手术安全核查制度

手术安全核查制度为保障手术患者安全，规范手术诊疗行为，防范手术相关医疗不良事件，根据《中华人民共和国医师法》《医疗质量管理办法》（国家卫健委2016年第10号令）《》（原卫生部2010年印发）《医疗机构手术分级管理办法》（国家卫健委2022年版）等法律法规及规范性文件要求，制定本制度。本制度适用于各级各类医疗机构开展的所有手术及有创操作，包括住院手术、门诊手术、急诊手术、介入放射手术、内镜下手术、诊断性有创操作、清创缝合手术等，所有参与手术的医务人员必须严格执行本制度。1组织机构与职责分工1.1医疗机构层面：医务管理部门是手术安全核查制度的牵头监督部门，负责制度的制定、培训、监督考核与不良事件管理；麻醉科、手术室负责具体落实制度的日常管理，组织开展科室内部培训与日常督查。1.2科室层面：手术科室主任、护士长是本科室手术安全核查的第一责任人，负责督促本科室医务人员严格执行核查要求，落实术前准备与手术标记工作。1.3核查主体责任：手术安全核查实行主刀医师、麻醉医师、巡回护士三方共同负责制，三方全部到场后方可开展核查，不得委托他人代为核查、签字，三方具体职责如下：1.3.1巡回护士：负责牵头组织每一次核查，准备统一制式的《手术安全核查表》，引导三方按流程完成核查，准确记录核查结果，负责核对患者身份、手术物品、植入物信息、标本信息等核心内容；1.3.2麻醉医师：负责核对患者麻醉相关信息，包括麻醉方式、麻醉药物过敏史、术前禁食禁饮情况、生命体征、血型备血情况等，全程参与患者身份与手术部位核对；1.3.3主刀医师：负责核对手术部位标记、手术方式、术前诊断、手术风险预案，确认手术部位与影像学资料一致，负责完成术前手术部位标记，全程参与患者身份核对。2核心核查流程与内容手术安全核查严格分三个时间节点开展，前一节点核查未完成的，不得开展下一阶段操作：2.1第一阶段：麻醉实施前核查（患者入室后、麻醉开始前）本阶段核查完成后方可实施麻醉，核查内容包括：2.1.1患者身份核对：三方共同核对患者姓名、性别、年龄、住院号/门诊号、腕带标识，要求必须同时核对电子信息系统与实体腕带信息，两项信息完全一致方可确认身份，仅通过呼唤患者姓名确认身份的，视为不合格核查，身份核对准确率要求达到100%；2.1.2手术部位与标记核对：核对术前诊断与手术部位，对于双侧对称器官、多节段脊柱、多部位手术，必须明确手术具体部位，核对术前手术标记是否符合要求：①择期手术标记必须由主刀医师或其授权的第一助手于术前1日完成，不得由低年资实习医师、护士单独完成标记；②标记采用医用不易褪色记号笔，标记位置必须位于手术消毒范围内，避免消毒后标记脱落；③标记统一格式为“手术部位划圈+主刀医师姓名缩写”，手术侧标注错误、标记不清、未标记的，不得实施麻醉，手术部位标记符合率要求达到100%；2.1.3手术与麻醉方式核对：核对拟定手术方式、麻醉方式与术前讨论记录、手术知情同意书内容是否一致，确认手术方案是否变更，变更手术方案的，必须确认已经完成患者及家属知情同意签字手续，未完成知情同意的不得开展麻醉；2.1.4术前风险与基础信息核对：核对患者药物过敏史、抗菌药物皮试结果、既往病史、术前抗凝药物停药情况：要求择期手术术前阿司匹林停药7天，氯吡格雷停药5天，华法林停药3~5天，术前INR降至1.5以下方可安排手术，未按要求停药的，必须推迟手术，不得违规开台；核对患者ASA麻醉分级、手术风险分级，确认三级、四级手术已经完成术前讨论，重大手术已经完成医务部门审批，应急预案准备到位；2.1.5术前准备情况核对：按照《中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2018）》要求核对术前禁食禁饮时间：择期手术术前禁食固体食物8小时，高脂、油炸食物延长至12小时，半流质食物禁食6小时，清饮料（包括清水、糖水、无渣果汁）禁食2小时，不符合禁食禁饮要求的，必须推迟手术，不得违规开展麻醉；核对患者术前影像资料（CT、MRI、X线片等）是否带入手术室，与患者信息是否一致；核对术中所需药品、特殊器械是否准备到位，术前备血的核对血型、备血量、交叉配血结果；核对患者术中所需植入物的产品信息，确认产品资质齐全、符合要求；本阶段核查完成后，三方确认无问题，分别在《手术安全核查表》对应位置签字，方可开始实施麻醉。2.2第二阶段：手术切皮前核查（麻醉完成、消毒铺巾后、切皮前，严格执行手术安全暂停制度）本阶段核查完成后方可切皮，核查内容包括：2.2.1再次核心信息确认：三方再次共同核对患者身份、手术部位、手术方式，确认与第一阶段核查结果一致，避免麻醉后体位变动、手术间调整出现信息错误；2.2.2手术物品初始清点：巡回护士与器械护士共同清点手术器械、纱布、缝针、棉球、刀片等所有进入手术区域的物品，核对数目无误后准确记录，数目不符不得开始手术；2.2.3植入物与无菌物品核查：对手术使用的所有植入物（包括人工关节、钢板、支架、起搏器、假体等），再次核对产品名称、规格型号、生产批号、有效期、灭菌合格标识、产品合格证，信息与手术要求完全一致后方可使用，不合格产品严禁植入人体；对所有无菌手术包，核对包外化学指示卡、包内化学指示物变色结果，确认灭菌合格，无菌包无破损、潮湿、过期，不符合要求的不得使用；2.2.4术前抗菌药物给药核对：确认清洁-污染手术、污染手术术前0.5~1小时已经按时给予预防性抗菌药物，手术时间预计超过3小时、预计术中出血量超过1500ml的，确认术中追加抗菌药物的准备到位；2.2.5特殊定位核对：脊柱手术、关节手术、颅脑手术、颌面手术等需要精准定位的手术，主刀医师必须结合术前影像资料再次核对手术节段、手术部位，确认定位准确，与术前计划一致；2.2.6风险沟通确认：主刀医师向麻醉医师、巡回护士告知手术关键步骤、风险要点与特殊需求；麻醉医师向手术团队告知患者当前生命体征情况、麻醉风险与注意事项；巡回护士告知特殊器械、特殊耗材准备情况，确认所有准备到位；本阶段核查完成后，三方确认无问题签字后，方可开始切皮手术。2.3第三阶段：患者离开手术室前核查（手术结束、伤口缝合完成后、患者转出手术室前）本阶段核查完成后方可转运患者，核查内容包括：2.3.1手术物品最终清点：巡回护士与器械护士再次清点所有手术器械、纱布、缝针等物品，确认数目与初始清点数目完全一致，确认无物品遗留于患者体腔或手术创口内，数目不符的必须立即手术探查，不得隐瞒或者直接转运患者，物品清点准确率要求达到100%；2.3.2手术标本核对：核对手术切除标本的信息，确认标本固定妥当，标本标签信息完整，包括患者姓名、住院号、手术部位、标本名称，与病理检查申请单信息完全一致，需快速冰冻病理检查的，确认已经及时送检；2.3.3植入物信息核对：确认植入患者体内的植入物信息准确，产品合格证复印件已经粘贴入病历，相关信息已经准确记录于手术记录与核查表，做到全流程可追溯；2.3.4手术创口与引流管路核对：核对手术创口包扎情况，确认引流管、引流袋的数目、类型，引流管固定妥当，标识清晰，引流通畅；2.3.5术中诊疗信息核对：核对术中所有用药的名称、剂量、给药途径，核对输血的血型、血袋号、输血量，确认无用药错误，无输血不良反应；2.3.6患者整体情况核对：核对患者生命体征，确认生命体征平稳，符合转运要求，转运所需的监护设备、供氧设备准备到位；核对患者受压部位皮肤情况，确认无压疮、烫伤、电刀灼伤；核对患者随身物品（假牙、首饰、影像资料等），确认无误；本阶段核查完成后，三方共同签字确认，方可将患者转出手术室。3特殊情况手术安全核查要求3.1急诊手术核查：急诊急救手术因抢救生命需要，可先由手术团队口头共同核对患者身份、手术部位，开展手术，抢救结束后1小时内补填《手术安全核查表》，完善签字手续，不得省略核查流程；对于身份不明的急诊患者，采用“性别+临时编号+接诊医师确认”的方式核对，至少两项标识确认身份，严禁不核对直接手术；3.2门诊手术与局麻手术核查：门诊局麻小手术也必须严格执行手术安全核查，由主刀医师与手术护士共同完成三个阶段的核查，填写核查表，不得因手术创伤小、操作简单省略核查；3.3多部位、多器官手术核查：同一患者同期开展多个部位、双侧器官手术的，每一个手术部位开始切皮前都必须单独进行手术部位核查，不得一次核查完成所有部位手术；3.4术中变更手术方案或手术团队：手术过程中需要变更手术方式、更换主刀医师的，必须暂停手术，重新完成手术安全核查，确认变更已经获得患者家属知情同意签字，新的手术团队共同核对相关信息，记录变更情况与核查结果后方可继续手术；3.5术中调换手术间：手术过程中因特殊情况调换手术间的，转出前、转入后都必须重新核对患者身份、手术部位信息，确认无误后方可继续手术；3.6术中输血核查：术中需要输注血液制品的，必须由麻醉医师与巡回护士双人共同核对患者信息、血液制品信息，确认血型、血袋号、血量、交叉配血结果无误，双人签字后方可输注，核对结果记入手术安全核查表。4核查记录管理要求4.1医疗机构统一使用原卫生部制式的《手术安全核查表》，不得自行减少核心核查项目，核查表随患者病历归档保存，住院手术核查表保存期限为30年，门诊手术核查表保存期限为15年；4.2核查必须按阶段完成，每完成一个阶段核查方可开展下一阶段操作，严禁提前签字、事后补签（急诊抢救除外）、他人代签，所有签字必须由核查本人签署，不得使用打印签名；4.3核查过程中发现任何问题，包括身份不符、部位不符、物品不符、准备不到位等，必须立即暂停手术，不得带问题操作，立即上报手术室护士长、科室负责人，问题解决后重新启动核查流程，确认无误后方可继续手术；4.4所有植入物的产品合格证复印件必须粘贴在手术安全核查表背面，归入病历存档，确保产品信息可追溯。5质量控制、培训与考核5.1监督检查：医务管理部门联合护理部、麻醉科每季度开展一次手术安全核查落实情况督查，每季度抽查不少于30份住院手术病历、10份门诊手术记录，手术安全核查合格率要求达到95%以上，对核查发现的问题及时反馈科室，要求限期整改，跟踪整改落实情况；5.2培训要求：医疗机构每年至少组织2次全体手术相关医务人员的手术安全核查专项培训，新入职医务人员、进修医务人员、实习医务人员上岗前必须接受手术安全核查专项培训，考核合格后方可参与手术工作；培训内容包括制度要求、典型不良事件案例分析、特殊情况核查流程，确保所有相关人员熟练掌握核查要求；5.3不良事件上报与管理：建立手术安全不良事件主动上报制度，凡是发生患者身份错误、手术部位错误、手术方式错误、手术物品遗留体腔等不良事件，当事人必须在24小时内通过医疗机构不良事件上报系统上报医务部门，医疗机构组织多学科根因分析，针对问题完善制度流程，对主动上报的不良事件按照非惩罚性原则处