围手术期抗风湿病药物使用管理指南

围手术期抗风湿病药物使用管理指南引言风湿性疾病患者在其病程中，因合并外科疾病或关节病变本身需要手术治疗的情况并不少见。围手术期抗风湿病药物的管理是一个复杂的临床决策过程，既要尽可能减少手术相关的出血风险和感染并发症，又要避免因药物中断导致原有风湿病病情复发或加重。这需要风湿科医师、外科医师、麻醉科医师以及药师等多学科团队的紧密协作，结合患者的具体病情、所患风湿病类型、疾病活动度、手术类型与风险以及药物特性进行个体化评估与管理。本指南旨在为此类患者的围手术期抗风湿病药物使用提供基于现有证据和临床经验的实践指导。围手术期抗风湿药物管理的基本原则术前评估与多学科沟通全面的术前评估是安全管理的基础。这包括：详细了解患者风湿病的诊断、病程、目前的疾病活动度及既往治疗反应；梳理患者正在使用的所有抗风湿药物，包括剂量、疗程和末次用药时间；评估患者的肝肾功能、血液系统状态及感染风险。风湿科医师应主动与外科团队沟通，明确手术的紧急程度、类型、预计创伤大小、出血风险及术后康复计划。对于高风险手术或病情复杂的患者，建议组织多学科病例讨论。药物特性与手术风险的权衡不同抗风湿药物因其作用机制不同，对止血功能、伤口愈合及感染风险的影响各异。同时，手术本身的创伤程度、出血风险（如神经外科、脊柱外科、泌尿外科等手术出血风险相对较高）和感染风险（如关节置换术、心脏手术等）也是决策的重要考量因素。一般而言，对于出血和感染风险均较低的小手术，多数抗风湿药物可继续使用；而对于高风险手术，则可能需要对某些药物进行调整。个体化与动态调整不存在绝对统一的用药方案。个体化原则贯穿始终，需考虑患者的个体差异，如年龄、合并症、既往手术史及药物不良反应史。在围手术期，应动态监测患者的病情变化，包括风湿病活动度和手术相关并发症（如出血、感染）的迹象，并据此及时调整药物治疗方案。各类抗风湿药物的围手术期管理*术前管理：*选择性COX-2抑制剂：由于对血小板功能影响较小，其围手术期出血风险相对较低。对于出血风险不高的手术，可考虑术前较短时间停用或不停用，但仍需权衡其心血管及肾脏风险。改善病情抗风湿药（DMARDs）传统合成DMARDs此类药物起效相对较慢，主要包括甲氨蝶呤（MTX）、柳氮磺吡啶（SASP）、来氟米特（LEF）、羟氯喹（HCQ）、氯喹（CQ）、硫唑嘌呤（AZA）、环磷酰胺（CTX）等。*甲氨蝶呤（MTX）：*术前管理：MTX口服或皮下给药时，其骨髓抑制和感染风险相对较低。对于大多数中等风险手术，目前观点认为可在术前停用1-2个给药周期（即停药约1周）。对于高风险手术或患者本身存在肝肾功能不全、低蛋白血症等情况，可能需要适当延长停药时间，但应避免过长时间停药导致病情复发。*术后管理：术后患者胃肠道功能恢复，能够正常进食，无明显感染征象和肝肾功能损害时，即可恢复MTX治疗。*柳氮磺吡啶（SASP）：*术前管理：SASP对骨髓的抑制作用相对温和，且半衰期较短。一般建议术前停用约5个半衰期（约3-5天）即可。*术后管理：术后恢复饮食且无明显不良反应时可恢复使用。*来氟米特（LEF）：*术前管理：LEF半衰期较长，且具有活性代谢产物，可能增加感染和骨髓抑制风险。对于高风险手术，通常建议术前停用较长时间（如2周以上），并可考虑使用消胆胺进行洗脱，以加速药物清除。对于低风险手术，可根据患者具体情况权衡利弊后决定停药时间。*术后管理：术后需确保患者无感染、伤口愈合良好、肝肾功能稳定后，方可恢复LEF治疗。*羟氯喹（HCQ）/氯喹（CQ）：*术前管理：HCQ/CQ安全性相对较高，对免疫功能影响较小，无明确证据表明其增加围手术期感染或出血风险。因此，在大多数情况下，围手术期无需停用HCQ/CQ。*术后管理：可继续原方案使用。*硫唑嘌呤（AZA）：*术前管理：AZA的骨髓抑制和感染风险与剂量相关。对于常规剂量维持治疗、病情稳定的患者，行低至中等风险手术时，可考虑不停药或仅短期停药。对于高风险手术或患者存在感染倾向、肝肾功能不全时，建议术前停用约1-2周。*术后管理：术后需监测血常规，待病情稳定、无感染征象后恢复使用。*环磷酰胺（CTX）：*术前管理：CTX属于细胞毒性药物，免疫抑制作用强，感染和出血风险较高。一般建议择期手术前至少停用2周以上，具体时间需根据剂量和给药方式（口服或静脉）调整。*术后管理：术后需待患者一般状况恢复良好，无感染迹象，血常规及肝肾功能稳定后，由医生评估决定是否恢复及恢复剂量。生物DMARDs（bDMARDs）与靶向合成DMARDs（tsDMARDs）此类药物包括肿瘤坏死因子-α（TNF-α）拮抗剂（如依那西普、阿达木单抗、英夫利昔单抗等）、白细胞介素（IL）-6受体拮抗剂（如托珠单抗）、IL-1拮抗剂（如阿那白滞素）、B细胞清除剂（如利妥昔单抗）、T细胞共刺激调节剂（如阿巴西普）以及Janus激酶（JAK）抑制剂（如托法替尼、巴瑞替尼、乌帕替尼等）。这些药物通过特异性靶向炎症通路或免疫细胞发挥作用，显著改善了风湿病患者的预后，但也可能增加感染风险，并可能影响伤口愈合。*基本原则：生物制剂和JAK抑制剂的围手术期管理主要取决于药物的半衰期、手术的感染风险以及患者自身的免疫状态和疾病活动度。一般策略是在手术前停用足够长时间，使药物在体内基本清除（通常为药物半衰期的3-5倍），以降低围手术期感染风险；术后则在伤口愈合良好、无明显感染征象后再恢复使用。*具体药物考量：*TNF-α拮抗剂：不同制剂半衰期有所差异。术前通常建议停用1-2个给药周期。例如，每周给药的制剂可在术前1-2周停用，每2周或更长周期给药的制剂则在其下次预定给药前进行手术。*IL-6受体拮抗剂（如托珠单抗）：半衰期较长。术前建议停用约3-4周。*B细胞清除剂（如利妥昔单抗）：其对B细胞的清除作用可持续数月。一般建议在手术前至少4周以上停用，术后何时恢复需谨慎评估，通常建议在伤口完全愈合、无感染迹象后，且与下次利妥昔单抗治疗周期时间吻合时再启用。*T细胞共刺激调节剂（如阿巴西普）：术前建议停用约2-4周，具体取决于给药途径和频率。*JAK抑制剂：此类药物通过抑制JAK-STAT信号通路发挥作用，可能增加感染、血栓及某些恶性肿瘤风险。其半衰期相对较短（数小时至数天）。对于高风险手术，建议术前停用足够长的时间以确保药物基本清除（通常为5个半衰期以上，约数天至一周）。术后恢复使用也需在确保安全的前提下进行。糖皮质激素糖皮质激素是风湿病治疗中常用的药物，具有强大的抗炎和免疫抑制作用。围手术期突然停用长期使用的糖皮质激素可能导致肾上腺皮质功能不全（肾上腺危象），而继续使用则可能增加感染、伤口愈合延迟、高血糖等风险。*术前管理：*长期使用糖皮质激素（如每日剂量相当于泼尼松≥10mg，连续使用超过3周）：此类患者下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）可能受到抑制，围手术期需继续使用糖皮质激素，通常建议在原治疗剂量基础上，手术当天或术前给予应激剂量的糖皮质激素（如静脉输注氢化可的松），具体剂量和用法需根据手术大小和患者情况由麻醉科和风湿科医师共同决定。*短期使用或小剂量糖皮质激素：一般无需特殊调整，可继续原剂量使用。*术后管理：术后应根据手术应激程度和患者恢复情况，逐步将糖皮质激素减量至术前维持剂量。同时，需注意监测血糖、预防感染，并关注伤口愈合情况。围手术期特殊注意事项出血风险评估与管理感染风险评估与管理风湿患者本身因疾病和药物治疗，感染风险相对较高。术前应筛查潜在感染灶（如龋齿、呼吸道感染、泌尿系感染等）并积极处理。对于使用生物制剂或高剂量免疫抑制剂的患者，术前可考虑检测某些感染标志物（如血常规、CRP、降钙素原等）。术后需密切监测体温、伤口情况及感染相关症状体征，一旦怀疑感染，应及时进行病原学检查并启动经验性抗感染治疗。对于接受生物制剂治疗的患者，术前确保疫苗接种（如流感疫苗、肺炎球菌疫苗）已完成适当时间。术后风湿病病情监测与复发预防围手术期药物调整可能导致风湿病病情波动。术后应密切监测关节肿痛、皮疹、晨僵等症状及相关实验室指标（如血沉、C反应蛋白、类风湿因子等），一旦出现病情复发迹象，应及时与风湿科医师沟通，调整治疗方案。总结与展望围手术期抗风湿病药物的管理是一项系统工程，需要以