、隔离措施落实不到位、抗菌药物使用不合理、手卫生依从性不达标的科室，第一次发现给予通报批评，限期整改，第二次发现扣罚科室月度绩效的5%-10%，对导致发生MDRO医院感染暴发事件的科室和个人，按照《医院感染管理办法》《医疗事故处理条例》等相关规定追究责任，扣罚科室年度绩效的10%-20%，对直接责任人给予暂停执业、行政处分等处理，构成犯罪的依法追究刑事责任。第二篇多重耐药菌医院感染防控措施的落地见效，需聚焦诊疗全流程的高风险漏洞，建立可量化、可追溯、可闭环的执行标准，打通政策要求到临床实操的最后一公里，从入院风险前置管控、手卫生体系建设、环境消杀全链路管理、侵入性操作风险防控、重点科室个性化管控、多学科协同、患者宣教七个方面细化执行要求，切实提升防控成效。入院环节的风险前置管控是防控的第一道关口，预检分诊人员在患者入院时需详细询问患者近6个月内的住院史、手术史、抗菌药物使用史、MDRO感染或定植史，对有上述高风险因素的患者，在入院登记本上标注MDRO高风险标识，推送至接诊医师。接诊医师需在患者入院1小时内完成风险评估，对高风险患者立即开具MDRO筛查申请，采集鼻拭子、咽拭子、肛周拭子等标本送微生物室检测，微生物室收到高风险标本后优先检测，6小时内出具初步筛查结果，24小时内出具正式药敏报告，阳性结果立即启动直报流程。对急诊收治的危重患者，接诊医师需在抢救的同时留取筛查标本，待患者生命体征平稳后第一时间查阅筛查结果，阳性患者立即落实隔离措施，避免因抢救过程中的交叉操作导致病原菌传播。对转入患者，转出科室需提前告知转入科室患者的MDRO感染/定植情况，移交病历中需附防控指引，转入科室提前准备好隔离病房，患者转入后立即落实隔离措施，避免转入过程中造成其他患者感染。手卫生体系的全场景覆盖是切断MDRO接触传播的核心措施，首先要完善手卫生设施配置，所有病房门口、病床旁、诊疗车、治疗室、护士站、换药室、检验室等区域均需配备符合GB27950标准的免洗速干手消毒剂，手消毒剂的放置位置需方便医护人员取用，高度距离地面1.2米左右，避免被遮挡，每个洗手池配备非手触式水龙头、抗菌洗手液、一次性干手纸、七步洗手法图示，干手纸随用随补，严禁使用公用毛巾擦手。其次要强化手卫生依从性监测，采用公开监测和暗访监测结合的方式，每月每个临床科室抽查不少于30个手卫生时机，覆盖接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者体液后、接触患者后、接触患者周围环境后五个核心时机，全院手卫生依从性要求达到95%以上，手卫生正确率达到100%，对依从性低于90%的科室，要求科室主任牵头制定整改方案，明确整改措施和整改时限，院感科每周跟进整改进度，直到达标为止。同时要开展手卫生文化建设，每年5月5日世界手卫生日前后开展为期一周的手卫生宣传活动，通过线上答题、技能竞赛、短视频宣传等方式提升医护人员的手卫生意识，在诊疗车、病历夹、隔离病房门口等位置张贴手卫生提示贴，安排科室感控护士随时提醒医护人员落实手卫生措施，对连续3个月手卫生依从性100%的个人授予“手卫生明星”称号，给予相应奖励。环境消杀的全链路管控是消除环境传染源的关键举措，日常环境消杀层面，普通临床科室每天对门把手、床头栏、呼叫按钮、监护仪按键、输液泵、治疗台等高频接触表面用500mg/L含氯消毒剂擦拭2次，ICU、新生儿科、血液科、烧伤科等高风险科室每天用1000mg/L含氯消毒剂擦拭4次，遇污染时立即消毒。MDRO感染/定植患者所在病房的消杀标准进一步提升，每天增加2次消杀频次，使用2000mg/L含氯消毒剂擦拭所有物体表面，地面每天消毒3次，患者产生的生活垃圾全部按感染性废物处置，使用双层医疗废物袋包装，鹅颈结封口，标注“MDRO感染”标识，由专人转运至医疗废物暂存点，转运过程中严禁泄露、破损。患者使用的被服、衣物等织物，使用橘红色感染性织物袋单独包装，标注“MDRO感染”标识，洗衣房收到后优先处置，采用热洗涤法消毒的，水温达到90℃以上消毒10分钟，采用低温消毒的，使用符合标准的消毒剂浸泡消毒30分钟后再洗涤，消毒后的织物需采样检测合格后方可投入使用。环境采样监测层面，院感科每月对高风险科室的高频接触表面、医护人员手、空气等采样检测，每季度对普通科室采样，重点检测MDRO的污染情况，采样不合格的科室需立即开展全面消杀，重新采样直到合格为止，出现MDRO聚集性病例时，对整个科室的环境、设备、医护人员手进行全覆盖采样，查找污染来源，明确传播链条，针对性制定消杀方案。侵入性操作的风险防控是降低内源性感染的核心环节，针对中心静脉导管相关血流感染防控，严格执行置管指征，避免不必要的中心静脉置管，置管时严格落实最大无菌屏障，操作人员穿无菌手术衣、戴无菌手套、帽子、医用外科口罩，患者全身覆盖无菌洞巾，优先选择锁骨下静脉置管，尽量避免股静脉置管，置管过程中严格遵守无菌操作原则，置管后每天评估导管留置的必要性，尽早拔管，不需要为了预防感染定期更换导管，导管留置超过7天出现发热、寒战等感染症状时，立即拔管并送检导管尖端和外周血标本进行细菌培养。针对呼吸机相关肺炎防控，严格掌握气管插管指征，优先选择无创通气，气管插管患者床头抬高30-45度，每天评估撤机和拔管的必要性，尽早脱机拔管，每天使用0.12%-0.2%氯己定溶液进行4次口腔护理，每2小时翻身拍背一次，促进痰液排出，尽量减少镇静剂的使用，每周更换呼吸机管路，遇污染时立即更换，集水杯位于管路最低位，及时倾倒冷凝水，避免倒流入气道。针对导尿管相关尿路感染防控，严格掌握留置导尿指征，避免不必要的留置导尿，留置导尿时严格遵守无菌操作原则，保持集尿系统密闭，集尿袋低于膀胱水平，避免接触地面，每天评估拔管必要性，尽早拔管，不需要常规进行膀胱冲洗预防感染，导尿管堵塞或出现尿路感染症状时，立即更换导尿管并送检尿液标本进行细菌培养。重点科室的个性化防控措施是精准防控的必然要求，ICU作为MDRO感染的高发科室，所有入院患者均需在48小时内完成MDRO筛查，每周复查1次，所有诊疗用品尽量专人专用，无法专人专用的设备每次使用后严格消毒，探视人员进入ICU前必须更换隔离衣、鞋套，佩戴医用外科口罩、帽子，探视前后严格落实手卫生，探视过程中严禁接触患者的诊疗用品和周围环境，每次探视时间不超过30分钟，每名患者的探视人员不超过2人。新生儿科所有新入院新生儿均需在2小时内完成MDRO筛查，极低出生体重儿、有母婴感染风险的新生儿为重点监测对象，医护人员接触每个新生儿前后必须严格手卫生，奶瓶、奶嘴一人一用一消毒，暖箱每天用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，每周更换暖箱，出院后暖箱进行终末消毒，采样合格后方可使用，患有感染性疾病的医护人员严禁进入新生儿科工作。血液科粒细胞缺乏患者是MDRO感染的高风险人群，病房实行保护性隔离，每天空气消毒2次，每次30分钟，医护人员进入病房需戴医用外科口罩、帽子，严格手卫生，严禁将MDRO感染/定植患者与粒细胞缺乏患者安置在同一病房，粒细胞缺乏患者的所有诊疗用品严格消毒，食品需经过加热消毒后方可食用，避免交叉感染。烧伤科有开放性伤口的患者需严格落实无菌操作，换药时穿无菌手术衣、戴无菌手套，使用一次性无菌敷料，换药后的敷料按感染性废物处置，病房每天空气消毒2次，物体表面每天消毒2次，优先单间安置，避免交叉感染。多学科协同的防控机制是提升诊疗效果的重要支撑，建立MDRO感染病例多学科会诊制度，每周三固定召开MDRO多学科会诊会议，对复杂的MDRO感染病例进行集中讨论，由临床科室主管医师汇报病例情况，微生物检验人员解读药敏结果和耐药机制，临床药师制