新农合自查报告(3篇)

新农合自查报告(3篇)第一篇XX县医疗保障局于202X年X月X日至X月X日，集中抽调基金监管股、待遇保障股、财务股、经办服务中心共12名业务骨干组成3个自查工作组，对全县202X年1月至12月新型农村合作医疗（以下简称新农合，对应城乡居民基本医疗保险农村参保居民板块）政策落地、基金收支、定点医疗机构履约、经办服务规范等情况开展全链条拉网式自查，累计核查定点医疗机构217家、参保农户报销档案1.2万份、基金收支凭证3762份，梳理排查出问题4大类17项，逐一建立问题台账、明确整改时限、压实整改责任。本次自查严格依据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国家医保局财政部关于做好202X年城乡居民基本医疗保障工作的通知》《XX省城乡居民基本医疗保险基金监管办法》等法律法规和文件要求开展，自查范围覆盖全县15个乡镇、217家定点医疗机构（其中县级公立医院3家、民营医院7家、乡镇卫生院15家、村卫生室182家、个体诊所10家）、202X年度新农合参保的42.7万名农村居民，覆盖参保征缴、待遇支付、基金管理、定点监管、经办服务5个核心环节。自查采用“账账核对、账实核对、系统比对、入户核查、病历评审”五种方式推进：账账核对环节将医保经办机构的基金收支账与财政专户账、银行对账单逐一比对，核实基金收支的准确性和完整性；账实核对环节抽取120家定点医疗机构的药品、耗材进销存台账，与医保结算数据进行匹配，排查串换药品、虚增费用等问题；系统比对环节依托医保智能监控系统，对202X年全年127.6万条结算数据进行筛查，筛选出次均费用异常、住院频次异常、药品占比异常的1247条数据进行重点核查；入户核查环节每个乡镇随机抽取3个村、每个村抽取10户参保农户，共走访180户家庭，核实参保情况、报销到账情况、政策知晓情况；病历评审环节抽调5名县级临床专家，对抽查的230份乡镇卫生院住院病历、170份县级医院住院病历进行盲评，排查过度医疗、分解住院、降低住院指征等违规行为。从自查总体情况看，202X年全县新农合参保率达98.7%，基金总收入3.72亿元，总支出3.48亿元，累计结余2.64亿元，基金运行总体平稳；住院费用政策范围内报销比例达72.3%，较上年提高1.2个百分点；普通门诊统筹覆盖所有行政村，村卫生室报销比例达60%；15个乡镇卫生院全部实现“一站式”结算，群众办事便捷度持续提升。但自查也发现多个环节存在不同程度的问题，部分问题直接影响基金安全和群众获得感。参保覆盖环节存在三类突出问题：一是重复参保清理不彻底，通过与职工医保、异地医保数据比对，排查出2137名外出务工农村居民同时在本地缴纳新农合、在务工地缴纳职工医保或居民医保，涉及重复征缴金额74.795万元，主要原因是外出务工人员对重复参保不能重复报销的政策不了解，部分乡镇为提高参保率未主动排查清理重复参保人员；二是特殊群体参保资助有遗漏，比对民政、乡村振兴、残联等部门的特殊群体名单，发现3个乡镇的127名新认定特困人员、89名防止返贫监测对象未及时纳入参保资助范围，涉及资助金额4.445万元，另有2个乡镇的124名被征地农民未按规定享受全额参保资助，仅资助了50%的参保费用，涉及金额2.232万元，问题根源是部门数据共享不及时，特殊群体身份变动后医保系统更新滞后；三是新生儿参保政策落实有偏差，202X年全县出生新生儿1247名，其中79名新生儿出生后超过90天才参保，导致出生后前90天的医疗费用无法纳入报销，还有19名新生儿虽在90天内参保，但因乡镇经办人员信息录入延迟，前期住院费用无法即时结算，需群众跑腿办理手工报销，主要原因是家长对新生儿“落地即参”政策知晓率低，村级医保联络员未主动跟进宣传。基金征缴环节存在三类风险隐患：一是部分乡镇存在垫资参保问题，2个乡镇为完成参保率考核任务，由村集体垫资为112名失联、外出未归的居民缴纳新农合费用，涉及金额3.92万元，后续因无法联系到本人追回垫资，造成村集体资金损失，违反了“自愿参保”的原则；二是征缴票据管理不规范，4个乡镇的村级经办人员收取现金参保费后，未及时开具财政统一票据，涉及1247人、金额43.645万元，部分资金滞留在个人银行卡中最长达27天，存在资金截留、挪用的风险；三是征缴数据核对不及时，部分乡镇未按要求每日核对税务征缴数据与医保参保数据，导致237条参保信息出现姓名、身份证号录入错误，群众就医时无法正常结算，需到县医保中心修改信息，增加了群众办事成本。待遇支付环节存在四类违规行为：一是定点医疗机构过度医疗问题突出，抽查的230份乡镇卫生院住院病历中，37份存在降低住院指征的问题，将符合门诊统筹支付范围的感冒、腰椎间盘突出缓解期、慢性支气管炎稳定期等常见病收住院，占比16.09%，涉及基金支出12.78万元；12份病历存在分解住院问题，为提高住院人次、套取基金，将符合出院指征的患者办理出院后24小时内再次收住院，涉及基金支出4.23万元；县级医院抽查的170份病历中，21份存在过度检查问题，对普通住院患者常规开展肿瘤标志物筛查、全身CT等非必要检查，涉及费用1.72万元。二是村卫生室违规套现、串换药品问题多发，抽查的62家村卫生室中，8家存在虚开处方、刷医保卡套取门诊统筹基金的行为，涉及金额1.24万元；11家存在串换药品问题，将保健品、生活用品、非医保目录药品串换成医保目录内药品报销，涉及金额1.87万元。三是异地就医手工报销审核不严，抽查的327份异地手工报销档案中，7份存在虚增住院天数、伪造费用清单的问题，涉及基金支出8.23万元，经办人员未通过异地就医协查机制核实材料真实性就予以报销，存在基金流失风险。四是报销支付不及时，异地手工报销平均周期为28天，超过了规定的15个工作日，部分乡镇的门诊统筹报销资金延迟1-2个月才拨付到村卫生室，影响村卫生室的正常运转。定点监管与经办服务环节存在四类短板：一是定点医疗机构医保管理制度不健全，18家个体诊所、12家村卫生室没有专门的医保管理人员，医保政策宣传栏超过半年未更新，药品进销存台账与医保结算数据偏差率达15%以上；7家村卫生室202X年度医保服务协议到6月份才签订，上半年服务无协议约束。二是医保智能监控覆盖不到位，15家乡镇卫生院中仅有5家接入了医保智能监控前端系统，其余10家仍采用人工审核方式，违规行为无法实时预警，202X年乡镇卫生院违规费用占比达3.2%，远高于县级医院的1.1%。三是基层经办力量薄弱，15个乡镇中仅有7个乡镇配备了专职医保经办人员，其余8个乡镇的经办人员由民政办或社保所工作人员兼职，村级医保联络员全部由村医或村文书兼职，无固定工作补贴，工作积极性低；202X年全县仅组织了1次县乡村三级经办人员培训，30%的村级联络员对报销政策、系统操作不熟悉，无法为群众提供有效的政策咨询。四是政策宣传不到位，入户走访的180户农户中，42户对新农合的报销比例、起付线、报销范围等核心政策不了解，政策知晓率仅为76.7%，外出务工人员的政策知晓率更是不足60%，宣传方式主要依赖村广播和宣传栏，针对性和实效性不强。针对上述问题，县医保局已逐项建立问题台账，明确整改责任股室、整改时限和整改要求，确保所有问题在202X年X月底前全部整改到位。参保覆盖方面，联合税务、公安、人社部门开展重复参保专项清理，对排查出的2137名重复参保人员逐一联系，按个人意愿保留其中一个参保关系，重复缴纳的费用按规定予以退还；建立部门月度数据共享机制，医保、民政、乡村振兴、残联每月5日前同步特殊群体身份变动信息，及时更新参保系统，确保资助对象精准；加强新生儿参保政策宣传，在医院产科设置宣传点，村级联络员对新生儿家庭主动上门宣传，确保新生儿出生后90天内及时参保。基金征缴方面，对存在垫资参保问题的2个乡镇进行通报批评，责令其1个月内追回垫资，确属无法追回的由相关责任人承担；规范征缴票据管理，全面推行线上缴费，确需收取现金的必须当日开具财政票据、当日上缴财政专户，严禁资金滞留个人账户；建立征缴数据每日核对机制，乡镇经办人员每日比对税务与医保数据，及时修正错误信息，确保群众就医结算顺畅。待遇支付方面，加大病历抽查力度，每月抽查定点医疗机构的病历比例不低于5%，对过度医疗、分解住院等违规行为，一律追回违规基金并处2-5倍罚款，情节严重的取消定点资格；完善村卫生室监管机制，每季度对村卫生室的药品进销存进行核查，对串换药品、套现的村卫生室，暂停医保结算资格3-6个月，情节严重的取消定点资格；严格异地手工报销审核，报销金额超过1万元的必须通过异地医保经办机构协查核实，未经核实的一律不予支付，同时将手工报销周期压缩至15个工作日内。定点监管与经办服务方面，202X年X月底前实现所有乡镇卫生院、村卫生室智能监控系统全覆盖，实时预警违规行为；每季度组织一次定点医疗机构医保政策培训，提高医疗机构自律意识；充实基层经办力量，每个乡镇至少配备1名专职医保经办人员，村级联络员待遇纳入村级运转经费保障，每人每年补贴不低于1200元，每年至少组织2次三级经办人员业务培训；创新政策宣传方式，通过短视频、入户宣讲、外出务工人员微信群等多种渠道开展宣传，202X年底前实现政策知晓率达到95%以上。第二篇XX县中医医院于202X年X月X日接到县医保局《关于开展202X年度新农合定点医疗机构专项自查的通知》后，第一时间成立由院长任组长、分管副院长任副组长、医保科、医务科、护理部、药剂科、财务科、信息科及各临床科室主任为成员的新农合自查工作领导小组，于X月X日至X月X日对202X年1月至12月全院新农合（城乡居民医保农村参保患者）就医结算、政策执行、医疗服务、费用控制等情况开展全面自查，累计核查新农合住院患者病历7219份、门诊统筹报销记录3.2万条、药品进销存台账146本、医保结算数据4.9万条，排查出各类问题3大类12项，全部建立问题清单，实行销号管理。本次自查严格对照《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《XX省新农合定点医疗机构服务协议》《XX县202X年城乡居民医保实施方案》等文件要求开展，自查范围覆盖全院所有临床科室、门诊科室、医技科室、药房、收费处，涉及新农合住院报销、门诊特殊慢性病报销、普通门诊统筹、大病保险报销、医疗救助报销等所有业务场景。自查分三个阶段推进：第一阶段为科室自查阶段（X月X日至X月X日），各科室对照自查清单逐一排查本科室的新农合政策执行情况，形成科室自查报告上报领导小组；第二阶段为全院抽查阶段（X月X日至X月X日），领导小组按30%的比例抽查各科室的病历、结算数据和台账资料，同时利用医院HIS系统与医保结算系统进行数据比对，排查数据不一致的异常情况；第三阶段为问题梳理与整改部署阶段（X月X日至X月X日），对自查发现的问题进行分类梳理，建立问题台账，制定整改方案，明确整改责任人和整改时限。202X年全院共接诊新农合门诊患者12.7万人次，报销金额1245.3万元；接诊新农合住院患者2.1万人次，报销金额8762.5万元；新农合住院患者次均费用4172元，较上年下降2.3%；目录外药品占比6.8%，低于协议要求的8%；平均住院日7.2天，较上年缩短0.3天；严格落实分级诊疗政策，新农合患者下转至乡镇卫生院1247人次，上转至上级医院326人次；落实特殊群体医疗保障政策，对低保、特困、返贫致贫人口实行“先诊疗后付费”，全年共为1872名特殊群体患者减免押金324.7万元，实现基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算；落实中医优势病种报销政策，对28个中医优势病种实行按病种付费，新农合报销比例提高10%，全年共收治中医优势病种患者3217人次，报销金额1245.6万元，有效减轻了农村患者的医疗费用负担。但自查也发现，医院在新农合服务管理中仍存在不少薄弱环节，部分问题违反了医保服务协议约定，存在基金使用不规范的风险。医疗服务行为不规范是本次自查发现的核心问题，主要体现在四个方面：一是过度检查问题在部分科室较为突出，骨科对新农合住院患者常规开展肿瘤标志物筛查、甲状腺功能检测等非必要检查，抽查的120份骨科住院病历中，28份存在过度检查问题，涉及检查费用1.72万元；神经内科对普通脑梗塞患者重复开展头颅CT检查，部分患者住院14天内开展了3次CT检查，无明确临床指征，抽查的90份神经内科病历中，15份存在不必要重复检查问题，涉及费用0.96万元。二是超适应症用药情况时有发生，呼吸科对普通病毒性感冒患者使用限制性抗菌药物哌拉西林他唑巴坦，无细菌培养结果支持用药，抽查的90份呼吸科病历中，17份存在超适应症用药问题，涉及药品费用0.89万元；康复科对无血瘀证的患者使用活血化瘀类中药注射剂，抽查的80份康复科病历中，12份存在不合理用药问题，涉及费用0.57万元。三是过度理疗问题违反医保限定规定，康复科对新农合住院患者每天安排的理疗项目超过6项，超出了医保规定的每人每天最多报销3项理疗项目的要求，抽查的80份康复科病历中，24份存在过度理疗问题，涉及金额1.92万元。四是医技科室存在重复计费情况，CT检查同时收取扫描费和胶片费，但医保协议明确胶片费已包含在扫描费内，202X年全年累计多收费用2.34万元；部分针灸治疗项目按部位重复计费，多收取费用1.12万元。医保结算与档案管理不规范问题涉及多个环节：一是收费人员政策不熟导致错报销，部分收费人员对新农合报销范围掌握不精准，将不属于报销范围的美容性整形项目、保健性理疗项目、不孕不育诊疗项目纳入报销，全年累计出现76人次违规报销，涉及基金支出3.78万元；还有32名门诊特殊慢性病患者的待遇已经到期，收费人员未核实有效期就继续按慢性病待遇报销，涉及金额1.26万元。二是结算数据录入错误频发，收费人员将甲类药品录成乙类药品、将诊疗项目等级录错的情况时有发生，202X年全年累计出现录入错误127次，其中多报金额2.31万元、少报金额0.87万元，既影响基金安全，也损害患者权益。三是报销档案留存不完整，117份大病保险报销资料缺少患者身份证复印件、费用清单原件；234份医疗救助报销资料缺少贫困证明材料；部分住院病历的医保结算单未存入病历档案，不符合医保档案管理要求。四是目录外项目告知不到位，132名新农合住院患者使用了目录外药品，但未签订目录外药品使用知情同意书，涉及金额21.3万元；23名骨科患者使用高值耗材人工关节，未签署高值耗材使用知情同意书，涉及金额47.6万元，其中新农合报销28.5万元，违反了协议中“目录外费用需征得患者或家属同意”的规定。药品耗材管理与内部医保管理存在明显短板：一是药品进销存台账不一致，中药房的12种中药饮片医保结算出库量比实际库存出库量多127公斤，涉及金额0.94万元，存在串换药品的嫌疑；西药房的5种非医保药品的销售记录与医保结算记录存在交叉，无法排除串换药品的可能。二是高值耗材管理不规范，骨科高值耗材的出入库台账与使用记录不完全匹配，有7套人工关节的出库记录与患者使用记录无法对应，存在管理漏洞。三是医保科人员力量不足，目前医保科仅有3名工作人员，负责全院的医保政策宣传、结算审核、投诉处理、数据上报、智能监控等工作，人均服务量过大，导致部分审核工作流于形式，每月病历审核比例不足10%。四是医保政策培训不到位，202X年全年仅组织了2次全院性医保政策培训，新入职医护人员未接受医保政策岗前培训就上岗，抽查的27名新入职医生中，16人对新农合报销范围、转诊规定等政策不熟悉，占比达59.3%。五是智能监控系统应用不充分，医院虽接入了医保智能监控系统，但未安排专人负责实时查看预警信息，202X年全年系统共发出预警信息1247条，仅42%得到及时核实和处理，其余预警信息均未跟进处置，智能监控的作用未充分发挥。针对上述问题，医院领导小组专题研究制定了整改方案，明确以“规范医保管理、保障基金安全、维护患者权益”为目标，逐项落实整改措施，建立长效管理机制。一是强化组织领导，落实主体责任，明确院长为医院医保管理第一责任人，各临床科室主任为本科室医保管理第一责任人，将医保管理工作纳入科室年度绩效考核，权重占比不低于20%，考核结果与科室绩效、科室主任评优直接挂钩。二是规范医疗服务行为，严控不合理费用，医务科牵头制定《新农合患者诊疗规范》，明确各病种的检查、用药、治疗标准，严格落实住院指征和分级诊疗要求；建立不合理费用追责机制，对过度检查、过度用药、过度治疗产生的不合理费用，由相关科室和责任人承担50%的损失；严格执行医保限定支付规定，康复科每人每天报销的理疗项目不得超过3项，超出部分由科室自行承担。三是加强结算管理，规范档案留存，所有收费人员必须经过医保政策培训考核合格后方可上岗，每月组织1次收费人员政策培训和考核，考核不合格的暂停收费岗位工作；优化HIS系统收费功能，对不属于医保报销范围的项目自动弹出提示，无法直接纳入报销；安排专人负责结算数据每日核对，及时修正录入错误，确保结算准确；规范报销档案管理，所有报销资料必须齐全后才能受理，档案留存期限不少于15年；严格落实目录外项目告知制度，所有目录外药品、高值耗材使用必须征得患者或家属同意并签署知情同意书，否则不得纳入医保结算，未签署知情同意书的费用由科室承担。四是规范药品耗材管理，药剂科每月对药品进销存台账进行核查，确保账账相符、账实相符，严禁串换药品，对发现的中药饮片账实不符问题，1个月内核查清楚，存在违规行为的严肃处理；完善高值耗材出入库管理，实现高值耗材从采购到使用的全流程追溯，确保每一套耗材都能对应到具体患者。五是提升医保管理能力，充实医保科人员力量，新增2名医保审核人员，专门负责病历审核、智能监控预警处理等工作，每月病历审核比例不低于20%；建立常态化培训机制，每季度组织1次全院医护人员医保政策培训，新入职人员必须接受医保政策岗前培训，考核合格后方可上岗；安排1名专人负责医保智能监控系统的预警处理，确保预警信息24小时内响应、72小时内核实处置到位。六是建立长效监管机制，医保科每月对各科室的新农合次均费用、目录外药品占比、平均住院日、违规费用占比等指标进行监测和通报，对指标异常的科室及时约谈科室主任，督促整改；设立医保违规举报奖励制度，鼓励医护人员和患者举报违规行为，举报属实的给予500-2000元奖励，共同维护医保基金安全。第三篇XX市医疗保障局于202X年X月X日印发《关于开展全市新农合特殊群体参保资助及待遇保障专项自查的通知》，组建由市局待遇保障科、基金监管科、市乡村振兴局、市民政局相关人员组成的2个自查督导组，于X月X日至X月X日对下辖8个县区的202X年新农合（城乡居民基本医疗保险农村参保群体）特殊群体（包括特困人员、低保对象、返贫致贫人口、防止返贫监测对象、重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童等7类群体）参保资助政策落实、待遇享受、经办服务等情况开展专项自查，累计抽查16个乡镇、48个行政村，入户走访特殊群体家庭336户，核查参保资助台账217份、待遇报销档案1124份，梳理排查出问题5大类23项，逐一反馈至各县区限期整改。本次自查是为贯彻落实国家医保局、乡村振兴局《关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的指导意见》，确保新农合特殊群体参保资助政策落地见效，守牢不发生规模性返贫底线而组织的专项检查。自查对象覆盖全市8个县区的医保部门、民政部门、乡村振兴部门、乡镇经办机构、村级医保联络员及7类特殊群体参保人员，核心检查内容包括四个方面：一是参保资助政策落实情况，重点核查资助对象认定是否准确、资助标准是否符合规定、资助资金是否及时足额到账、是否存在漏资助错资助问题；二是待遇保障情况，重点核查基本医保报销、大病保险倾斜支付、医疗救助托底保障等政策是否落实到位，是否存在待遇享受不及时、不足额问题；三是经办服务情况，重点核查“一站式”结算是否畅通、特殊群体参保缴费是否便捷、异地就医是否能直接结算；四是基金管理情况，重点核查参保资助资金是否专款专用、是否存在挤占挪用、虚报冒领问题。自查采用“听汇报、查资料、入户访、系统比、电话核”五种方式，通过医保信息系统、民政救助系统、乡村振兴防止返贫监测系统、残联残疾人管理系统进行数据交叉比对，排查数据不一致的问题，同时随机抽取特殊群体家庭入户走访，核实政策实际享受情况。202X年全市共有新农合参保农村居民287.4万人，其中特殊群体21.3万人，参保率达100%，实现了应保尽保；全年共发放参保资助资金1.72亿元，人均资助标准达808元，其中特困人员、孤儿、事实无人抚养儿童实行全额资助（每人每年350元），低保对象、返贫致贫人口实行定额资助（每人每年320元），防止返贫监测对象、重度残疾人实行定额资助（每人每年160元）；全市特殊群体新农合住院费用政策范围内报销比例达78.2%，较普通居民高12.7个百分点，大病保险起付线降低50%、报销比例提高10个百分点，医疗救助年度最高支付限额达10万元，有效减轻了特殊群体的医疗费用负担；全市所有定点医疗机构均实现基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”结算，特殊群体患者出院时只需支付个人自付部分，无需垫资跑腿，群众满意度达96.8%；建立了防止返贫致贫医保动态监测机制，对经三重制度报销后个人年度累计自付医疗费用超过上年度农村居民人均可支配收入的农村居民，及时纳入监测范围，202X年全市共监测到此类人员1247人，其中327人被纳入防止返贫监测对象，落实了医保倾斜政策。但自查也发现，部分县区在政策落实、资金管理、经办服务等方面仍存在不少问题，影响了特殊群体的医保权益。参保资助政策落实不精准是最突出的问题，主要体现在四个方面：一是资助对象认定不准确，3个县区存在错资助情况，将已经退出低保、特困范围的127人继续纳入参保资助范围，涉及资助金额4.064万元；2个县区存在漏资助情况，89名新认定的防止返贫监测对象、56名新增重度残疾人未及时纳入资助范围，涉及金额2.32万元；1个县区的孤儿参保资助未落实，17名孤儿未享受全额资助，自行缴纳了参保费，涉及金额0.544万元，问题根源是部门数据共享不及时，特殊群体身份变动后未第一时间同步至医保部门。二是资助标准执行不统一，1个县区对重度残疾人的资助标准为每人每年100元，低于省市规定的160元，涉及2143人、金额12.858万元；2个县区自行扩大资助范围，将三级、四级残疾人也纳入参保资助范围，虽提高了保障水平，但不符合政策规定，涉及3427人、金额27.416万元。三是资助资金拨付不及时，4个县区的参保资助资金拨付延迟，其中某县的特困人员参保资助资金本应在202X年3月底前拨付到医保基金财政专户，实际到账时间为6月12日，延迟73天，涉及金额214.7万元；2个县区的资助资金拨付流程不规范，由乡镇民政办直接将资助资金发放到参保人员银行卡，而非统一划入医保基金财政专户，不符合参保资助资金管理规定，涉及金额327.5万元。四是资金管理不规范，1个县区存在挤占挪用参保资助资金的问题，将上级拨付的12万元参保资助资金用于村级医保联络员工作补贴，违反了基金专款专用原则；2个县区的资助资金台账不清晰，无法准确反映各类群体的资助人数、资助金额，账实不符率达8%。待遇保障政策落实不到位直接影响特殊群体的获得感，主要体现在三个方面：一是大病保险倾斜政策落实有偏差，3个县区的返贫致贫人口、防止返贫监测对象大病保险起付线未按规定降低50%，仍执行普通居民的12000元起付线，涉及患者127人，少报销金额23.7万元；2个县区的大病保险报销比例未按规定提高10个百分点，仍按普通居民的60%比例报销，涉及患者89人，少报销金额17.2万元。二是医疗救助托底保障不到位，2个县区的特困人员住院费用经基本医保、大病保险报销后，个人自付部分未按100%比例救助，仅按80%比例救助，涉及患者89人，少救助金额17.2万元；3个县区的医疗救助资金不足，存在待遇延迟兑现情况，其中某县202X年医疗救助资金缺口达230万元，427名特殊群体的医疗救助费用延迟3个月才报销。三是门诊慢特病待遇落实有短板，4个县区的门诊慢特病认定流程繁琐，需到县级医院做检查、提交材料，认定周期长达1-2个月，部分行动不便的残疾人、孤寡老人无法及时认定，全市共有327名符合条件的特殊群体未认定门诊慢特病，涉及年度待遇损失约45万元；2个县区的门诊慢特病报销比例未按规定倾斜，特殊群体的报销比例与普通居民一致，未提高10个百分点。经办服务与部门协同存在明显短板，主要体现在三个方面：一是基层经办力量薄弱，5个县区的村级医保联络员配备不到位，部分村的联络员由村文书兼职，未接受系统培训，对特殊群体的参保资助、待遇报销政策不熟悉，无法为群众提供政策咨询和帮办代办服务；入户走访的336户特殊群体中，112户不知道自己可以享受参保资助，占比达33.3%。二是异地就医结算不顺畅，3个县区的特殊群体省外异地就医直接结算率仅为42%，大部分需回参保地手工报销，报销周期长达1-2个月，增加了群众垫资压力；2个县区的“一站式”结算系统不稳定，经常出现数据传输失败情况，202X年全年累计372人次特殊群体患者出院时无法即时结算，需手工报销。三是部门协同机制不健全，所有县区均存在部门数据共享不及时问题，医保、民政、乡村振兴、残联等部门的数据一般每季度比对一次，特殊群体身份变动后需1-3个月才能同步到医保系统，导致漏资助、错资助、待遇享受不及时等问题频发；部分县区未建立联合排查机制，对失联、外出的特殊群体，未共同核实其参保情况，全市共有76名外出特殊群体未在本地参保，也未在务工地参保，处于断保状态。针