临床免疫治疗致极罕见4级重症剥脱性皮炎循证护理

—一例免疫治疗致极罕见4级重症剥脱性皮炎的循证护理当免疫“武器”反噬皮肤

破茧新生清耕细作ne风暴骤起替雷利珠单抗所致重度剥脱性皮炎属于罕见、高危的免疫相关皮肤不良反应。发生率：<0.1%～0.3%;

CTCAE分级：4级(最高非致死级)。重症亚型病死率：高达30%。选题

前言05罕见高危的免疫相关皮肤不良反应发生率极低但分级严重重症亚型病死率高发病率低≠风险低|一旦发生，即为危重症。临床报道与认知匮乏

国产PD-1相关报道：极匮乏。低发病率不等于低风险患者结局评价高级实践护理案例

介绍案例

反思参考

文献识别难Δ

进展快自

无路径早期仅非特异性皮疹、瘙痒数日内全身表皮大面积剥脱国产替雷利珠相关病例报道极少易误判为普通药疹/病毒疹多黏膜损伤+继发感染→脓毒症无统一预警标准与规范化方案→错过最佳干预窗口

→

病死率高达30%→

临床无可复制经验选题

前言本案例填补国产PD-1重症皮肤毒性护理经验的空白高级实践

护理患者结局评价案例

介绍案例

反思参考

文献免疫治疗已成为晚期肿瘤核心方案。替雷利珠单抗作为国产PD-1代表药物，临床应用广泛。然而，其所致重症剥脱

性皮炎(4级)发生率仅0.1%-0.3%,

一旦发生病死率高达30%,属极罕见且

高致死性不良反应。早期非特异性皮疹极易被忽视，进展迅猛，常错失最佳干

预时机。目前，国产PD-1相关重症皮肤毒性的临床病例总结与标准化护理路径仍属空

白。本个案总结早期识别要点与可复制

的循证护理方案，为临床提供参考。选题

前言患者结局

评价高级实践

护理0201案例

介绍参考文献案例

反思患者：

，67岁主诉：因“近期患者出现肛门、骶尾部大片红疹，伴

脱皮，疼痛明显”入院诊断：1.皮炎2.恶性肿瘤放射治疗3.肛管恶性肿瘤

患者在我科行

“FOLFOX+替雷利珠单抗”3疗程后，

出现四肢皮疹，7月26日开始患者的整个臀部及腹部

出现大面积剥脱性皮炎。患者结局评价高级实践

护理选题

前言案例

介绍参考

文献案例

反思莫匹罗星涂抹无效患者入院时皮疹情况

效果不理想，皮损进展患者结局评价高级实践护理选题

前言案例

介

绍案例

反思参考

文献医嘱予以：1.暂缓放化疗2.立即给予激素冲击、静脉注射免疫球蛋

白、全身支持、严格皮肤屏障护理、抗

感染保护创面等对症治疗，同时安抚患者情绪。考虑患者皮肤损伤进展性，立即给患者使用静态床垫+伤口支架保护患者皮肤，密切

观察患者皮肤情况。患者发生了什么根据患者临床表现，结合前期用药情况，医生判断患者发生了——急性剥脱性皮炎(替雷利珠)高级实践

护理患者结局

评价选题

前言案例介绍参考文献案例

反思急性剥脱性皮炎又称急性红皮病[4],是短期内全身≥90%皮肤弥漫潮红肿胀、大量脱

屑，伴全身炎症、黏膜损伤的危重皮肤病；

由药物、刺激快速诱发，发病急、进展快，

替雷利珠单抗等

PD-1

免疫药可诱发此型。

替雷利珠单抗/联合化疗：发生急性剥脱性

皮炎<0

.

1%,属极罕见4级免疫皮肤不良

反应；替雷利珠相关全部重症表皮损伤汇总

病死率约9.1%。患者结局评价一什么是急性剥脱性皮炎?高级实践

护理选题

前言案例

介绍案例

反思参考

文献标准原文临床释义(适配替雷利珠单抗免疫相关皮炎)体表面积<10%斑丘疹伴干燥脱屑；轻局部小片脱皮、干燥泛红，不影响日常活动；度瘙痒，无黏膜受累

无需停药，仅外用保湿/局部激素无广泛黏膜糜烂皮损占体表面积10%～

多处红斑脱屑、明显瘙痒；可暂停免疫药，口

服抗组胺+中小剂量激素全身>90%体表面积弥漫潮红、水肿、临床定义急性剥脱性皮炎/红皮病；替雷利珠

大片片状剥脱；口唇/眼/外阴黏膜破溃单抗永久停药，必须住院，全身激素+支持治

糜烂；伴发热、低蛋白血症，无法自理疗

；

、

、

、

,R联(

反应),疑剥脱性皮炎直接导致死亡因重症皮肤损伤、感染、多器官衰竭死亡种球蛋白冲击药物皮肤不良丙症用重NAEC似合并T进展为S角水乱解质紊皮松监护电解10%表伤继剥损身膜疱全动30%,泛发干燥脱屑；影响工具性日常活分级[7]1

级(

轻

度

)2级(中度)3级(重度，急性剥脱性

皮炎确诊标准)4级(危及生命)5级(死亡)SHESHE3HESHES3HE53H急性剥脱性

皮炎多为免

疫检查点抑

制剂诱发的

免疫相关皮

肤不良反应

(irAE),属于肿瘤治

疗相关毒副

反应，必须

用CT

CAE

统一评判分级评估高级实践

护理患者结局

评价选题

前言案例

介绍参考

文献案例反思急性剥脱性皮炎腰臀部、腹部、会阴部、肛周

>10%表皮松解脱落、水疱红色肉芽100%大量浆液性渗出周围皮肤完整平整2级，腥臭味8分，刀割样疼痛伤口类型伤口部位伤口大小伤口基底伤口渗液伤口周围皮肤

伤口边缘气

味疼痛一伤口评估高级实践

护理患者结局

评价选题

前言案例

介绍参考

文献案例

反思—整体评估当前主要矛盾◆

患

者皮损严重，且有面积增大风险◆

可

能存在局部感染、全身感染风险◆预后难料解决主要矛盾的方法◆

通

过

循

证，《肿瘤免疫检查点抑制剂引起皮肤不良反应多学科专家共识》

(多学科

MDT

共识，肿瘤科+皮肤科+烧伤科)◆治疗创面同时保护、减压的同时避免皮肤潮湿、摩

擦创面管理◆甲泼尼龙琥珀酸钠冲击治疗+免疫球蛋白+抗感染治疗系统治疗◆皮肤管理疼痛管理◆感染监测管理与监测患者结局

评价高级实践护理选题

前言案例

介

绍案例

反思参考

文献维度一：疾病与病症疾病诊断1.皮炎2.恶性肿瘤放射治疗3.肛管恶性肿瘤4.手术前恶性肿瘤化学治疗5.恶性肿瘤免疫治疗症状与体征腰部及骶尾部可见大片暗红色皮疹，表面可见水疱，伴有液体渗出，部分表皮脱落现病史替雷丽珠单抗治疗后腰部及骶尾部出现4级剥脱性皮炎，使用硼酸湿敷+百多邦涂抹效果不佳后使用生长因子喷涂既往史化疗+免疫治疗史过敏史无患者结局评价高级实

践护理选题

前言案例

介绍案例

反思参考

文献维度二：整体健康状况及相关行为评估生命体征36.5℃,P:80次/分，R:20次/分，BP135/72mmHg意识/瞳孔神志清回答切题，瞳孔等大等圆，直径约2.5mm睡眠匹兹堡睡眠质量指数PSQI评定量表评分14分，睡眠质量一般；焦虑状态饮食状况普食

，胃纳差营养状况NRS2002评分4分(

营养不良风险)排泄小便正常，大便难以排出，指导多饮水，予开塞露保留灌肠皮肤/口腔腰臀部及会阴部皮炎伴大量渗液，口腔溃疡予漱口液漱口保持口腔干洁肌力/活动度四肢肌力5级；卧床休息为主语言行为正常沟通心理情绪SAS评分62分(中度焦虑),担心疾病预后社会关系与支持家庭和谐，社会支持度高患者结局评价高级实

践护理选题

前言案例

反思案例介绍参考

文献HESHES3HESHE3HE5SH维度三：生理功能评估心脏泵血/循环功能正常呼吸功能R:21次/分，双肺呼吸音稍减弱，闻及哮鸣音及湿性啰音肾功能肾区无叩痛肝功能正常消化功能腹部平软，肠鸣音减少，听诊1分钟2次内环境平衡血钠131.2-149.7mmol/L,血钾3.83-5.06mmol/L(正常)选题前言案例

高级实

患者结局

案例

参考介绍

践护理

评价

反思

文献SHESHS3HES3HE3H号维度四：自理能力ICF评估认知能力能正确表述身体舒适度及疼痛感，对答切题吞咽功能正常躯体运动和移动能力/自理能力四肢肌力5级，Barthel指数45分(中度依赖)感觉功能(听力视力)正常排泄功能大小便正常交流能力(语言与非语言)遵医依从性一般，愿意和医护人员交流社会能力(社交与社会适应)家庭和睦，治疗期间情绪稳定选题

前言

绍例患者结局

评价高级实

践护理参考

文献案例

反思维度五：风险与并发症评估跌倒评估Morse跌倒评估量表45分，高危跌倒压疮评估Braden17分，低危风险ADL生活能力评估Barthel指数45分(中度依赖)VTE风险评估Caprini血栓风险评分量表6分，高危风险营养评估NRS2002评分4分(营养不良风险)疼痛NRS疼痛评分：8分(重度疼痛)选题

前言

案例

高级实

患者结局

案例

参考介绍

践护理

评价

反思

文献5uIrsuPRgur5APsura出批平批批平批平评估维度评估工具/指标评估结果护理问题生理维度CTCAE分级、体表面积图、NRS20024级危重症；皮损累及中腹、会阴及后腰(>30%体表);NRS2002评分4分

(营养不良风险)皮肤完整性受损；营养失调心理维度SAS焦虑自评量表、观察法SAS评分62分(中度焦虑);极度恐惧换药疼痛；悲观低落焦虑；恐惧社会维度家庭支持评估量表家属陪伴充足，但缺乏有效沟通技巧，部分负面言语加重患者心理负担家庭应对无效(潜在)精神维度深入访谈法患者认为“拖累家人”,存在自我形象紊乱与尊严受损自我形象紊乱自理能力Barthel指数评定量表Barthel指数45分(中度依赖),因卧床及创面疼痛，洗漱、自理能力缺高级实践

护理患者结局

评价选题

前言案例

介绍案例

反思参考

文献EE排序护理诊断护理对策护理目标首优皮肤完整性受损：与表皮大面

积剥脱、创面渗出有关(表现

为全身>30%皮损)多学科协助管理

精细化皮肤管理

规范化管理伤口协作目标：MDT指导下1周内控制皮损不再新发，2周内创面渗出减少50%。独立目标：3天内换药流程规范化，1周

内创面无继发感染征象。中优急性疼痛：与真皮神经末梢暴

露、换药操作有关(NRS评分6-8分)多模式镇痛管理协作目标：遵医嘱使用氟比洛芬酯/非甾

体药控制基础疼痛。独立目标：3天内换药疼痛NRS降至≤4

分次优焦虑：与担心疾病预后、自我形象紊乱有关(SAS62分)交友式人文关怀独立目标：

SAS评分下降至60分以内；配合创面换药、皮肤护理操作，不出现

抗拒、哭泣、回避交流行为。患者结局

评价现存的护理问题及对策选题

前言高级实

践护理案例

介绍参考

文献案例

反思一护理MDT请烧伤科专科护士指导放射性皮炎的护理请创面修复科专科护士指导放射性皮炎保护性隔

离护理请泌尿科专科护士指导泌尿道护理请肿瘤科专科护士指导放射性皮炎的预防护理患者结局评价高级实

践护理选题

前言参考文献案例

介绍案例反思精细化皮肤管理1、遵医嘱暂停化免治疗，评估皮损2、无菌生理盐水轻柔清洁创面3、水

疱

>

1cm→卧位最低处抽液，保留泡壁(防

剪切力)4、凡士林纱+莫匹罗星→保湿+抗感染+防粘连5、静态床垫+定时翻身+伤口支架防摩擦6、会阴/腹股沟隔开护理+成人纸尿裤固定敷料7、大小便后及时清洁会阴部。考献

参文例思

案反局

结价

者评

患实理

级护

高践例绍案介言前题选规范化管理伤口清洗：无菌生理盐水清洁创面清创：保留泡壁，复位剥脱上皮(抗剪切)促愈：喷洒重组人碱性成纤维细胞生长因子覆盖：

凡士林纱+莫匹罗星揉匀覆盖固定：棉垫→护理垫→成人纸尿裤多重固定频率：凡士林纱每日更换，敷料污染随时更换选题

前言

绍例基于《TIME伤口床准备指南》,我们选择湿性愈

合+防剪切力方案。患者结局评价高级实

践护理参考

文献案例

反思——多模式镇痛管理评估：

NRS评分动态监测预镇痛：换药前30min口服非甾体药+换药前局部

喷洒利多卡因温和操作：温生理盐水湿敷3-5min

软化敷料→

平

行创面缓慢揭开(禁止垂直撕扯)非药物镇痛：耳穴压豆疗法、分散注意力、听音乐、

语言安抚根据《成人烧伤疼痛管理指南》引入操作

前镇痛+表面麻醉，将换药NRS评分从8分

降至2分。"选题

前言

绍例患者结局评价高级实

践护理参考

文献案例

反思交友式人文关怀平等称呼：“陆姨”,换药前2-3min闲聊拉近距离提前告知：

“接下来会有点凉，疼随时跟我说”全程陪伴：操作同步语言安抚+疼痛时主动握手隐私保护：拉隔帘+最小化暴露+不议论患者情绪包容：患者发脾气时不反驳、不反感，以朋友姿态包容出院宣教：用大白话交代注意事项，反复叮嘱重点患者结局评价高级实

践护理选题

前言参考

文献案例

反思案例介绍—破难祛溃，肤获新生DayDay17高级实践

患者结局护理

评价Day6Day23Day1Day8选题

前言参考文献案例介绍案例