周围神经损伤1

周围神经损伤第一临床医学院卢建华

周围神经损伤，平时、战时均多见。据第二次世界大战战伤的一些统计，四肢神经伤约占外伤总数的10%，火器伤骨折中约有60%合并神经伤。四肢神经伤中，上肢最多见的为桡神经、尺神经、正中神经和臂丛神经，下肢常见为腓总神经和坐骨神经。定义：周围神经是分布全身的神经和神经节的总称，包括12对脑神经、31对脊神经和自主神经。临床上所见的周围神经主要指脊神经。一、周围神经的解剖生理（一）周围神经的解剖

1、脊神经：共31对，包括颈神经8对，胸神经12对、腰神经5对、骶神经5对、尾神经1对。

①每对脊神经通过前根、后根与脊髓相连，前根属运动性，后根属感觉性。前根与后根在椎间孔处合成一条脊神经（根），感觉和运动神经纤维由此混合。出椎间孔后即分为前支、后支、交通支。

脊神经后支前支交通支②交通支为连于脊神经与交感干的细支，交感神经纤维出脊髓后经白交通支至交感神经节，再经灰交通支进入周围神经干，支配汗腺分泌、血管舒缩等，因此脊神经是由感觉、运动及交感神经组成的混合神经。

③后支较细，发出肌支支配颈、背及腰骶部深层肌肉，发出皮支支配枕、颈、背、腰、臀部皮肤，其分布有明显的节段性。

④前支粗大，主要分布于躯干前外侧和四肢的肌肉与皮肤。除胸神经前支保持明显的节段性外，其余前支分别组成颈丛、臂丛、腰丛、骶丛、尾丛。

2、周围神经的神经元：神经元是神经系统的结构和功能单位，是高度分化的细胞，分为细胞体、突起（树突和轴突）和终末器官三部分。其中轴突即为神经纤维。周围神经有三种神经元。即脊髓前角运动神经元，脊神经节感觉神经元及位于脊髓侧角的交感神经的节前神经元细胞体和位于交感神经节中的节后神经元。

3、周围神经纤维：周围神经纤维，按有无髓鞘，可分为有髓神经纤维和无髓神经纤维。

①运动和感觉神经纤维均为有髓神经纤维，较粗大，轴突有髓鞘包绕，髓鞘外由雪旺氏细胞质及细胞膜，细胞膜外还有一层基膜，雪旺氏细胞的胞质、胞膜及基膜合称神经鞘膜。髓鞘呈规律性间断，称为郎飞氏结，此处髓鞘中断,结间只有一个雪旺氏细胞。髓鞘和雪旺氏细胞对轴突有绝缘及保护作用，对其再生过程是不可缺少的。

神经元神经纤维神经纤维②交感神经纤维没有髓鞘，为无髓神经纤维，较细小，但轴突也包裹在雪旺氏细胞鞘内。

4、周围神经干的结缔组织：轴突之外为髓鞘，髓鞘之外为鞘膜，鞘膜之外包裹一层疏松的结缔组织，称神经内膜。若干轴突组成一个神经束，外有神经束膜包绕，若干神经束组成神经干，外包的结缔组织膜称为神经外膜。神经内膜、束膜及外膜均对牵拉有保护作用。脊神经根的束间结缔组织少，易受损，如臂丛神经受牵拉时，神经根易受损。神经干

5、周围神经干的血液供应：有两套相互结合而功能上又独立的微血管系统。①内在血管系统：神经内血管系统由外膜、束膜及内膜血管丛及其相互交通支组成。神经外膜有很多小动脉、小静脉，纵向走行，相互之间无数吻合，与束膜、内膜有无数交通支。束膜、内膜为众多毛细血管网，相互之间及束膜与内膜间有广泛的吻合。②外在系统：血供来源于邻近的动脉或肌肉、骨膜血管分支，通常呈节段性血管供应。神经营养血管进入神经鞘膜后分出上行支与下行支，相互吻合，并与神经内在血管系统相吻合。手术时部分神经系膜受到破坏，部分节段血管被切断，通过侧支循环，血运仍能保证，一般游离长度不超过10cm，可不受影响。（二）神经生理

1、传递感受信号：将机体感受内外环境刺激引起的神经兴奋，通过传入神经纤维（感觉神经纤维）传至中枢。

2、传递运动信号：即把中枢的运动指令通过传出神经纤维（运动神经纤维）传至效应器而产生运动等生理效应。

3、营养功能：神经营养作用在正常情况下不易观察到，但在神经损伤后的变性与再生过程中就能明显地表现出来。（三）周围神经损伤的变性与再生

1、周围神经损伤后的变性

①为顺向变性，又称为瓦勒变性（Walleriandegeneration）。其过程如下：损伤后整个远段神经轴突和髓鞘的溃变、分解、吸收，而近段神经改变一般不超过断端的一个郎飞氏结，损伤严重也可发生较广泛的变性，同时胞体也发生部分死亡和结构、生化及功能方面的改变。

②瓦勒变性过程从伤后数小时即开始，一般在神经伤后8周左右完成，在神经纤维变性的同时，神经膜细胞表现活跃地增值。

2、损伤神经的再生（1）一般认为神经细胞损伤后不能再生，而神经纤维在一定条件下可以再生。（2）神经断裂后24小时，近段神经轴突开始发出神经轴芽向远侧生长，如已行修复，以后再生的轴突进入远侧的鞘膜管内，并以每日1～2mm的速度向远侧生长，长至末梢器官，即逐渐恢复功能。轴突生长的旺盛期一般认为在修复术后4～6周，再生轴突不能全部长入远段，所以感觉和运动功能的恢复达不到伤前水平。

（3）如神经断裂未修复，或断端间有不可克服的障碍物，则近端轴突不能长入远段神经，与瘢痕组织混杂生长，成为一团，称为假性神经瘤。二、周围神经损伤的原因和分类（一）损伤原因

1、开放性①锐器伤：刀、玻璃等割伤，应尽快清创，修复神经。②撕裂伤：钝器损伤，如机器绞伤等，伤口多不整齐，软组织损伤严重。如污染不重，能在6小时内清创，可考虑一期修复，否则宜二期处理。

③火器伤：枪弹伤或弹片伤，常合并开放性损伤，造成广泛的软组织损伤。应早期清创，但不缝合伤口，二期修复神经。

2、闭合伤①牵拉伤：神经的弹性有限，超限牵拉可引起神经损伤，如臂丛牵拉伤。神经牵拉伤的预后依损伤程度而定，一般预后较差。初期宜用非手术治疗，根据恢复情况决定探查时机。

②挫伤：钝性暴力的打击，骨折脱位移位，可引起神经挫伤。一般表现为完全损伤，可自行恢复，早期不做手术处理，根据恢复情况决定相应处理。③压迫挤压伤：骨折脱位、小夹板、石膏局部压迫等可造成神经压迫伤。早期不做手术处理，根据恢复情况决定相应处理。

3、物理性损伤包括电击伤、放射性损伤及冷冻伤，损伤往往较严重而广泛。可先采用非手术治疗，观察3个月后根据情况再做相应处理。

4、药物注射性损伤是一种常见的医源性损伤，肌肉、静脉及穴位注射均有发生，包括针刺直接损伤和药物成分的化学性损伤，后者是主要原因。往往表现为不完全性损伤，应争取早期切开减压，松解冲洗。

5、缺血性损伤

常见于小夹板或石膏包扎过紧、止血带缚扎过久等，也可因血管主干断裂或血管栓塞造成，在肌肉缺血坏死挛缩的同时，神经亦缺血坏死。筋膜间隙综合征应争取早期切开减压。

6、其他医源性损伤（二）神经损伤的分类

1、Seddon分类：1943年英国学者Seddon提出将神经损伤分为三种类型。

①神经失用神经受伤轻微，常见于神经轻度挫伤、牵拉伤、短时间压迫等。神经轴突和鞘膜完整，可发生节段性脱髓鞘改变，但不发生轴突变性。表现暂时传导功能丧失，常以运动麻痹为主，感觉仅部分丧失，电生理反应正常，营养正常。大多数可以在数日内恢复。但压迫引起，压迫不解除则不能恢复。

②轴突断裂神经损伤较重，多见于挤压伤、骨折脱位压迫伤、较轻的牵拉伤、药物刺激或较轻的缺血损伤等。神经轴突中断，但神经内膜保持完整，损伤的远侧端可发生瓦勒变性。表现为神经完全性损伤。但近端再生轴突可长向损伤的远侧段生长直至终末器官，多不需手术处理，可自行恢复。

③神经断裂神经损伤严重，可发生完全或不完全断裂。多见于开放伤、暴力牵拉伤、严重缺血性损伤及化学性损伤等。断裂的远段发生瓦勒变性。完全断裂者，临床表现为运动、感觉完全丧失并有营养性改变，不完全断裂者表现为不完全性瘫痪。神经断裂，不能自行恢复，必须修复神经。

2、Sunderland分类：1951年，澳大利亚学者Sunderland提出将神经损伤分五度。

Ⅰ度：同Seddon神经失用。

Ⅱ度：同Seddon轴突断裂。

Ⅲ度：神经轴突、髓鞘、内膜损伤，但神经束膜完整、正常。

Ⅳ度：神经轴突、内膜、神经束、束膜均损伤断裂，仅神经外膜连续性存在。

Ⅴ度：同Seddon神经断裂，神经干完全损伤断裂，失去连续性。三、周围神经损伤的诊断

根据外伤史、临床症状和检查，判断神经损伤的部位、性质和程度。（一）临床检查

1、受伤部位检查

①如有伤口，应检查其范围和深度、软组织损伤情况以及有无感染。

②骨折或脱臼的移位情况等。③如伤口已愈合，需观察疤痕情况和有无神经瘤等。

2、伤肢姿势桡神经损伤后出现腕下垂，尺神经损伤后有爪形指（手），正中神经损伤后出现猿手畸形等。

3、运动功能的检查

0级：无肌肉收缩。

1级：肌肉稍有收缩。

2级：不能对抗肢体重量地屈伸关节，并可达到关节完全活动度。

3级：能对抗肢体重量地屈伸关节，达到关节完全活动度，但不能加任何阻力。

4级：能屈伸关节，并可加一定阻力，能达到关节完全活动度。

5级：正常。

４、感觉功能的检查感觉包括浅感觉（痛觉、温度觉、触觉）、深感觉（位置觉、震动觉、实体感觉、两点分辨觉），一般检查痛觉及触觉即可。感觉功能评定标准分为六级：0级：完全无感觉。1级：深痛觉存在。2级：有痛觉及部分触觉。3级：痛觉和触觉完全。4级：痛、触觉完全，且有两点辨别觉，惟距离较大。5级：感觉完全正常。

5、反射根据神经的受损情况，可出现腱反射消失或减退。6、营养改变神经损伤后，自主神经功能障碍，表现为：（1）支配区的皮肤发冷、无汗、光滑、萎缩。（2）无汗或少汗区一般符合感觉消失范围。

（3）出汗试验显示阴性：

碘--淀粉试验：在手指掌侧涂2%碘溶液，干后涂抹一层淀粉，然后用灯烤，或饮热水后适当运动使病人出汗，出汗后变为兰色。茚三酮（Ninhydrin）指印试验；在发汗后将患指或趾在干净纸上按一指印（亦可在热饮发汗后再按）。用铅笔画出手指或足趾范围，将纸浸于1%茚三酮溶液中后取出烤干。如有汗液即可在指印处显示紫色点状指纹，表示有出汗功能（用硝酸溶液浸泡固定，可长期保存），因汗中含有多种氨基酸，遇茚三酮后变为紫色。通过多次检查对比，可观察神经恢复情况

7、神经干叩击试验（Tinel征）当神经损伤后或损伤神经修复后，在损伤平面或神经生长所达到的部位，轻叩神经，即发生该神经分布区放射性麻痛，称Tinel征阳性。这一体征对神经损伤的诊断和神经再生的进程有较大的判断意义。意义是轴突再生的依据和推测神经再生进展，Tinel征停滞或越来越明显，说明神经生长受阻或良好。

（二）电生理检查

通过肌电图及诱发电位检查，判断神经损伤范围、程度、吻合后恢复情况及预后。无法测出传导速度提示完全断裂、速度减慢50％以上为大部损伤、30％以下为粘连压迫、速度正常为功能性障碍。四、周围神经损伤的处理（一）处理原则：1、修复断裂神经。2、解除骨折端压迫。3、松解瘢痕粘连绞窄。4、锻炼肢体功能。

（二）非手术疗法

1、解除骨折端的压迫

骨折引起的神经损伤，多为压迫性损伤，首先应采用非手术疗法，将骨折手法复位外固定，以解除骨折端对神经的压迫，观察1～3月后，如神经未恢复再考虑手术探查。有的神经嵌入骨折断端间，应尽早探查，以免复位时挫断神经。

2、防止肌力平衡失调而过度牵拉

选用适当夹板保持肌肉在松弛位置。如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板，足下垂用防下垂支架等。

3、保持关节活动度预防因肌肉失去平衡而引起畸形，应进行被动活动，锻炼关节活动度，一日多次。

4、理疗、按摩、针灸及适当电刺激

5、进行体育疗法防止肌肉萎缩，促进肢体功能恢复。

6、保护伤肢使其免受烫伤、冻伤、压伤及其他损伤。

7、应用神经营养药物促进神经轴突生长。（三）手术治疗

原则上越早修复越好，最佳修复时间是1-3个月，时间不是绝对因素，晚期修复也能取得一定疗效。锐器伤应争取一期修复，如各种原因不能一期处理，待伤口愈合后3～4周行二期修复。火器伤一般不做一期修复，待伤口愈合后1-3个月行二期修复。神经修复的效果，年轻人较老年人好，纯感觉和纯运动神经较混合神经为好，近末梢较近中枢为好，早期修复较晚期修复为好。

1、神经松解术

有神经外松解术和神经内松解术两种。前者是解除骨端压迫，游离和切除神经周围瘢痕组织。后者除神经外松解外，尚须切开或切除病变段神经外膜，分离神经束之间的瘢痕粘连，切除束间瘢痕组织，宜在手术显微镜下进行。2、神经缝合术

①显露神经。②切除神经病变部准备缝合。③克服神经缺损的方法。游离神经断端、屈曲关节、神经移位。④缝合方法神经外膜缝合法神经束膜缝合法神经外膜束膜联合缝合法神经外膜缝合法

3、神经移植术首选自体神经移植。常用作移植的神经有腓肠神经、隐神经、前臂内侧皮神经、股外侧皮神经及桡神经浅支等。神经移植方法有以下几种：①单股神经游离移植法。②电缆式神经游离移植法。③神经束间游离移植法。④神经带蒂移植法。⑤带血管蒂神经游离移植法。电缆式神经游离移植法

4、术后处理用石膏固定关节后屈曲位，使吻合的神经不受任何张力。一般术后4-6周去除石膏，逐渐伸直关节，练习关节活动，按摩有关肌肉，促进功能恢复。但伸直关节不能操之过急，以免将吻合处拉断。还应注意保护患肢，防止外伤、烫伤和冻伤。五、常见的周围神经损伤（一）臂丛神经损伤

1、臂丛组成：根：C5、6、7、8、T1。干：上干（C5、6）；中干（C7）；下干（C8、T1）股：上、中、下干皆分出前后股（共6股）。束：外侧束（上中干前股）、后束（上中下干后股）、内侧束（下干前股）。支：由外、后、内神经束发出分支支配到上肢。有腋神经、肌皮神经、正中神经、桡神经、尺神经5大分支。。臂丛神经尺神经正中神经桡神经腋神经肌皮神经

2、病因及损伤机制引起臂丛损伤的最常见病因及机制是牵拉性损伤。成人臂丛损伤约80℅继发于车祸。如车祸时，驾驶员受伤时头肩分离，臂丛神经受到牵拉过度性损伤。部分见于上肢卷入转动的机器、运输带，矿山塌方，高处重物坠落、压砸于肩部，高速运动时肩部受到撞击。新生儿臂丛损伤见于难产，婴儿头肩分离、过度牵拉而损伤臂丛，多为不完全损伤。

3、损伤后临床表现

①臂丛神经根损伤上臂丛（颈5-7）损伤：肩关节呈内收、内旋位，不能外展、上举。肘关节呈伸直位，不能屈曲。前臂呈旋前位，不能旋后。上肢前、后、外侧皮肤感觉障碍。下臂丛（颈8胸1）损伤：手指不能屈曲。拇指不能屈曲和外展。手内在肌麻痹，上肢内侧皮肤感觉障碍。全臂丛损伤：整个上肢呈弛缓性麻痹、各个关节不能主动运动，但被动运动在正常。

②臂丛神经干损伤上干损伤：其临床表现与上臂丛神经根损伤相似。中干损伤：独立损伤少见，表现为不能伸肘、伸腕、伸指等。下干损伤：其临床表现与下臂丛神经根损伤相似。③臂丛神经束损伤：

外侧束损伤：肘关节不能屈曲前臂旋前和腕关节屈曲肌力下降前臂桡侧皮肤感觉障碍内侧束损伤：其与下臂丛神经损伤相近。后束损伤：肩关节不能外展、内收。肘关节、腕关节、手指不能伸直。前臂背侧、手背桡侧皮肤感觉障碍。

4、治疗原则

①开放性损伤、药物性损伤应尽早探查，手术修复；②闭合性牵拉伤、压砸伤；如已明确节前损伤，应及早手术治疗。如为节后损伤可先非手术治疗

3个月，无明显恢复者，考虑手术治疗。（二）桡神经损伤桡神经由臂丛神经后束延伸而成，主干起于喙突。

1、损伤后临床表现

①各伸肌广泛瘫痪，肱三头肌、肱桡肌、桡侧腕长短伸肌、旋后肌、伸指总肌、尺侧腕伸肌及食指、小指固有伸肌均瘫痪、萎缩。

②腕下垂，拇指及各手指下垂，不能伸掌指关节，不能外展拇指；前臂有旋前畸形，不能旋后。

③桡神经损伤后，手背桡侧半、上臂下半桡背侧及前臂后部感觉障碍。

2、治疗原则

①开放性损伤：手术清创，及早探查修复。②闭合性损伤：非手术治疗（一般1-3个月），必要时手术探查。（三）正中神经损伤由臂丛神经外侧束和一部分内侧束组成，主干起于腋部。正中神经、尺神经

1、腕部正中神经损伤（1）三个大鱼际肌即拇对掌肌，拇短展肌及拇短屈肌浅头瘫痪，因此拇指不能对掌。（2）大鱼际萎缩，形成猿手畸形。（3）手部感觉丧失：掌侧拇、食、中指、环指桡侧半及相应掌面、背侧拇、食、中指、环指桡侧半末两节失去感觉。（4）手指皮肤、指甲有显著营养改变。正中神经损伤

2、肘部正中神经损伤

①具有腕部损伤的所有症状。

②除上述外，尚有旋前圆肌、桡侧腕屈肌、旋前方肌、掌长肌、指浅屈肌、指深屈肌桡侧半及拇长屈肌瘫痪，故拇指、食指不能屈曲，握拳时此二指仍伸直，有的中指能屈一部分，食指及中指掌指关节能部分屈曲，但指间关节仍伸直。

③感觉与营养改变同腕部损伤。正中神经伤后合并灼性神经痛较常见。3、治疗原则同桡神经损伤。（四）尺神经损伤由臂丛神经一部分内侧束组成，主干起于喙突。

1、损伤后临床表现

①尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半瘫痪、萎缩，不能向尺侧屈腕及屈环小指远侧指关节。②手内在肌广泛瘫痪，小鱼际、骨间肌及第3、4蚓状肌、拇内收肌及屈拇短肌内侧头均瘫痪。小鱼际及掌骨间有明显凹陷。③环指、小指有爪状畸形。④各手指不能内收外展，夹纸试验阳性。⑤手的尺侧、小指全部、环指尺侧感觉均消失。尺神经损伤2、治疗原则同桡神经损伤。（五）坐骨神经损伤

坐骨神经由L4-S3根组成，出坐骨大孔，经梨状肌下缘进人股后侧。特点：神经粗大，神经干内包括两支完全分离的神经，即腓总神经及胫神经。

1、损伤后临床表现

开放性战伤多见。平时可见于髋关节脱位或骨盆骨折，多为牵拉伤。①如损伤部位在坐骨大孔处或坐骨结节以上，则股后群，小腿前、外、后群及足部肌肉全部瘫痪。

②如在股部中下段损伤，因腘绳肌肌支已发出，只表现为膝以下肌肉全部瘫痪。③除小腿内侧及内踝处隐神经支配外，膝以下区域感觉均消失。④往往有严重营养改变，足底常有较深的溃疡。

2、治疗原则

骨折脱位伤，应及时整复骨折、脱位观察或手术探查，观察时间为1-3个月，如断裂尽早修复。（六）腓总神经损伤发自坐骨神经，在大腿下1/3分出，经腘窝，绕腓骨小头下行。感觉支配：小腿外侧、足背皮肤。1、损伤后临床表现

好发于腓骨小头附近（膝关节脱位、膝外侧韧带撕裂、腓骨小头骨折等），不适当的外固定易造成该神经挤压伤。①患足下垂内翻。