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文档简介

新冠疫苗预防接种授权委托书委托人信息*姓名：[请填写委托人姓名]*性别：[请填写性别]*出生日期：[请填写出生日期]*身份证号码：[请填写身份证号码]*联系电话：[请填写联系电话]*现住址：[请填写现住址]受托人信息*姓名：[请填写受托人姓名]*性别：[请填写性别]*出生日期：[请填写出生日期]*身份证号码：[请填写身份证号码]*联系电话：[请填写联系电话]*工作单位/关系：[请填写工作单位或与委托人关系]*现住址：[请填写现住址]委托事项本人[委托人姓名]，自愿委托[受托人姓名]作为我的代理人，代为办理本人新冠疫苗预防接种的相关事宜。具体委托事项包括但不限于：1.代为向疫苗接种点提供本人的真实身份信息及健康状况信息。2.代为签署与新冠疫苗接种相关的《新型冠状病毒疫苗接种知情同意书》等文件。3.代为了解新冠疫苗的品种、作用、禁忌、不良反应以及现场接种流程等信息。4.代为接受新冠疫苗接种，并在接种过程中配合医护人员的询问和指导。5.代为领取与新冠疫苗接种相关的凭证、告知书等材料。6.代为向接种单位咨询接种后注意事项及可能出现的不良反应的处理方法。7.其他与本次新冠疫苗预防接种相关的必要事宜。委托原因本人因[请在此处填写委托原因，例如：身体原因、工作原因、身处异地、年龄原因行动不便等]，无法亲自前往指定接种点办理新冠疫苗预防接种的相关事宜，故委托受托人代为办理。委托期限自签署本委托书之日起至本次新冠疫苗预防接种相关事宜办理完毕之日止。特别声明1.本人保证向受托人提供的所有信息（包括健康状况、过敏史、既往病史等）均真实、准确、完整，如有隐瞒或不实，由此产生的一切后果由本人自行承担。2.受托人在办理上述委托事项过程中，应遵守国家法律法规及接种点的相关规定，秉持诚信原则，勤勉尽责。3.受托人在本委托书授权范围内所从事的一切行为及所签署的一切文件，本人均予以承认，并承担相应的法律责任。4.本人知晓新冠疫苗接种可能存在的风险，并同意受托人代为做出与接种相关的一般性决定（如确认接种剂次、疫苗种类等，最终以接种点安排及疫苗供应为准）。5.接种后如发生任何不适或不良反应，本人将按照接种点告知的方式进行处理，并承担相应责任。6.如委托人系未成年人或无民事行为能力/限制民事行为能力人，本委托书应由其法定监护人签署。签署委托人（签名/捺印）：日期：年月日受托人（签名/捺印）：日期：年月日---使用说明及注意事项：*请务必确保填写的委托人和受托人信息真实、准确、完整。*“委托原因”应具体、明确。*本委托书一式两份，委托人和受托人各执一份，接种时可向接种点工作人员出示。建议提前与接种点确认是否需要额外复印件或其他证明材料。*受托人办理委托事项时，应主动出示本委托书原件及委托人和受托人双方的有效身份证件原件及复印件（如有要求）。*如委托事项或委托期限发生变更，委托人应及时书面通知受托人及接种单位，并可另行签署新的委托书或撤销本委托。*本委托书内容为通用模板，具体

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