2026年重症5C考试练习题含答案

2026年重症5C考试练习题含答案一、单项选择题（每题2分，共30分）1.患者男性，68岁，因“发热、咳嗽3天，意识模糊2小时”入院。既往COPD病史10年，长期家庭氧疗（2L/min）。查体：T39.1℃，P128次/分，R32次/分，BP85/50mmHg，SpO₂82%（未吸氧）。动脉血气：pH7.28，PaCO₂65mmHg，PaO₂48mmHg，HCO₃⁻26mmol/L。最可能的酸碱失衡类型是（）A.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒B.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒C.代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒D.单纯性呼吸性酸中毒答案：A解析：患者COPD急性加重，PaCO₂升高（＞45mmHg）提示呼吸性酸中毒；pH7.28（＜7.35），HCO₃⁻26mmol/L（正常范围22-27mmol/L），但根据代偿公式（ΔHCO₃⁻=0.35×ΔPaCO₂±5.58），预计HCO₃⁻=24+0.35×(65-40)=32.75±5.58，实际HCO₃⁻26＜27.17（32.75-5.58），提示合并代谢性酸中毒（可能与低灌注乳酸升高有关）。2.关于重症患者血糖管理，以下哪项符合2025年《中国重症患者血糖控制专家共识》推荐？（）A.所有重症患者均应将血糖控制在4.4-6.1mmol/LB.严重创伤患者早期（＜72小时）建议宽松控制（8-10mmol/L）C.胰岛素输注时需每1小时监测血糖D.低血糖（＜3.9mmol/L）时应立即静脉推注50%葡萄糖50ml答案：B解析：共识指出，非糖尿病重症患者早期（尤其是创伤、大手术等应激期）建议宽松控制（8-10mmol/L）以减少低血糖风险；目标范围需个体化，仅部分患者（如心脏术后）需严格控制（6-8mmol/L）。胰岛素输注时前2小时每30分钟监测，稳定后每1-2小时监测。低血糖（＜3.9mmol/L）时，意识清醒者口服15-20g葡萄糖，昏迷者静推20-50ml50%葡萄糖。3.患者女性，52岁，因“腹痛、腹胀48小时”诊断为重症胰腺炎（APACHEⅡ评分18分），入院后第3天出现少尿（尿量＜0.3ml/kg/h持续12小时），血肌酐280μmol/L（基础值70μmol/L），尿钠45mmol/L，尿比重1.010。最可能的肾损伤类型是（）A.肾前性急性肾损伤（AKI）B.肾性AKI（急性肾小管坏死）C.肾后性AKID.慢性肾脏病急性加重答案：B解析：患者重症胰腺炎合并AKI（KDIGO3期），尿钠＞40mmol/L（肾前性多＜20），尿比重低（＜1.015），提示肾小管重吸收功能障碍，符合急性肾小管坏死（肾性AKI）。肾前性AKI多为功能性，尿钠低、尿比重高；肾后性需影像学证实梗阻。二、多项选择题（每题3分，共15分，错选、漏选均不得分）4.关于体外膜肺氧合（ECMO）的应用指征，以下符合2025年《中国ECMO临床应用专家共识》的是（）A.急性呼吸窘迫综合征（ARDS）患者，氧合指数（PaO₂/FiO₂）＜80mmHg持续6小时B.心源性休克患者，经优化治疗后乳酸持续＞4mmol/L或混合静脉血氧饱和度＜65%C.重症肺炎合并严重高碳酸血症（pH＜7.15）经有创通气无法纠正D.心跳骤停患者，自主循环恢复（ROSC）后仍需持续胸外按压答案：ABC解析：共识推荐ARDS患者ECMO启动标准：PaO₂/FiO₂＜80mmHg持续6小时或＜100mmHg持续3小时（V-VECMO）；心源性休克（V-AECMO）指征包括优化治疗后乳酸＞4mmol/L、SvO₂＜65%、心脏指数＜2.0L/(min·m²)；严重高碳酸血症（pH＜7.15）经通气无法纠正时可考虑。心跳骤停患者需ROSC后仍存在严重低氧或循环衰竭，单纯需持续按压非ECMO指征。5.脓毒症休克患者液体复苏时，以下正确的处理是（）A.初始3小时内给予30ml/kg晶体液（如乳酸林格液）B.白蛋白可作为一线扩容液体替代晶体液C.若中心静脉压（CVP）＞12mmHg，应限制液体输入D.复苏后仍存在持续低血压，需加用血管活性药物（如去甲肾上腺素）答案：AD解析：2024年SSC指南推荐脓毒症休克初始3小时30ml/kg晶体液（B级证据）；白蛋白仅在严重低蛋白血症（＜20g/L）时考虑（C级）；CVP不能单独作为液体复苏终点（因受胸腔压、心脏顺应性影响）；初始液体复苏后仍低血压需加用去甲肾上腺素（首选）。三、案例分析题（共55分）（一）案例1（20分）患者男性，50岁，因“突发胸痛2小时”入院，诊断为ST段抬高型心肌梗死（前壁），急诊PCI术后入住ICU。术后2小时出现烦躁、大汗，查体：P135次/分，R28次/分，BP75/45mmHg，CVP18cmH₂O，尿量10ml/h，四肢湿冷。床旁超声：左室射血分数（LVEF）25%，左室前壁运动消失，二尖瓣反流（中度）。动脉血气：pH7.22，PaO₂88mmHg（FiO₂0.4），PaCO₂38mmHg，乳酸6.5mmol/L。问题1：该患者目前最可能的诊断是什么？（4分）答案：急性ST段抬高型心肌梗死后心源性休克（合并急性左心衰竭、急性肾损伤）。问题2：需立即进行哪些关键检查或监测？（6分）答案：①连续监测有创动脉血压（IBP）；②床旁肺动脉导管（PAC）或脉搏指示连续心输出量监测（PICCO）评估心输出量（CO）、全心舒张末期容积指数（GEDVI）、血管外肺水指数（EVLWI）；③复查心肌损伤标志物（肌钙蛋白、CK-MB）；④床旁胸部X线或超声评估肺水肿；⑤凝血功能（排除出血性休克）。问题3：请列出主要治疗措施（10分）答案：①循环支持：首选去甲肾上腺素（目标平均动脉压≥65mmHg），若效果不佳加用多巴酚丁胺（改善心肌收缩）或左西孟旦（钙增敏剂，不增加氧耗）；②机械辅助：考虑IABP（主动脉内球囊反搏）或V-AECMO（改善冠脉灌注及全身循环）；③容量管理：CVP升高但可能存在相对性容量不足（需结合GEDVI/PVV判断），若GEDVI＜850ml/m²可谨慎补液，否则限制液体；④纠正酸中毒：乳酸升高提示组织灌注不足，重点改善循环而非单纯补碱（pH＜7.15时可少量给予5%碳酸氢钠）；⑤呼吸支持：维持SpO₂≥95%，若存在肺水肿或低氧加重，需无创通气（NIV）或气管插管机械通气（降低呼吸做功）；⑥肾脏保护：维持平均动脉压≥65mmHg，避免使用肾毒性药物，必要时行连续性肾脏替代治疗（CRRT）清除炎症因子及乳酸。（二）案例2（35分）患者女性，65岁，因“咳嗽、咳痰1周，发热伴意识障碍1天”入院。既往2型糖尿病史15年（未规律用药），高血压史10年（血压控制不详）。查体：T39.5℃，P118次/分，R30次/分，BP88/50mmHg（去甲肾上腺素0.2μg/kg/min维持），SpO₂92%（FiO₂0.5）。双肺可闻及湿啰音，腹软，无压痛。辅助检查：WBC22×10⁹/L，中性粒细胞89%，PCT15ng/ml；血肌酐180μmol/L（基础值85μmol/L），随机血糖22mmol/L；胸片：双肺多发斑片状渗出影。动脉血气（FiO₂0.5）：pH7.25，PaO₂68mmHg，PaCO₂32mmHg，HCO₃⁻14mmol/L，BE-10mmol/L。问题1：请分析患者的酸碱失衡类型及机制（8分）答案：混合性酸碱失衡：①代谢性酸中毒（AG增高型）：pH＜7.35，HCO₃⁻14mmol/L（＜22），BE-10mmol/L（＜-3）；计算AG=Na⁺-(Cl⁻+HCO₃⁻)（假设Na⁺140mmol/L，Cl⁻100mmol/L），AG=140-(100+14)=26mmol/L（＞16），提示高AG代酸（可能与脓毒症乳酸升高、糖尿病酮症有关）；②呼吸性碱中毒：PaCO₂32mmHg（＜35），根据代酸代偿公式（PaCO₂=1.5×HCO₃⁻+8±2），预计PaCO₂=1.5×14+8=29±2（27-31），实际PaCO₂32＞31，提示合并呼吸性碱中毒（可能因脓毒症炎症因子刺激呼吸中枢或低氧驱动过度通气）。问题2：患者诊断为脓毒症休克，根据2024年SSC指南，需完成的“脓毒症bundles”核心措施有哪些？（10分）答案：①3小时内完成：测量乳酸（已测15ng/ml？不，PCT是降钙素原，乳酸需测，假设本例乳酸未测，需补充）；抗生素使用前留取血培养（至少2套，1套经皮，1套经血管通路）；1小时内给予广谱抗生素（如β-内酰胺类+酶抑制剂联合呼吸喹诺酮或抗假单胞菌碳青霉烯）；3小时内给予30ml/kg晶体液（如乳酸林格液）。②6小时内完成：若初始液体复苏后仍低血压或乳酸≥4mmol/L，需评估CVP（目标8-12mmHg）、平均动脉压（≥65mmHg）、尿量（≥0.5ml/kg/h）；若乳酸升高，需重复测量至正常；对于液体复苏无反应的低血压，使用血管活性药物（首选去甲肾上腺素）；必要时行机械通气或氧疗维持SpO₂≥92%；控制血糖（目标8-10mmol/L，避免低血糖）。问题3：患者氧合指数（PaO₂/FiO₂）为136mmHg（68/0.5），符合ARDS诊断（需排除心源性肺水肿），请简述ARDS的通气策略（10分）答案：①小潮气量（4-8ml/kg预测体重），平台压≤30cmH₂O；②呼气末正压（PEEP）：根据ARDS严重程度选择，中重度（PaO₂/FiO₂＜200）建议PEEP≥10cmH₂O，可采用肺复张手法（RM）；③允许性高碳酸血症（pH≥7.20）；④俯卧位通气（适用于中重度ARDS，每日12-16小时）；⑤驱动压（平台压-PEEP）≤15cmH₂O；⑥镇静镇痛（维持RASS评分-2~-3），必要时神经肌肉阻滞剂（短期使用，≤48小时）；⑦体外膜肺氧合（ECMO）：若优化通气后PaO₂/FiO₂＜80mmHg持续6小时或＜100mmHg持续3小时，考虑V-VECMO。问题4：患者血肌酐升高，需评估AKI分期并制定肾脏保护措施（7分）答案：AKI分期（KDIGO标准）：血肌酐较基础值升高1.5-2倍（